Terapi Antiretroviral ART 1 2 3 Tujuan Terapi

Terapi Antiretroviral (ART) 1

2

3

Tujuan Terapi ARV • Memperbaiki kualitas hidup • Mencegah infeksi oportunistik • Mencegah progresi penyakit • Mengurangi transmisi kepada yg lain 4

Apa manfaat ARV untuk individu ? 5

Klasifikasi ARV • • Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Protease inhibitor (PI) Entry inhibitor § CCR 5 inhibitor § CXCR 4 inhibitor § Fusion inhibitor (FI) • Integrase inhibitor • Maturation inhibitor • CD 4 binding inhibitor 6

Target Terapi Antiretroviral T-20 Entry Inhibitor NRTI, NNRTI Reverse Transcriptase Inhibitor 7 Macam 2 PI Integrase Inhibitor Protease Inhibitor

Cara kerja NRTI & NNRTI • Mencegah HIV utk sembunyi • Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA • Hasilnya : – HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik – HIV tidak dapat menjadi bagian material selsel tubuh 8

Cara kerja PI • Bagian HIV tidak dapat dipotong menjadi bagian-bagian kecil • HIV tidak dapat menyusun tubuhnya sendiri setelah membelah di pusat ruangan pabrik • Tidak mungkin membuat robot-robot baru HIV 9

Cara kerja FI • Mencegah masuknya HIV ke dalam sel yang mempunyai reseptor CD 4 10

ART – Menurunkan stigmatisasi • Apabila orang mengetahui tersedianya pengobatan HIV, maka : – Meningkatkan jumlah orang yang meminta VCT – Meningkatkan kepedulian masyarakat – Meningkatkan motivasi petugas kesehatan “mereka dapat melakukan sesuatu untuk pasien HIV” 11

200 100 0 6 12 24 36 48 72 96 Minggu 0 – 1. 5 – 2. 5 Lengkap 12 171 100 73 131 Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181: 946– 53 118 122 123 133 Perubahan jumlah HIV-1 RNA (log 10 copies/m. L) Perubahan jumlah CD 4 (sel/mm 3) Supresi virus yg lengkap menyebabkan respons imunologis yg kuat

Siapa yang berhak untuk mendapat ART Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera ! 13

Konsep Umum ART 4 S

4 S • Start – Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima sebelumnya – Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara • Substitute – Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertama • Switch – Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua) • Stop – Menghentikan pengobatan ARV

S T A R T

Sebelum mulai • Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif • Lakukan evaluasi Klinis: – Tentukan stadium sesuai WHO – Diagnosa dan pengobatan IO – Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO – Pertimbangkan apakah perlu ARV • Pertanyakan mengenai kemungkinan 17 adherence terhadap ARV

Konseling Pengobatan ART sebelum memulai pengobatan Pasien harus memahami : tujuan terapi • ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV • Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman. 18 • Pengobatan seumur hidup.

Kriteria Memenuhi Syarat Secara Medis (WHO) Bila tersedia pemeriksaan CD 4: Stadium 4 WHO, tanpa memandang CD 4 Stadium 3 WHO, tanpa memandang CD 4 Stadium 1 atau 2 WHO dengan CD 4 <3500/mm 3 Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD 4: Stadium 4 WHO, tanpa memandang TLC Stadium 3 WHO, tanpa memandang TLC Stadium 1 & 2 WHO [dengan TLC <1200/mm 3] 19

HIV, penurunan CD 4, komplikasi HAART Untuk berapa tahun? 20

“HAART” Highly Active Anti Retroviral Therapy 21 Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral

Kriteria Inklusi Non-Medis • • 22 Kepatuhan Kesinambungan Pendampingan dll

% progresi pasien Progresi menjadi AIDS/mati berdasarkan jenis terapi Tanpa terapi Mono-terapi Dual-therapy Triple therapy Bulan 23 JAMA 1998 & CMAJ 1999

Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1 NVP d 4 T Stavudine = Staviral, Zerit Nevirapine 3 TC = Neviral Lamivudine AZT 24 = Hiviral EFV Zidovudine Efavirenz = Reviral = Stocrin, Efavir Pedoman ART (WHO 2003) Pedoman ART (Indonesia 2004)

Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-1 NVP TDF Nevirapine 3 TC = Neviral Lamivudine AZT 25 = Hiviral EFV Zidovudine Efavirenz = Reviral = Stocrin, Efavir Pedoman ART (Indonesia 2011

AZT + 3 TC + NVP • AZT – 300 mg 2 x sehari – 200 mg 2 x sehari • 3 TC – 150 mg 2 x sehari • NVP – Lead in dose untuk 14 hari = 200 mg 1 x sehari – Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg 2 x sehari 26

• EFV 600 mg 1 x sehari (malam) 27

Jadwal waktu saat minum ARV Konsentrasi ARV dalam darah Toksisitas ARV Konsentrasi efisien ARV under dosis = mutasi = menyebabkan resistensi Jam 7 pagi 28 Jam 7 malam Jam 7 pagi

SUBSTITUTE

Alasan Substitusi • • • 30 Toksisitas/Efek samping Hamil Risiko Hamil TB baru Ada obat baru Stok obat habis

Toksisisitas Obat • Ketidak mampuan untuk menahan efek samping disfungsi organ yang cukup berat • Dapat dipantau secara klinis – keluhan, – pemeriksaan fisik pasien, atau – hasil laboratorium • Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa: – AZT dengan d 4 T (untuk anemia), atau – EFV diganti NVP • Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini 31

Hamil / Risiko Hamil • Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik, yaitu Efavirenz (EFV) • Jika perempuan usia muda yang sedang menggunakan rejimen yg mengandung EFV berisiko hamil, maka EFV diganti dgn NVP • Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang menggunakan rejimen yg mengandung EFV, maka EFV diganti dgn NVP 32

TB baru • Jika seseorang yang sedang mendapat ART kemudian timbul TB baru, maka rejimen yang sedang digunakan dinilai apakah tdk ada interaksi dgn OAT 33

Cara Mengganti Obat Penggantian antar NNRTI • toksisitas berat/ fatal hentikanseluruh obat bersamaan • ruam basah (berat) akibat NVP hentikan obat segera tidak boleh diganti EFV • ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV – tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama 34

Cara Mengganti Obat Penggantian antar NNRTI • Mengganti EFV dengan NVP: – langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose • perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal, • karena EFV menginduksi sitokrom P 450, yang meningkatkan metabolisme NVP • Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, mulai NVP langsung dengan dosis penuh. 35

S W I T C H

Alasan Switch • Gagal Pengobatan secara Klinis • Gagal Pengobatan secara Imunologis • Gagal Pengobatan secara Virologis 37

Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD 4, dan Virologis utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c Gagal jumlah CD 4 d · Jumlah CD 4 ↓ ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau · Pe ↓ an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau · Jumlah CD 4 persisten < 100 sel/mm 3 e Gagal Virologis Viral load plasma >10. 000 copies/ml f a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2; c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2; d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe ↓ an jumlah CD 4. e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD 4 yg persisten <50/mm 3 setelah 12 bulan dgn ART. f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10. 000 copies/ml berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD 4. 38

Kegagalan Terapi Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD 4 saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class crossresistance) 39

Penyebab kegagalan ART • Non-adherence atau ketidak patuhan • Malabsorbsi obat • Interaksi obat-obat • Resistensi virus 40

Pedoman ART – KOMBINASI LINI KE-2 3 TC ± AZT ABC LPV/r atau SQV/r atau ATV/r atau FPV/r atau IDV/r TDF 41 Pedoman ART (WHO 2006) NFV dd. I

S T O P

Alasan Stop • • 43 Toksisitas/Efek samping Hamil Gagal Pengobatan Adherence buruk Sakit / MRS Stok obat habis Kekurangan Biaya Keputusan pasien

Strategi menghentikan ARV • Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI (mis: AZT+3 TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI dihentikan. • NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang. 44

45