Urgencias para Mdicos Generales CLICO RENOURETERAL Urolitiasis Jos

Urgencias para Médicos Generales

CÓLICO RENOURETERAL - Urolitiasis - José Miguel Silva Herrera Unidad de Urología

Caso Clínico • Hombre de 65 años, consulta a urgencias de una población por presentar: – Dolor abdominal en flanco izquierdo, continuo de intensidad moderada y creciente, referido al testículo ipsilateral. – Es remitido a una clínica de tercer nivel con diagnóstico de Torsión Testicular

• Toman uroanálisis: – Bacterias +, hematíes 3 -5 x c • Llaman al Urólogo: – Estable, adolorido, no ansioso – Abdomen blando, Rs Is (+) – Puñopercusión renal negativa – Hemiescroto discretamente aumentado de volumen, testículo bien orientado, no doloroso a la palpación. – Descarta torsión testicular y solicita urografía excretora.

DEFINICION • Dolor visceral severo de aparición súbita, intermitente, debido a la presencia de un cuerpo extraño a lo largo del uréter. • Secundario a distensión de la cápsula renal. • A pesar de su intensidad, rara vez amenaza la vida

PRESENTACIÓN CLÍNICA • PELVIS ó URÉTER SUPERIOR – Flanco o ángulo costovertebral. • URÉTER MEDIO – Flanco lateral y región abdominal • URÉTER INFERIOR – Irradiado a los genitales y asociado a síntomas irritativos urinarios bajos. Súbito, unilateral, de intensidad variable, severo, náuseas y vómito

PRESENTACIÓN CLÍNICA • Inquietud, taquipnea, taquicardia, diaforesis • Abdomen blando • Distensión abdominal y ruidos disminuidos • Puñopercusión renal (+) • Elevaciones leves de temperatura

EVALUACIÓN • Uroanálisis – Hematuria en el 90% de los casos – La cristaluria no es un criterio diagnóstico

EVALUACIÓN • CUADRO HEMÁTICO – Indicado cuando se sospecha sobreinfección – Es frecuente encontrar leucocitosis leve a moderada • CREATININA – El compromiso de la función renal, modifica el curso de la evaluación

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Objetivo: – Identificar los cálculos – Determinar el grado de obstrucción – Descartar lesiones de tratamiento inmediato. • Radiografía de abdomen simple • Ultrasonido de vías urinarias • Urografía excretora • TAC helicoidal sin contraste ( UROTAC)

Radiografía de abdomen simple • Sensibilidad para cálculos radio-opacos del 60% • No es una rutina en urgencias • No facilita los diagnósticos diferenciales • Útil en el seguimiento de los cálculos radio -opacos

Ultrasonido de vías urinarias • Efectiva – Operador dependiente • Para detectar hidronefrosis especialmente • Indicada en mujeres embarazadas

UROGRAFÍA EXCRETORA • Sensibilidad del 90% • Examen de elección en el diagnóstico de litiasis – Totalidad del árbol urinario – Determinar el estado funcional del riñón • No es la primera elección en urgencias – Preparación – Aumentar el dolor – Extravasación

UROTAC • Sensibilidad y especificidad del 96%. • Primera línea en urgencias • Ventajas: – – No requiere preparación Rápido Evalúa otras causas de dolor Permite ver cálculos radiolúcidos – Excepto de Indinavir – Detecta hidronefrosis – Aunque no mide función – No requiere medio de contraste

UROTAC

UROTAC

TRATAMIENTO • OBJETIVOS – Aliviar el dolor • Antiesposmódicos – antiinflamatorios • AINES – Con cautela en hipertensos, diabéticos y con obstrucción mayor de una semana • Opiaceos – Mejorar las condiciones generales • Rehidratar progresivamente • No forzar la diuresis

TRATAMIENTO - Determinar si amerita hospitalización – INDICACIONES ABSOLUTAS • Vómito incoercible • Difícil control del dolor • Infección concomitante • Compromiso de la función - Riñón único o transplantado obstruido • Referencia por especialista

TRATAMIENTO - Determinar si amerita hospitalización – INDICACIONES RELATIVAS • Fiebre • Alto grado de obstrucción • Enfermedad renal intrínseca • Extravasación urinaria • Riñón único o transplantado sin obstrucción

TRATAMIENTO AMBULATORIO • Analgésicos- antiinflamatorios orales por horario • AINES para administración IM, según dolor – Bloqueadores alfa – (Alfusocina) • Bloqueadores de los canales del calcio y esteroides • No excesiva ingesta de líquidos • Filtrar orina • Regresar en casos de fiebre o reaparición del dolor

DERIVACIÓN

Guías MBE Sociedad Colombiana de Urología • Cálculos coraliformes: Nefrolitotomía percutánea combinada con Litotrípsia extracorpórea • Cálculos renales menores de 2 cm: LEC • Cálculos caliciales asintomáticos: No tratamiento • Cálculos de A. Úrico: Quemolisis • Cálculos ureterales medios: LEC • Cálculos ureterales inferiores: LEC o ureterolitotomía endoscópica

Nuevas recomendaciones para enfrentar los cálculos renales. Brithish Medical Journal Marzo- 2007 • Para el diagnóstico la TAC helicoidal es la mejor técnica radiográfica. • La mayoría de los cálculos menores de 5 mm pasarán espontáneamente en las siguientes 4 semanas después de la aparición de los síntomas. • Para tratar la urolitiasis la LEC, NPC y ureteroscopia han reemplazado a la cirugía abierta.

Nuevas recomendaciones para enfrentar los cálculos renales. Brithish Medical Journal Marzo- 2007 • Para tratar la urolitiasis la LEC, NPC y ureteroscopia han reemplazado a la cirugía abierta. • La LEC es efectiva en el 85% de los cálculos renales simples. • En personas embarazadas, obesas o con coagulopatía la ureteroscopia es el tratamiento preferido.

Diplomado Medicina de Urgencias para Médicos Generales

SÍNDROME ESCROTAL AGUDO José Miguel Silva Herrera Unidad de Urología

DEFINICIÓN • Dolor e inflamación de aparición reciente, secundario a entidades tales como: – Torsión testicular y del cordón espermático. – Torsión del apéndice testicular o epididimaria – Orquiepididimitis – Hernia encarcelada – Tumor testicular? – Vasculitis por Púrpura de Henoch- Schönlein

TORSIÓN TESTICULAR • Extravaginal - Intravaginal

TORSIÓN TESTICULAR • Extravaginal • • • En neonatos o antenatal Asociada al descenso del testículo Compromete testículo, cordón y túnica vaginal Asintomático Atrofia testicular Testículo firme

TORSIÓN TESTICULAR • Intravaginal • Adolescentes y adultos jóvenes. • Anomalía en la fijación del testículo, por implantación alta de la túnica vaginal al cordón espermático.

PRESENTACIÓN CLÍNICA • Dolor intenso de aparición súbita • Durante el sueño o trauma leve • Náusea y vómito • Dolor abdominal bajo

PRESENTACIÓN CLÍNICA Examen físico • Testículo ascendido • Horizontal • Aumento de la consistencia • Epidídimo anterior • Hipersensibilidad

DIAGNÓSTICO Clínico Ultrasonido doppler escrotal Gamagrafía de perfusión con Tc 99

TRATAMIENTO • Exploración quirúrgica temprana. – Destorsión Vs Orquidectomía – Fijación profiláctica del testículo contralateral

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR O DEL EPIDÍDIMO • • Entre 7 y 12 años Intensidad moderada Inicio insidioso Dolor en el polo superior del testículo • “Signo del punto azul”

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR O DEL EPIDÍDIMO - Tratamiento • Analgésicosantiinflamatorios • Medidas locales • Exploración quirúrgica en casos dudosos • Fulguración

ORQUIEPIDIDMITIS • • • Principalmente en adultos Aparición insidiosa Síntomas urinarios Síntomas generales Asociado a: – Malformaciones del TU, en niños – ETS, en adultos jóvenes – Obstrucción del TUI, en mayores de 50 años

ORQUIEPIDIDMITIS • Examen de orina – Gram del sedimento sin centrifugar • Urocultivo • Ultrasonido doppler o gammagrafía de perfusión

ORQUIEPIDIDMITIS - Tratamiento • Niños y adultos mayores: Gram(-)– Cefalexina, TMX-sulfa, quinolonas. • Adulto joven: Gérmenes de transmisión sexual – tetraciclina, doxiciclina, ciprofloxacina, ceftriaxona, azitromicina. MEDIDAS LOCALES, ANALGÉSICOS, CONTROL A LAS 72 HORAS.