VISOKA MEDICINSKA KOLA STRUKOVNIH STUDIJA UPRIJA HIRURGIJA SA

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA ĆUPRIJA HIRURGIJA SA TRAUMATOLOGIJOM TRANSFUZIOLOGIJA Doc. dr sc. med. Zoran Bjelanović

ISTORIJAT v Vekovima se verovalo da je krv deo tela u kojem su pohranjeni: život, zdravlje i snaga. v Galen je smatrao da se krv stvara u jetri i da vino potpomaže njenom stvaranju. v 16. vek krv je izvor života, snage, mladosti i svežine v R. Lauer 1665. izveo je prvu transfuziju krvi na životinjama v 1818. J. Blandel izveo je prvu uspešnu transfuziju ljudske krvi kod porodilja v K. Landsteiner 1900. otkrio je KG (A, B, O); 1901. mešanje krvi dva čoveka ponekad dovodi do zgrušavanja – loše posledice v De Castelo i Sterli 1902. – KG “AB”, čime je u potpunosti otvoren put za transfuziju v Otkriće citrata kao antikoagulansa 1915. godine i dekstroze (konzervansa) produžavanje čuvanja krvi i do 4 nedelje.

q KRV je kompleksno tečno tkivo koje se sastoji iz krvnih ćelija koje plivaju u krvnoj plazmi. Krv cirkuliše u zatvorenom vaskularnom sistemu. Krv čini oko 7% telesne težine. Volumen krvi kod muškaraca iznosi oko 7 o ml/kg, a kod žena 63 ml/kg telesne težine. q PLAZMA je tečni deo krvi, sastoji se od vode, mineralnih materija, ugljenih hidrata, masti i više od 3 oo raznih belančevina. Najznačajniji su albumini, globulini, imunoglobulini, fibrinogen i drugi faktori koagulacije. q HEMATOKRIT predstavlja odnos između tečnog dela krvi i krvnih ćelija. Hematokrit je postotak eritrocita na jedinicu volumena krvi, Normalne vrednosti Hct za muškarce iznosi od 42 -52%, dok za žene od 36 -47%. q SERUM je prozirna žuta tekućina. On ima isti sastav kao i plazma, samo što u njemu nema fibrinogena. Tokom zgrušavanja fibrinogen je prešao u fibrin i u ugrušku veže krvne ćelije.

KRVNE GRUPE v Krv se deli na 4 krvne grupe (KG), u zavisnosti da li u eritrocitima postoje određeni proteini - antigeni. To su KG: A, B, AB i 0. Nosioci KG A imaju u membranama Er aglutinogenantigen A. Kada se krv KG A transfunduje nekome ko nema taj protein, ali ima u plazmi At (aglutinin A) doći će do aglutinacije.

v Osobe KG 0 koje nemaju aglutinogene na Er, a u plazmi imaju oba aglutinina i anti-A i anti-B; pošto nemaju antigene ove osobe su univerzalni davaoci, a krv mogu primati samo od svoje KG. v Osobe KG A na Er imaju aglutinogen A, a u plazmi aglutinin anti-B; primaju krv od svoje i 0 KG, a daju svojoj i AB krvnoj grupi. v Osobe B KG na Er imaju aglutinogen B, a u plazmi aglutinin anti-A; primaju od svoje i 0, a daju krv svojoj i AB KG v Osobe AB KG imaju oba aglutinogena i A i B, dok u plazmi nemaju aglutinine; oni su univerzalni primaoci jer nemaju At; daju samo svojoj KG.

KOMPATIBILNOST KRVNIH GRUPA v Svi ljudi se dele na Rh+ (84%) i Rh(16%). Pri transfuziji, pored AB 0 grupa, pazi se i na ovaj faktor. Tako da je 0 - KG najuniverzalniji davalac jer pored toga što ne sadrži ni jedan od dva aglutinogena, ona ne sadrži ni rezus protein. Shodno tome, AB+ KG je najuniverzalniji primalac, jer sadrži sva tri proteina. Tip Učestalost 0+ 38% A+ 34% B+ 9% 0 - 7% A- 6% AB+ 3% B- 2% AB- 1% v Za transfuziju odabire se krvni derivat koji je AB 0 i Rh(D) krvnim grupama istovetan bolesnikovim KG, a ako to nije moguće, onda se za transfuziju odabire kompatibilni krvni derivat

Lat. transfundere - preliti Transfuziologija – grana medicine koja se bavi prenošenjem ili transfuzijom krvi i krvnih derivata (Er, Tr, plazme) iz jednog organizma u drugi. Indikacije za transfuziju krvi: 1) Nadoknada i održanje normalnog volumena cirkulirajuće krvi 2) Korekcija teške anemije 3) Korekcija poremećaja koagulacije 4) Kod sepse i tifusa HOMOLOGNA i AUTOLOGNA TRANSFUZIJA – najbezbednija ü Većina banaka krvi ima organizovani program oko autotransfuzije ü Zdrava osoba može dati 500 ml krvi svakih 7 dana. TRANSFUZIJA PUNE KRVI ü Puna krv se može čuvati do 42 dana. ü Većina faktora koagulacije je stabilna, izuzev Tr, faktora V i VIII (antihemofilni globulin) koji se razgrađuju. Deficit f VIII – bolje je korigovati krioprecipitatima. URGENTNE TRANSFUZIJE ü Koncentrovani Er ili puna krv iste KG ü Koncentrovani Er KG 0 - (univerzalni davaoci) mogu se dati svakom pacijentu PLANIRANE TRANSFUZIJE ü Izvode se interreakcije

Brzina davanja transfuzije KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVI v HEMOLITIČKE REAKCIJE – teške ü 500 ml – 1, 5 -2 sata komplikacije ü Kontinuirano merenje CVP – Ø Inkompatibilnost AB 0 sistema najsigurnija je mera protiv Kl. slika: strah, glavobolja, ↑T, preopterećenja srca. drhtavica, bol u slabinama i leđima, MASIVNE TRANSFUZIJE trbuhu i šok; hemoglobinurija i oligurija (Coombs test +) ü Kod hipofibrinogenemije dati Manitolom se može prevenirati ABI krioprecipitate. nakon hemolitičke transfuzione INTRAOPERATIVNA AUTOTRANSFUZIJA reakcije. ü Vrši se pomoću cell saver-a. v POVIŠENA TEMPERATURA – Nekoagulisana krv (nema fibrinogena) rezultat reakcije primaoca na Le iz se iz šupljina uzima, ispira i centrifugira, krvi davaoca. Th: antipiretici. a zatim ponovo Insistirati na davanju krvi bez Le. transfunduje u pacijenta. v ALERGIČNE REAKCIJE – blage teške (1%); svrab, urtikarija i bronhospazam. Usled reakcije Ag-At između proteina iz plazme davaoca sa At u plazmi primaoca. Th adrenalin, antihistaminik, kortikosteroid.

KONCENTROVANI (DEPLAZMATISANI) ERITROCITI v BRZA TRANSFUZIJA VELIKE KOLIČINE KRVI -može uzrokovati srčanu ili respiratornu insuficijenciju v VIRUSNI HEPATITIS– rizik od inficiranja virusom hepatitisa je 5 -10% po pacijentu (non-A i non –B; težak za detekciju /pri testu HBs. Ag/) v U R. Srbiji (testira se krv davaoca na HBV, HCV, HIV i sifilis) v MOGUĆNOST INFICIRANJA HIVom v BAKTERIJSKA KONTAMINACIJA – zbog nepropisnog uzimanja, čuvanja i davanja krvi. Th – kao kod bakterijskog šoka. ü Životni vek 35 -40 dana ü Th anemija bez hipovolemije ü U većini slučajeva treba ih davati umesto pune krvi + kristaloidi TRANSFUZIJA TROMBOCITA ü Za lečenje trombocitopenije (1 jedinica/pakovanje diže broj Tr za 10000 po m² tel. površine). ü Nije potrebno da budu odgovarajaće KG. ü Ne davati ih u stanjima ITP ili DIK -a. (jer je vek Tr izrazito skraćen) KONCENTRATI FAKTORA KOAGULACIJE ü Daju se bolesnicima sa teškom hemofilijom A (f VIII) i hemofilijom B (f IX)

ü Krioprecipitat – koncentrat pripremljen zamrzavanjem i otapanjem plazme od samo jednog davaoca; efikasan u lečenju hemofilije, deficita fibrina. PLAZMA SSP daje se u slučajevima: 1) 2) 3) 4). Kod pacijenata kod kojih je neophodna hitna neutralizacija dejstva OAK U slučajevima kada je potrebna masivna transfuzija, a mi raspolažemo sa deplazmatisanim Er (ako su produženi INR i ap. TT u pitanju je nedostatak f. koagulacije; daje se SSP) Kod hirurških bolesnika sa oboljenjima jetre gde je povišen INR (daje se vit K i SSP) Kod bolesnika sa nedostatkom AT III, f XI i f XIII i u lečenju TTP.

ANESTEZIJA q q q Horace Wells zubar, uvodi azot Anestezija je izazivanje privremene oksidul (NO) kod ekstrakcije zuba. neosetljivosti dela tela ili čitavog q Krajem XIX veka bečki hirurg Karl organizma primenom lekova i/ili Koller – otkrio anestetička svojstva anestetičkih gasova. kokaina i upotrebio u hirurgiji oka, Anesteziologija - grana kliničke dok je W. Halsted primenjuje injekciju medicine koja se bavi izučavanjem za blokadu perifernog nerva. postupaka izazivanja neosetljivosti, lečenjem bolesnika, urgentnom medicinom, intenzivnom terapijom, negom, tretmanom hroničnih bolova i respiratornom terapijom. Procvat anestezije - XIX vek; hirurg q 1898. August Bier primenio je Crawford Long 1842. primenjuje spinalnu anesteziju dietil etar za opštu inhalacionu anesteziju. 1846. zubar Wilham Morton primenjuje isti anestetik za ekstirpaciju submandibularnog tumora.

• • • Analgezija – odsustvo bola Sedacija – centralna depresija i pospanost pri čemu pacijent nije svestan okoline Trankvilizacija – stanje u kojem se pacijent oslobađa teskobe, ali je svestan okoline. Obično je neosetljiv na slabije bolne nadražaje. Narkoza – stanje dubokog sna; može, ali ne mora biti povezana sa analgezijom. Hipnoza – veštačko stanje sna kao posledica umerene depresije CNS-a, iz kojeg se pacijent lako budi. v OPŠTA ANESTEZIJA – je farmakološko izazivanje: Ø Analgezije Ø Gubitka svesti Ø Mišićne relaksacije v Odsustvo svesti može biti sa spontanim disanjem (bez mišićne paralize) ili sa primenom mehaničke ventilacije (sa mišićnom paralizom) v Prema načinu aplikovanja anestetika, opšta anestezija može biti: Ø Endotrahealna (inhalaciona) Ø Intravenska Ø Rektalna

SPECIFIČNOSTI OPŠTE ANESTEZIJE Ø Opšta intravenska anestezija sa spontanim disanjem naziva se i kratkotrajna opšta i. v. anestezija (manji op. zahvati, bolne i neugodne dg i th procedure) Ø Opšta intravenska anestezija sa veštačkom ventilacijom uz dodatak anestetičkih gasova kiseoniku, analgetika i neuroleptika – koristi se za op. zahvate v Spinalna i epiduralna anestezija pripadaju REGIONALNIM anestezijama koje blokiraju određene nerve na nivou kičmene moždine i obezbeđuju bezbolnost i mišićnu relaksaciju; pogodne su u terapiji bola ali i pri izvođenju op. zahvata. Koriste se u lumbalnom regionu ali i u grudnoj, abdominalnoj hirurgiji, ginekologiji i akušerstvu. Ø Spinalna anestezija vrši se dugačkom iglom kroz duru mater u spinalni prostor ispunjen likvorom, a kroz iglu se ubacuje anestetik a blokirani nervi na tom nivou prekidaju put impulsa o utisku bola ka mozgu. Ø Epiduralna anestezija-bezbolni porođaj Ø Kombinirana spinalno-epiduralna (CSE) – kombinacija je prethodne dve vrste anestezije. Spinalna se može koristiti za carski rez. Epiduralna se može koristiti kad je potrebno dati još anestetika, te kada treba ukloniti bolove nakon operacije.

Ø Preoperativni anesteziološki pregled kojim se procenjuju tehničke pogodnosti za određenu vrstu anestezije, zdravlje pacijenata, komorbiditet Ø Kontraindikacije za sprovođenje reg. anestezije: deformiteti kičme, infekcije na mestu uboda, alergija na anestetik, koagulopatije, hipotenzija.

v POVRŠINSKA (TOPIKALNA) ANESTEZIJA – postiže se lokalnim anestetikom u obliku gela, aerosola ili rastvora na sluzokože (punkcije, biopsije, gastroskopije, plasiranje NG sonde, katetera) v INFILTRACIONA ANESTEZIJA – se sprovodi na mestu planirane incizije i oko njega /po slojevima/ v BLOKOVI PERIFERNIH NERAVA – na ekstremitetima (aksilarni, pl. brachialis, n. radialis, ulnaris, medianus i digitalni nervni blokovi, n. ischiadicus, femoralis, obturatorius), vratu, blokovi interkostalnih nerava kod fraktura.

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA (KPR) Kardiopulmonalna reanimacija - je kombinacija mera oživljavanja koje se poduzimaju da bi se bolesniku, koji je doževio zastoj disanja i/ili rada srca, tj. kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavila funkcija srca i disanja. Glavni cilj izvođenja mera reanimacije je osigurati dovoljnu količinu kiseonika mozgu, srcu i drugim vitalnim organima, sve dok se složenijim postupcima KPR-a ne uspostavi adekvatna srčana akcija i spontano disanje. q Ćelije mozga vrlo su osjetljive na hipoksiju, pa svaki prekid cirkulacije (odnosno opskrbe kiseonikom) duži od 5 minuta dovodi do nepovratnog oštećenja mozga. Stoga je veoma bitno na vreme prepoznati kardiorespiratorni zastoj i primeniti mere reanimacije, jer je brzina pružanja odgovarajuće pomoći za preživljavanje i oporavak bolesnika najznačajniji faktor i ključ uspeha.

Evropsko veće za reanimatologiju načinilo je tzv. lanac preživljavanja koji se sastoji od četiri međusobno povezana prstena sa sledećim postupcima: 1) 2) 3) 4) Prva karika u lancu je rano prepoznavanje aresta, pozivanje pomoći, ali i sprečavanje pretećeg srčanog zastoja. druga karika obuhvaća ranu primenu mjera KPR-a: (masažu srca i veštačko disanje), kako bi dobili na vremenu do dolaska stručne ekipe. treća karika u lancu, koja se nadovezuje na prethodnu, je rana defibrilacija koja omogućuje ponovno pokretanje rada srca. četvrta karika u lancu obuhvata postreanimacijsko zbrinjavanje, kojim nastojimo vratiti kvalitet životu bolesnika koji je doživeo kardiorespiratorni zastoj. Ø Za utvrđivanje momenta početka reanimacije dovoljno je konstatovati nesvjesticu i prekid disanja. Za provjeru pulsa na arterijama - izgubiti maksimalno 10 sekundi. ØKao prva reakcija u reanimaciji (BLS-basic life support) je pozivanje Službe hitne medicinske pomoći dotičnog regiona (Phone first). Potom se pacijent položi na leđa sa eventualno tvrđom podlogom i uslijedi reanimacija 2: 15; 2: 30 (2 disanja, masaža srca) bez obzira da li reanimaciju sprovodi jedna ili više osoba. Brzina masaže srca iznosi oko 100/min, dok frekvencija disanja ne smije biti ispod 15/min.

Česti uzroci zastoja srčanog Znaci srčanog zastoja: rada mogu biti: q ü ü ü ü 4 x H Hipoksija Hipovolemija Hiper/hipokalemija, Hiper/hipokalcemija, acidoza Hipotermija 4 x T Tamponada srca Toksini-Intoksikacija Tromboembolija Tenzioni pneumotoraks ü ü ü Gubitak svesti Odsustvo pulsa Prestanak disanja Gubitak mišićnog tonusa Promena boje kože (30 min mrtvačke mrlje) ü Proširenje zenica ü Odsustvo srčanih tonova ü EKG promene (ventrikularna fibrilacija ili tahikardija, asistolija)

SPROVOĐENJE KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE q I FAZA – OSNOVNE MERE KPR q II FAZA – PROŠIRENE MERE KPR q III FAZA – POSTREANIMACIONA TERAPIJA q Osnovne mere sprovodi osoba koja je zatečena pored unesrećenog (obučena osoba). Mere treba da obezbede dopremanje oksigenirane krvi u mozak i time ga održavati u životu do dolaska stručnog medicinskog tima. Mere se sprovode po redosledu: koji je označen kao “A B C” Ø A (airway) - uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnog puta (uklanjanje prepreke - proteza, zalogaj, zub, ugrušak, povraćeni sadržaj, zapadanje jezika ka zadnjem zidu ždrela. Ponekad je potrebno izvesti Heimlichov zahvat radi povećanja pritiska u dišnim putevima. Glava se zabacuje unazad, a mandibula podiže. Ø B (breathing) - sprovođenje veštačkog disanja – za cilj ima oksigenaciju krvi u plućima osobe koja je životno ugrožena. Sprovodi se uduvavanjem izdahnutog vazduha (16% kiseonika i 4% ugljen-dioksida) reanimatora u pluća unesrećenog, ili primjenom odgovarajuće maske ili tubusa. Ø C (circulation) – uspostavljanje veštačkog krvotoka. Ovo se vrši spoljnom masažom srca pritiskom na grudnu kost, čime se simulira mehanizam srčane pumpe (30% MV)

q PROŠIRENE MERE KPR – sprovode članovi medicinskog tima. Cilj ovih mera je da se uspostavi spontana srčana radnja i stabilizacija cirkulacije primenom određenih lekova (adrenalin, atropin, amiodaron, lidokain). Ove mere nazivaju se i “advanced life suport”. U ALS postupcima za održavanje prohodnosti dišnog puta koristimo orofaringealni tubus, laringealnu masku, masku sa samoširećim balonom, endotrahealni tubus. U iznimno hitnim stanjima kada ovim sredstvima nije moguće osigurati dišni put prohodnim, izvodi se konikotomija i urgentna traheotomija. Veštačko disanje se izvodi ili pomoću samoširećeg balona ili korištenjem respiratora. v LEKOVI: ü Adrenalin - lek izbora u KPR-u, a primjenjuje se u intervalima od 3 do 5 minuta u ponavljanim dozama od 1 mg. Daje se kod asistolije, VF, VT bez pulsa i električne aktivnosti bez pulsa. ü Atropin - se primjenjuje kod asistolije ili električne aktivnosti bez pulsa (ako je puls manji od 60/min. ), a daje se odjednom 3 mg. ü Amiodaron - u lečenju ventrikularne fibrilacije ili tahikardije bez pulsa u dozi 300 mg pomiješan sa 5% glukozom u špricu do 20 ml. u bolusu, dok je sljedeća doza u pola manja tj. 150 mg i. v. ü Lidokain – (1 mg/kg), kao drugi lek za lečenje ventrikularnih poremećaja ritma.

v S obzirom da je jedan od najčešćih uzroka zastoja srca ventrikularna fibrilacija u reanimacijskom postupku je neizostavna primena defibrilatora (kompjuterizovani prenosivi aparat). Defibrilacija označava primenu istosmerne struje kroz srce bolesnika, a s ciljem prekidanja letalnih aritmija (da se izazove istovremena depolarizacija svih mišićnih vlakana). Primenjuje se u lečenju ventrikularne fibrilacije (najčešćeg uzroka kardijalnog aresta) i ventrikularne tahikardije bez pulsa. Energija defibrilacije za prvi šok kod bifazičnih defibrilatora je 150 -200 J, a za monofazne je 360 J.

v Kardiopulmonalnu reanimaciju započinjemo kada nema razvijenih sigurnih znakova smrti (mrtvačka ukočenost, mrtvačke pjege), kada nije riječ o karbonizaciji tela ili o teškim povredama nespojivim sa životom ( dekapitacija, iskrvarenje) v Kardiopulmonalnu reanimaciju ćemo prekinuti ako se primenom ALS mjera KPR-a ne uspeva uspostaviti spontana cirkulacija u roku od 20 minuta kontinuirane asistolije (osim u male djece, nakon električnog udara, nakon utapljanja, nakon pothlađivanja). KPR se može prekinuti i pre isteka 20 minuta, ako tokom reanimacije dobijemo podatke o neizlečivoj bolesti (ako se radi o normalnom sledu te bolesti) npr. karcinom ili ako naknadno saznamo da je arest trajao više od 10 minuta pre početka reanimacije.

HIRURŠKA ONKOLOGIJA Hirurška onkologija bavi se operativnim lečenjem tumora. Ø Tumor je tkivo sa nekontrolisanim rastom, kod koga su ćelije izgubile strukturnu i funkcionalnu diferenciranost i specifičnost. v BENIGNI v MALIGNI v Karakteristike benignih tumora: Ø Spori rast, ograničeni kapsulom Ø Nema invazije u okolno tkivo, mogu potiskivati okolinu Ø Nema limfogenog ili hematogenog širenja Ø Retko recidiviraju nakon uklanjanja Lečenje se sastoji u hirurškom uklanjanju promene sa obaveznom histopatološkom verifikacijom v • • • Karakteristike malignih tumora: Brzi rast, nemaju kapsulu Infiltrišu okolna tkiva Daju limfogene i hematogene metastaze • Mogu recidivirati nakon resekcije SIMPTOMATOLOGIJA PRIMARNIH TUMORA ü Ovisi o lokalizaciji (palpabilni tumor u dojci), hemoptiza kod Ca bronha, ileus i rektoragija kod Ca kolona, disfagija kod Ca jednjaka, gubitak TT.

SIMPTOMATOLOGIJA METASTATSKIH ü TUMORA ü ü Metastaze u kostima – patološke frakture ili bolovi ü ü Cerebralne metastaze – glavobolje ü Metastaze u jetri- žutice Hormonalna terapija Imunoterapija Metode lečenja se razlikuju u zavisnosti od lokalizacije, proširenosti bolesti, patohistološke vrste tumora kao i stadijuma bolesti. Primenjuju se samostalno ili u raznim kombinacijama v Dijagnoza tumora: prema važećim protokolima. ü Kliničkim i lab. ispitivanjem q Princip operativnog lečenja ü UZ, RTG, CT, NMR, SCINTIGRAFIJA odstranjenje tumora u celosti uz ü ENDOSKOPIJA prezervaciju okolnih struktura ü CITODIJAGNOSTIKA ü Op. zahvat može biti: radikalan - u cilju izlečenja ili palijativan kada radikalni v Terapija tumora: zahvat nije moguć, a cilj je otklanjanje ü Operativno lečenje funkcionalnih tegoba. ü Radioterapija ü Inoperabilnost – infiltracija i ekspanzija ü Hemoterapija tumora takva da odstranjenje nije moguće ili je skopčano sa velikim rizikom po život pacijenta.

NEUROHIRURGIJA INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE/HEMATOMI UZROCI: Ø POVREDE GLAVE (KRANIOCEREBRALNE POVREDE) Ø HEMORAGIJSKI CVI (KAO POSLEDICA RUPTURE ARTERIJSKE ANEURIZME) Ø POSLEDICA PROLONGIRANE PRIMENE ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE PODELA: Ø CEREBRALNE Intraparenhimatozne Intravertikularne Ø EKSTRACEREBRALNE epiduralne hemoragije (hematomi) subarahnoidalne hemoragije (hematomi)

EPIDURALNA HEMORAGIJA/HEMATOM ØLociran između dure mater i kostiju lobanje ØUsled oštećenja a. meningeae mediae ØLokalizacija (najčešće temporoparijetalni predeo) ØNagli porast intrakranijalnog pritiska (IKP) üKlinička slika: gubitak svesti, lucidni interval (do 48 h), ponovni gubitak svesti, fokalni neurološki znaci, Hutschinsonova zenica. AKUTNI – prezentuju se u prvih 24 sata od povređivanja /smrtnost > 75%/ üOpravdana je hospitalizacija kod svih povređenih sa gubitkom svesti ili frakturom SUBAKUTNI – 1. -14. dana od povređivanja lobanje. HRONIČNI – klinička slika se prezentuje od 2. nedelje. üDijagnoza: RTG lobanje, CT, arteriografija üTerapija: hirurška SUBDURALNA HEMORAGIJA/HEMATOM ØLociran u subduralnom prostoru (između dure mater i arahnoidee), kao posledica oštećenja mostnih vena koje polaze od moždane kore u velike sinuse.

SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA Ø Nastaje u prostoru između paučinaste i meke moždane opne zbog rupture art. aneurizme ili AV malformacije. Ø Iziskuje hitan hirurški tretman (kraniotomija sa klipsovanjem aneurizme ili endovaskularna embolizacija) q Dg intrakranijalnih hemoragija: ü Anamneza ü Klinički pregled ü CT ili NMR ü Lumbalna punkcija ili angiografija

KRANIOCEREBRALNE POVREDE q Povrede lobanje i mozga obuhvataju: üPovrede poglavine üPovrede kostiju üPovrede moždanog tkiva üKrvarenja u lobanji usled traume üDg se postavlja na osnovu anamneze, neurološkog pregleda i radioloških pretraga (CT, NMR i EEG) PRELOMI LOBANJE PRELOMI KALVARIJE (SVODA LOBANJE) – mogu biti otvoreni i zatvoreni (jednostavne i depresivne frakture) v Poseban oprez kod ovih povreda jer su česte povrede mozga ili intrakranijalno krvarenje!

PRELOMI BAZE LOBANJE v Znaci preloma baze lobanje: Ø Hematomi oko očiju (Brilen hematom ili znak rakuna – prelom prednje lobanjske jame) Ø Hematomi iza ušiju (Battle-ov – prelom u zadnjoj lobanjskoj jami) Ø Krvarenje iz nosa i ušiju Ø Isticanje likvora iz ušiju ili nosa (oto- i rhinoliquorrhoea) Ø Česta povreda n. facialisa

POVREDE MOZGA 1. 2. 3. 4. COMMOTIO (POTRES) CONTUSIO (NAGNJEČENJE) COMPRESSIO CEREBRI (HEMATOM) LACERATIO (RAZDERINA) ü Najčešće nastaje udarom predmeta o lobanju koja miruje. Udarac izaziva ulegnuće, ispravljanje ulegnuća kosti izaziva negativan pritisak na mestu udara i tu se formira kontuziono žarište. Commotio cerebri – funkcionalni ü Udarom pokretne lobanje o čvrstu poremećaj podlogu (na mestu udara pozitivan, a Ø Kl. slika: gubitak svesti do 5 min. , na suprotnoj strani negativan pritisak mučnina, povraćanje, vrtoglavica, –”contrecoup” - fenomen) konfuzija, glavobolja, amnezija Ø Praćenje stanja svesti ü Komplikacije: SAH, SDH, ICH, Contusio cerebri – fokalni neurološki epilepsije. ispadi duže od 24 sata (gubitak svesti duži od 30 min. , slabost mišića, poremećaji govora, afekta, pamćenja i vida. ü Male zone krvarenja u moždanom parenhimu ü Pozitivan CT nalaz

Compressio cerebri ü Povreda koja nastaje usled pritiska na moždano tkivo ü Pritisak je uzrokovan otokom mozga ili nakupljanjem krvi u lobanji ü ↑ Pritiska u lobanji dovodi do ishemije mozga zbog slabije prokrvljenosti; ↑IKP ü Th: elevacija glave, davanje kiseonika, diuretika, manitola, antikonvulziva / operativno. Laceratio cerebri ü Nastaju delovanjem jače sile. Meke moždanice (pia i arahnoidea) mogu se pocepati, a rupture k. s. dovode do krvavljenja ü Fokalni neurološki ispadi (privremeni ili trajni) q Tretman povređenih: v Urgentne mere Ø Povređene bez svesti treba odmah intubirati radi prevencije hipoksije i hiperkapnije i lakše aspiracije želučanog sadržaja v Opšte mere Ø Kod pacijenata u komi ili sa rapidnim pogoršanjem neurološkog nalaza, vrše se eksplorativne trepanacije ili hitna cerebralna angiografija ili CT. Ø Hiperventilacija i manitol brzo smanjuju IKP Ø Antibiotska terapija Ø Antikonvulzivna Th (phenitoin) v Specifične mere Ø Radi smanjivanja rizika od infekcije debridman i primarni šav; kod otvorenih i kominutivnih rana treba izvršiti u prvih 12 sati.

POVEĆAN INTRAKRANIJALNI PRITISAK (IKP) UZROCI: ØIntracerebralna krvarenja ØKraniocerebralne povrede ØMeningitisi i encefalitisi ØTumori mozga i moždanih opni ØIdiopatska intrakranijalna hipertenzija v Ø Ø Ø Ø Ø Simptomi povećanog intrakranijalnog Ø pritiska i moždane kompresije: Glavobolja Povraćanje Diplopija Odsustvo refleksa zenice na svetlost Edem papile Gubitak vida Tinitus Pareza kranijalnih nerava Neurološki deficiti Poremećaj kardiorespiratornog sistema (Cushingova trijada kod epid. hematoma zadnje moždane jame). Trijada podrazumeva hipertenziju, bradikardiju i neujednačeno disanje.

OTVORENE POVREDE MOZGA Ø Projektilima vatrenog oružja Ø Tupim predmetima velikih masa i ubrzanja v Kl. slika zavisna je o težini, mestu povrede ali i komplikacijama (infekcija i krvarenje) v Glavne terapijski ciljevi (op. lečenja) odnose se na sprečavanje: Ø intrakranijalnog krvarenja Ø povećanja IKP usled otoka mozga i Ø infekcije v Kod svih povređenih treba pratiti stanje svesti ( somnolenciju, sopor i komu ) Za procenu stanja svesti koristimo Glasgov coma score:

Težina povreda CNS-a Klasifikacija GKS Trajanje kome v Blaga 13 do 15 do 20 minuta v Umereno teška 9 do 12 do 6 sati v Teška 3 do 8 više od 6 sati Terapija kraniocerebralnih povreda ü Održavanje vitalnih funkcija, prolaznost disajnih puteva, imobilizacija vrata, kiseonik, brz transport, hemostaza, aspiracija, srčana reanimacija, korekcija anemije, osmolarnosti ü Ako koma traje duže od 48 sati, nazogastrična sonda, antacidi, nega ü Antiedematozna terapija (manitol), hipotermija, barbiturna koma ü Operativni tretman većine hematoma i većih kontuzija (preko 2 cm), IKP veći od 20 -30 mm Hg ü Blokatori Ca kanala, antioksidanti, terapija posledica: sedativi, neuroleptici, antidepresivi i dr.

TUMORI MOZGA BENIGNI v Najčešći je MENINGEOM koji čini 1/5 svih moždanih tumora Ø Neurinom (schwanoma) Ø Kraniofaringeom Ø Pituitarni adenom Ø Hemangioblastom MALIGNI PRIMARNI – Nastali od moždanih ćelija SEKUNDARNI – Metastaze (Ca pluća, kolona, dojke, bubrega i malignog melanoma) v Najčešće su poreklom iz glije /gliomi/ Ø Gliom moždanog stabla Ø Astrocitom Ø Oligodendrogliom Ø Ependimom Ø Mešoviti gliomi

SIMPTOMATOLOGIJA TUMORA MOZGA VEZANA JE ZA POVEĆANJE INTRAKRANIJALNOG PRITISKA (IKP) Ø Glavobolja Ø Muka, povraćanje Ø Slabljenje mentalnih funkcija Ø Poremećaj vida, sluha i ravnoteže i svesti Ø Paraliza n. facialisa v Dijagnostika – anamneza, kl. pregled, CT, NMR, biopsija. v Lečenje tumora: hirurški, radioterapijom i hemioterapijom.

DISKUS HERNIJA v Th: konzervativna (mirovanje, ležanje na tvrdoj podlozi sa Prolaps intervertebralnog (međupršljenskog) savijenim nogama u diska i kompresija nervnog korena. kolenu), analgetici, kortikosteroidi, Lumbalna (L 4 -L 5 i L 5 -S 1) zbog velikog sedativi, Vit B, fizikalna terapija. pritiska na te pršljenove i nepravilnog dizanja tereta. Cepanjem anulus fibrosus-a dolazi do v Operativna (odstranjenje diska kod ekstruzije, a kod hernijacije vrši se prolapsa nucleus pulposus – mekanog jezgra odstranjenje degenerisanog diska. Hernijacija je najčešće lateralno sa pritiskom materijala kroz otvor na anulusu) na nervne korenove, ev. medijalno kada pritiska medulu spinalis ili caudu equinu. Kl. slika Antalgičan položaj – naginjanjem na stranu smanjuje se pritisak na oboleli disk i izbegava bol. Bolovi u lumbalnom delu, gluteusu, zadnjoj strani butine, potkolenice do prstiju. Bolovi su jači pri napinjanju/lumboishialgia/. Slabost kvadricepsa kod dugotrajne radikulopatije. Dg: CT, NMR, EMG

ØVratna diskus hernija – nastaje zbog velike pokretljivosti vratnih pršljenova. ØKl slika: bol u vratu, ukočen vrat, bolovi i slabost mišića ruku, ev. kvadriplegija. ØDg: CT, NMR, EMG, mijelografija ØTh: konzervativna (imobilizacija, analgetici, sedativi) ili operativna(dekompresija nervnih korenova i kičmene moždine). ØRTG – izravnanje fiziološke lordoze, suženje jednog ili više intervertebralnih prostora, prisutnost osteofita u odgovarajućim foramenima

POVREDE PERIFERNIH NERAVA Posledice povrede nerva zavise od vrste, lokalizacije i težine povrede. v Lokalizovane povrede perifernih nerava delimo u tri kategorije: 1. Neuropraksija – privremeni gubitak sposobnosti sprovođenja bez gubitka kontinuiteta aksona 2. Aksonotmeza – gubitak kontinuiteta aksona i njegovo izumiranje distalno od mesta povrede, ali je endoneuralni tubus sačuvan. 3. Neurotmeza – prekid kontinuiteta i aksona i endoneuralnog tubusa (omotača) Tri glavna uzroka povrede perifernih nerava su: 1. Otvorene rane (oštrim predmetima i vatrenim oružjem) 2. Trakcija (rastezanje, hirurške intervencije) 3. Frakture i iščašenja 4. Ređi uzroci su kompresija tesnim gipsom, kompresija turnikeom, kompresivnim zavojima ili injiciranje lekova.

v Periferni nervi sadrže senzitivna ili motorna vlakna ili jedna i druga; većina je mijelinizovana. Svako nervno vlakno – akson obavijeno je finim vlaknima kolagena i ovaj omotač zove se endoneurijum. Grupu aksona – fascikulus obavija perineurijum. Sve fascikuluse zajedno obavija epineurijum. q Kod neurotmeze – proksimalni kraj nerva prvo otekne i u njemu nastaje retrogradna degeneracija. Naknadno nastaje neurom koji se sastoji od regenerirajućih aksona i vezivnog tkiva. Distalni kraj nerva podleže degeneraciji, endoneuralni tubusi se smanjuju, nagomilava se kolagen i stvara se gliom. q Kod aksonotmeze očuvan je kontinuitet nerva, ali su prekinuta vlakna. Dolazi do distalne degeneracije, ali je sačuvan kontinuitet endoneuralnih tubusa pa nastaje uspešna regeneracija aksona. Tu nije potrebna hirurška intervencija, a oporavak se odvija brzinom od 1 mm dnevno. ü Elektromiografija (EMG) daje pozitivan nalaz tek nakon tri nedelje od povrede nerva.

LEČENJE POVREDA PERIFERNIH NERAVA Ø Kod presecanja ili prekida nerva, terapija je reanastomoza sa suturom. Ø Primarnu suturu – samo kod svežih povreda uzrokovane oštrim sečivom. Ø U drugim slučajevima krajeve nerva treba markirati, odnosno provizorno ušiti jedan za drugi i ranu ušiti. Ø Sekundarni šav se izvodi tek kada rana potpuno zaraste, infekcija se sanira i povuče se reakcija okolnog tkiva. Odloženi šav znatno povećava izglede za obnavljanje funkcije. Ø Defekt u dužini nadomeštava se pomoću suralnog nerva. Ø Povrede nerva sa očuvanim kontinuitetom tretiraju se neurolizom (resecira se intra- i ekstraneuralno ožiljno tkivo) koje uzrokuje aksonopraksiju i sprečava regeneraciju aksona Ø Fizikalna terapija kod denervisanih delova ekstremiteta.

POVREDE PLEXUS BRACHIALISA q Čine ga korenovi spinalnih nerava C 5 -C 8 i Th 1; nervi koji polaze od pl. brachialisa inervišu gornji ekstremitet i rame. q Povrede su najčešće prilikom porođaja, u saobraćaju POVREDE RADIJALNOG NERVA v N. radialis nastaje od ventralnih korenova spinalnih nerava C 5 -C 8 i Th 1. Inerviše mišiće zadnje lože nadlaktice i podlaktice i kožu navedene regije. v Lezija ovog nerva ima za posledicu pojave “viseće šake”

POVREDE NERVUS MEDIANUSA Ø Nastaje od cervikalnih nerava C 5 C 7 i C 8 Th 1 Ø Kl. znaci povreda ovog nerva su: Ø “Majmunska šaka” – nemogućnost opozicije palca i atrofija tenara Ø “Ruka propovednika” – nemogućnost fleksije prva tri prsta kada je šaka u fleksiji Ø Gubitak senzibiliteta od palca do lateralne polovine IV prsta na palmarnoj strani dlana.

POVREDE ULNARNOG NERVA Ulnarni nerv nastaje od C 8, Th 1 i Th 2 nervnih korenova Ø Inerviše m. flexor carpi ulnaris i m. flexor digitorum profundus i lumbrikalne mišiće šake Ø Povreda ovog nerva izaziva atrofiju mišića hipotenara i interosealne membrane – “kandžaste šake” POVREDE FEMORALNOG NERVA Ø Nastaje od L 2 -L 4 nervnih korenova Ø Povreda ovog nerva dovodi do gubitka ekstenzije kolena, senzibiliteta prednjeg dela natkolenice, potkolenice i stopala. POVREDE N. ISCHIADICUSA I NJEGOVIH GRANA Ø Nastaje od nervnih korenova L 4 -S 3 pl. sacralisa, prolazi zadnjom ložom natkolenice, a u poplitealnoj jami deli se na: n. tibialis i n. peroneus communis Ø Lezije ovog nerva su česte kod lumbalne disk hernije

POVREDE N. PERONEUSA Ø Pojava “visećeg stopala” /petlov hod/; karakteriše ga nemogućnost dorzifleksije stopala sa pratećim gubitkom senzibiliteta POVREDE N. TIBIALISA Ø Pacijent nije u mogućnosti da hoda na prstima Ø Dg se obavlja na osnovu kl. pregleda i EMNG, ev. CT ili NMR kod sumnje na lumboischialgiu Ø Th mirovanje / imobilizacija Ø Operativno (dekompresija, sutura nerva, primena nervnih transplantata )

v Ciljevi neoperativnog lečenja: INTRAKRANIJALNE ANEURIZME Prevencija ponovnog krvavljenja i Aneurizma – lokalizovana dilatacija vazospazma (održavanje normotenzije, krvnog suda zbog slabosti njenog sedacijom, antikonvulzivima) zida q Intrakranijalne aneurizme dele se u pet tipova: Ø Sakularne (na arterijama Willisv Hirurško lečenje se sprovodi u cilju ovog kruga ili bazilarnim prevencije rupture ili ekspanzije arterijama). aneurizme. ü Kl. se prezentuju kompresivnim Ø Sprovodi se: smetnjama, rupturom ili krvarenjem Ø Metalnim klipsevima na vrat ü 40 -60 g. aneurizme ü Češće kod bolesnika sa policistozom Ø Postavljanjem klipseva proksimalno i Ø Arteriosklerotične distalno na arteriju iz koje potiče aneurizma, Ø Mikotične Ø Ligiranjem arterije Ø Traumatske Ø Embolizacijom aneurizme Ø Disekantne (coilingom)

Ø Ukoliko se aneurizme ne operišu, rizik od ponovnog krvarenja iznosi 50% za prvih 6 meseci posle inicijalnog krvarenja, a nakon toga za 3% svake sledeće godine. ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE (AVM) ü Kongenitalne ü Direktna komunikacija između art. i vena bez kapilarne mreže ü U konglomeratu krvnih sudova vlada sistemski arterijski pritisak (spontana krvarenja ili ekspanzija) ü Steal sy i ishemija drugih područja mozga. ü Od nekoliko mm do zahvatanja čitavog lobusa mozga ü Česte su konvulzije uzrokovane širenjem AVM ü Krvarenje u subarahnoidalni prostor daje sledeće simptome: glavobolju, ukočenost vrata, konfuziju, ↑T, glikozurija. ü CT i angiografija ü Lečenje: ekscizija AVM uz odstranjenje hematoma ü Embolizacija AVM

OSNOVE IZ MAKSILOFACIJALNE HIRURGIJE v Maksilofacijalna hirurgija je grana hirurgije koja se bavi hirurškim rešavanjem patologije glave, vrata i vilice. Ø Obuhvata hirurško rešavanje kraniomaksilofacijalne traume Ø Mikrovaskularnu rekonstrukciju defekata nakon uklanjanja tumora glave i vrata Ø Hirurgiju urođenih kraniomaksilofacijalnih malformacija Ø Operacije iz domena estetske hirurgije Ø Operacije benignih tumora i cista glave i vrata. • PRELOMI DONJE VILICE • U odnosu na ostale kosti lica, prelomi mandibule su najčešći (50 -90%) • U više od ½ slučajeva radi se o multiplim prelomima

Prelome mandibule prema simptomatologiji delimo na: Prelome u predelu zubnog niza Prelome u predelu izvan zubnog niza Stepen dislokacije kod preloma u Ovde ubrajamo prelome u predelu angulusa, ramusa mandibule, prelome predelu zubnog niza zavisi od pravca muskularnog i kondilarnog nastavka linije preloma (povoljna ili nepovoljna). Povoljna linija je ona u Ø Otok, oštre ivice fragmenata i odsustvo kojoj ne dolazi do izražaja dejstvo pokreta u predelu zgloba mišića koji se pripajaju na tim Ø RTG snimak mestima. Ø Tretman: konzervativni (stavljanje šina – intermaksilarna imobilizacija i dovođenje zuba u normalnu okluziju) i hirurški ( krvava repozicija i fiksacija fragmenata pomoću pločica ili šrafova; 4 -5 nedelja). Ø Indikacije za operaciju su kombinovani prelomi sa prelomom u predelu angulusa, ramusa i viličnog zgloba kao i prelomi sa jakom dislokacijom.

PRELOMI GORNJE VILICE q Transverzalni prelom gornje vilice je najčešći, a može biti unilateralan i bilateralni. Dele se prema pravcu linije preloma i veličini odlomljenog dela na Le. Fort I, Le. Fort II i Le. Fort III. Ø Le Fort I – niski subzigomatični prelom (bazalni prelom maksile) Ø Le Fort II – piramidalni prelom maksile Ø Le Fort III – visoki prelom srednje 1/3 lica, uključujući nosne i zigomatične kosti (suprazigomatični prelom) Ø IV grupa – sagitalni prelomi Ø V grupa – kombinovani prelomi

v Le. Fort I (Guerinov prelom) - prate ga povreda gornjoviličnih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremećaj otvaranja i zatvaranja usta. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis, iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa, kroz nosni hodnik, sve do pterigomaksilarne fisure, pri čemu je polomljen i septum nasi. Ø Otok lica i krvni podliv gornje usne, Ø Palpatorno, prednji zubi obuhvaćeni prstima pokreću se zajedno sa alveolarnim grebenom i tvrdim nepcem Ø Krepitacija je izrazita i bolna

v Le Fort II – piramidalni prelom maksile Ø Pored gornje vilice, povredjene su palatinalna, sfenoidalna, nosne, etmoidalna, a često i lakrimalne kosti Ø Linija preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutrašnjom stranom orbite, preko infraorbitalne ivice, ispod zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj srednjoj trećini, a zatim linija preloma ide prema napred, kroz lateralne strane nosne šupljine. Os frontale Os ethmoidale Os sphenoidale Ø Palpatorno, odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. Ø Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trećine lica. Bimanuelnom palpacijom ustanovljava se abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije koje potvrđuju prelom. Palpatorno, u predelu donje očne ivice i zigomatiko -alveolarnog grebena, često se može naći manji ili veći koštani stepenik. Ø Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trećine lica, kao i krvavljenja iz nosa

v Le Fort III – visoki prelom srednje 1/3 Ø Maksila je dislocirana najčešće nazad i nadole lica, uključujući nosne i zigomatične Ø Često može biti zahvaćena i lamina kosti (suprazigomatični prelom) cribrosa Ø Povredom su obuhvaćene Ø Krvavljenje iz nosa, jako izraženi krvni zigomatične, temporalne i frontalna podlivi i otok mekih tkiva srednje trećine kost. Postoji kominucija i etmoidalne lica, hematomi očnih kapaka (simptom kosti. Linija preloma ide preko obe naočara) nazalne kosti u korenu nosa, ka Ø Ova vrsta preloma često je udružena sa povredama baze lobanje i centralnog frontonazalnim i zigomatikonervnog sistema. frontalnim suturama, zahvatajući lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti; zatim ka Os nasale unutrašnjem uglu fisure orbitalis Os lacrimale inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi.

Ø Dg (klinički pregled, RTG i CT pregled ) Ø Lečenje: zbrinjavanje mekotkivnih povreda, povreda nosa i lečenja preloma neoperativnim ili operativnim putem (osteosintezom )