Den ndvndiga nyfikenheten Anknytningsmnster i det psykoterapeutiska arbetet

Den nödvändiga nyfikenheten Anknytningsmönster i det psykoterapeutiska arbetet 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 1

Vad ska jag prata om? �Anknytningsteori och psykodynamisk teori – likheter och skillnader? �Forskning om anknytning och psykoterapi �Den neurovetenskapliga dimensionen �Den terapeutiska relationen som anknytningsrelation �Terapeutens anknytningsmönster – hjälp eller hinder? �Att jobba praktiskt med anknytningsteoretiskt baserad psykoterapi 2

If the explorer moves toward the risks of the formless and the unknown, the tourist moves toward the security of pure cliché. It is between these two poles that the traveler mediates. . Paul Fussell, amerikansk historiker 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 3

AT och psykodynamisk teori Vad tillför ett anknytningsteoretiskt perspektiv?

Psykodynamisk terapi �“My Self – my personality – consists of implicit (unconscious) and explicit (conscious) aspects. ” (Grawe, 2007) �Psykodynamisk psykoterapi handlar om att göra det omedvetna synligt (medvetet) för patienten, och då också möjligt att förändra. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 5

Freuds konfliktteori �Konflikt mellan egna känslor/drifter, krav, önskningar och behov och omgivningens (tidiga objekt) känslor, krav, önskningar och behov. �När dessa önskningar/behov inte överensstämmer innebär lojaliteten mot tidiga objekt att vissa känslor upplevs som oacceptabla och måste undvikas och senare hållas borta från medvetandet. Om de måste trängas bort skapar de psykiskt lidande (otrygg anknytning). �Om dessa känslor i terapi kan medvetandegöras och integreras som vitala och livgivande krafter inom självet öppnas istället vägen till psykisk hälsa och självförverkligande (trygg anknytning). 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 6

Band Trau ma till förälder Smärta Raseri, skuld över raseri Undvikande av känslor, självdestruktiva symtom, försvar

Faser inom psykodynamiken �Klassisk psykoanalys: Neutralitet och objektivitet. Medfödda primära drifter, sexualitet som positiv kraft eller förgörare. �Objektrelationsteori: De inre objekten övertar de medfödda drifternas roll. Internaliserade erfarenheter av relationer till föräldrarna. Neutralitet, tolkande. �Relationellt perspektiv: Båda parters tidigare erfarenheter påverkar och är medskapare och medagerande till den psykoterapeutiska produkten.

�Freud: Tonvikt på bortträngt material. Alltså medvetna föreställningar som trängts bort och som man genom en mer eller mindre intellektuell process kan få tillgång till. �Objektrelation: Mer tonvikt på den levda erfarenheten av tidiga relationer, ett inre fixerat handlingsmönster. Tolkningar. �En riktning från det intrapsykiska till det interpsykiska i den relationella psykoterapin (Mitchell). Mer ömsesidig förståelse kring processen än behandling och tolkning.

Relationellt perspektiv �”Den värld där Sigmund Freuds psykoanalys skapades finns inte längre. Vi lever idag i en värld med radikalt förändrade livsvillkor; en värld som utmärks av genomskinlighet, flexibla och multipla själv, sociala konstruktioner och postmodernism (Gergen, 2009). �Följer i stort postmodernistiska tankar: vänder sig från tanken på att det finns fasta värden, absoluta sanningar och jagets existens. Kritiserar därmed varje tanke på objektivitet. Tanken att allt är relationellt, subjektivt och kontextuellt.

Freuds strukturmodell �Detet �Jaget �Överjaget 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 11

Mötet med patienten �Ett utagerande av en patologisk identifikation inom överjaget (karaktärsförsvar, Reich m. fl. ). �Internaliserade objektrelationer – barnet internaliserar det onda och/eller goda hos modern och projicerar den andra delen på andra. �Patienten reagerar på terapeuten och vice versa i en relationell väv där bådas personligheter påverkar förståelsen. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 12

Konflikt enligt anknytningsteori �Överlevnad är beroende på säkerheten i förälderns omhändertagande relation till barnet. Så om en viss känsla hos barnet väcker oro/ilska/avståndstagande hos föräldern, kommer barnets hjärna att uppfatta denna känsla som ett direkt hot mot sin egen överlevnad. Där blir det nödvändigt för barnet att manipulera sig själv i syfte att återställa och bevara anknytningsrelationen. �Kan vara ett stort trauma eller många mindre trauman för att olika områden i hjärnan kommer att aktiveras samtidigt.

Anknytningsrelationen forts. �Ett barn som har en otrygg anknytning till sin primära anknytningsperson är inte mindre starkt anknutet än ett barn med trygg anknytning. �Barn knyter an också till föräldrar som misshandlar, försummar eller på andra sätt skrämmer dem – de måste göra det, drivna av en orubblig, medfödd relations (överlevnads-) instinkt. �Barnet införlivar ett känslo- och beteendemönster som ger optimal trygghet utifrån de givna förutsättningarna. �Dessa mönster tas med in i senare relationer och blir till ett automatiskt återskapande av tidigare erfarenheter. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 14

�Det absolut främsta redskapet barn har att kommunicera med under de första två åren är sina känslor. �I en trygg anknytningsrelation uppfattar föräldern barnets känslor som viktig kommunikativ information kring barnets upplevda behov. Anknytningsforskning visar också att tryggt anknutna barn t. ex. gråter mer fritt än otryggt anknutna.

�Otrygga anknytningsmönster kan ses som mönster av informationsbearbetning och affektreglering som utvecklats för att skydda personen från anknytningsrelaterad smärta, men som står i vägen för att uppleva sund närhet och utveckling i nya konstruktiva relationer. �Hebbs lag: ”Neurons that fire together, wire together. ”

�Patienter med otryggt anknytningsmönster kommer sannolikt att forma otrygga band till sin terapeut och ha svårare att använda terapeuten som en pålitlig anknytningsperson, oavsett terapeutens beteende och stil.

Utveckling av anknytningsteorin �Varför har de första relationerna en sådan betydelse för senare utveckling? �Hjärnan utveckling. Känslosystemet färdigt vid födseln, de reglerande områdena utvecklas under de första åren. �Betoning på anknytningsrelationens utforskande funktion. Den primära lekrelationen under de första 3– 4 åren, då hjärnan utvecklas som mest. Visar hur man kan/får vara i en intim relation. �Kärnbegrepp: - Intersubjektivitet - Affektreglering - Mentalisering 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 18

Intersubjektivitet �Vi vänder oss till andra för att få bekräftelse på vad som rör sig inom oss själva och vad saker betyder. �Detta börjar någonstans mellan 9– 12 månader. Ettåring som ska krypa över en glasskiva tittar på sin förälder för vägledning. �ERA-studien, barn som adopterats före 6 månader har samma utveckling som icke-adopterade. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 19

Affektreglering �Anknytning innebär bland annat att föräldern är intonad (blick, röst, rytm) med barnets affekttillstånd. �Stress definieras som det tillstånd då förälderns och barnets tillstånd är osynkroniserade. Regleras ner genom att föräldern återintonar efter avbrott (good enough). �När föräldern inte kan återintona uppstår otrygg anknytning. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 20

Mentalisering �Det är förälderns förmåga att leva sig in i barnets inre psykologiska tillstånd som mer än någon annan enskild faktor förutsäger barnet trygga anknytning. �Lyons-Ruth: Förälderns lyhördhet för barnet. �Allen: Empati med sig själv och andra. �Fonagy: Förälderns attityd av ”öppet och respektfullt utforskande”. �Affektregleringens kognitiva sida. Att visualisera, sätta ord på, det osynliga. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 21

�I varje ögonblick spelar patienten upp sin historia tillsammans med terapeuten. Varje gång vi bjuder in patienten att ingå i en närmare allians kommer omedvetna känslor att väckas som är kopplade till tidigare relationer. Dessa omedvetna känslor väcker i sin tur omedveten ångest/rädsla i patientens kropp och avslöjar hur patienten inte fått hjälp med att reglera sina affekter i nära relationer. Försvaren som dyker upp avslöjar hur han lärde sig att undvika sina känslor för att bevara relationen. Allt detta sammantaget är patientens implicita relationella vetande. �“Present unconscious” (Fonagy 2002). 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 22

Motstånd i överföringsrelationen… 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 23

… eller otryggt anknytningsmönster? 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 24

�Är anknytningsteorins bidrag bara en del i det nya relationella perspektivet … �… eller är det en röd tråd genom alla stadier … �… eller är det något helt nytt?

�Annan förståelse för ”motstånd”. �Annan förståelse för ”motöverföring”. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 26

Anknytning och psykoterapi Vad säger forskningen?

�Idag är det huvudsakligen två olika fält som utforskar samspelet mellan anknytning och psykoterapi: 1) Forskning av samband mellan anknytningsstil och resultat av psykoterapi, 2) Kliniskt verksamma psykoterapeuter som beskriver vilken betydelse olika begrepp och tankar inom anknytningsteorin har för deras arbete (Wallin, Wachtel, Bromberg m. fl. ).

�Under det senaste årtiondet har intresset för anknytning, mentalisering och psykoterapi vuxit enormt. Inte bara inom den psykodynamiska fåran. �Litteraturen väcker fler frågor än den svarar på kring vad anknytning innebär rent praktiskt för psykoterapeutiskt arbete med vuxna. �Få/inga tydliga riktlinjer för behandlare – som skiljer sig från de redan etablerade inom relationell och psykodynamisk teori. �Trygg bas-begreppet.

�Anknytningsteori förordar inte en speciell typ eller form av behandling. AT erbjuder en bred och långtgående inställning till mänskligt beteende som möjliggör en förändrad syn på hur man som behandlare kan tänka kring och svara på sina patienter, samt en ökad förståelse kring den terapeutiska relationens dynamik (Slade, 2008). �AT utesluter inte andra perspektiv.

Anknytningsmönster

Trygg anknytning �Ca 60– 70 % �Ingen motsättning mellan utforskande och närhetssökande. Protesterar mot att bli lämnad, men låter sig snabbt tröstas. Återgår till att utforska. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 32

Otryggt undvikande �Ca 20 % �Minimerande strategi �Tänker bort sina anknytningsbehov och relationens betydelse för egen framgång. �Organiserat mönster �Inte blivit mött vid närhetssökande eller trygghetssökande. �Brukar misstolkas som att undvikande barn är fokuserade på att utforska istället för anknytning. Men utforskandesystemet är flexibelt medan otryggt undvikande personers beteende är oflexibelt. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 33

Otryggt ambivalent �Ca 10– 15 %. �Maximerande strategi och överdrivet fokus på relationens betydelse för egen framgång. �Klängigt och ständigt fokus på att få mer. Blir inte nöjd med det som ges. �Organiserat mönster. �Blivit mött på ett inkonsekvent sätt, när det passat föräldern. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 34

Desorganiserad anknytning �”Det är bättre att ha en strategi, även om den är dålig, än ingen alls. ” Peter Fonagy �Ofta från socialt eller psykiskt belastade riskmiljöer, missbruk och psykisk sjukdom �Kännetecknas av avsaknad av mönster. �”Rädsla utan slut. ” Kan inte hitta sätt att reglera ner sin ångest/rädsla. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 35

�Undvikande anknytning: Trauman av svek. Glömmer vissa specifika svek från föräldrar eller närstående, såsom kränkningar, övergivenhet etc. �Förminskar negativa upplevelser/erfarenheter. �Presenterar sig själv som stark, normal, självständig och oberoende. �Stort motstånd mot att framstå som ett offer.

�Barn �Vuxna �Trygg �Otryggt undvikande �Otryggt ambivalent �Desorganiserad �Trygg–autonom �Avfärdande �Överdrivet upptagen �Olöst trauma/fientlig– hjälplös

Anknytning och psykoterapi �Man har sett anknytningsstil hos både patient och behandlare påverkar alliansen, processen och resultat. �Problem: olika forskare använder olika mätinstrument (AAI, ECR, AAS, RSQ) när det gäller anknytningsstilar hos vuxna. �Evidens på anknytningsmönster hos barn, inte en lika tydlig bild hos vuxna.

Hur påverkar patientens mönster? �Tryggt anknutna patienter visar få skiftningar i terapeutisk allians under terapins gång. �Kraftig nedgång i TA i mitten av terapin hos patienter med överdrivet upptaget anknytningsmönster. �Hos patienter med undvikande anknytning fann man en nedgång i TA mot slutet av terapin.

�Vuxna icke-kliniska personer: undvikande visar färre generella psykiska symtom än ambivalenta. �I kliniska populationer är det tvärtom. �Undvikandeförsvaren blir ineffektiva under hög stress (skilsmässa, sjukdom, dödsfall etc. ) eller under utvecklingsfaser (få barn, gifta sig, nytt jobb etc. ) �Studier har visat att avfärdande/undvikande patienter har generellt har större chans att få ett positivt resultat från psykoterapi.

Terapeutens stil �Terapeuter tenderar att svara med tolkningar till patienter med undvikande anknytning, och med reflektioner kring känslor till patienter med överdrivet upptagen anknytning. �Studier visar att terapeuter är benägna att svar ”in style” med patienterna.

�Terapeuter med trygg anknytning kan lättare uppfatta och svara på behov av beroende hos patienter med undvikande anknytning. �Också bättre på att hantera de krav och explicita behov av beroende hos överdrivet upptagna patienter. �Otrygga terapeuter tenderar att se överdrivet upptagna patienter som mer behövande och beroende än vad de egentligen är, och svarar således mer på deras otrygga försvarsmönster än på deras verkliga behov.

�Secure clinicians demonstrate the greatest flexibility and were the most likely to adjust their style of intervention so as to provide noncomplementary responses to clients.

�Det har resonerats om huruvida en mer deaktiverande terapi (KBT) kan passa personer med ambivalent anknytning bättre med mer hyperaktiverande terapier (psykodynamiska) passar personer med undvikande anknytning bättre.

�Det verkar som att patienter bli mer hjälpta av en terapeut med icke-komplementär relationsstil, som i högre grad förmodas utmana patientens vanemässiga relationella mönster.

�Alltså bör det vara viktigt för oss att arbeta med vår egen anknytning. �Egenterapi �Handledning med utrymme för känslomässig och relationell utveckling. �Vara en motkraft gentemot våra patienters otrygga anknytningsmönster.

Den nödvändiga nyfikenheten II Att arbeta praktiskt med anknytningsmönster hos vuxna patienter

�Barnet måste anpassa sig till sin förälder och defensivt exkludera alla beteenden som hotar anknytningsrelationen. �Dessa anpassningar kommer den vuxne patienten spela upp (enact) inför terapeuten. Det gäller att se och lyfta fram dessa beteenden som håller antingen de egna känslorna på avstånd eller dig som behandlare på avstånd.

Neuroutveckling �När dessa neurala förbindelser skapades var barnets kortikala strukturer omogna �PFC har i uppgift att ge feedback från yttre och inre stimuli. Tidigare har den inre responsen svarat på yttre hot. Nu tolkas omgivningen om utifrån den inre responsen. �Hjälp patienten se yttre och inre för att komma till nya slutsatser.

�Patienten kommer för att få hjälp med ett visst problem/symtom men det otrygga anknytningsmönstret hindrar patienten från att fullt ut kunna delta i detta arbete. �Studier bekräftar att patienter med trygg anknytning bättre kan anförtro sig åt den terapeutiska processen. �Det är alltså inget mål i sig att arbeta med anknytningsmönster hos patienten, det är när det otrygga anknytningsmönstret hindrar ett öppet samarbetsklimat. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 50

�Att arbeta anknytningsfokuserat innebär att vara en motkraft till våra patienters otrygga anknytningsmönster, att inte foga in sig i den otrygga anknytningsrelation som patienten vanemässigt försöker skapa. �Det som är visuellt för oss är patientens försvar mot egna känslor och att uttrycka dessa öppet och fullt i relationen till dig. Men även försvar mot eget engagemang, ansvar m. m.

�Anknytningspersonen ansvarar för riktlinjer kring ramar och struktur som omgärdar relationen. �Patienten kommer till terapi för att han/hon har ett eller flera problem som inte kan lösas på egen hand. Precis som barnet behöver sin föräldern vägledning kring sådant som det ännu inte behärskar. �Den gränssättande funktionen är väldigt viktig och det talas sällan om den. �Detta kan ses som en viktig del i att mentalisera kring den andres behov, och komma fram till att man ibland anser sig veta bättre än patienten vad han/hon behöver just nu för att uppnå det gemensamma målet.

�Med varje fråga kring patientens inre känslomässiga problem bjuder behandlaren in patienten till en känslomässigt intim och helande relation. För många patienter väcker detta starka känslor och ångest. Varför? �Därför att det väcker upp omedveten ilska och sorg gentemot tidiga anknytningspersoner som svikit patienten på olika sätt i nära relationer.

�Patienten med otryggt anknytningsmönster diskriminerar den inre världen, den yttre världen eller båda i olika stor utsträckning. �Diskriminerar den yttre = i kontakt med egen känsla (ångest) men undviker den yttre verkligheten (skör patient som behöver hjälp med ångestreglering). �Diskriminera den inre = I pseudointim kontakt med terapeuten men undviker sina äkta känslor (compliance). �Avstängd och undvikande på samma gång (avfärdande otrygg)

Överjaget �En samling omedvetna primitiva försvar som är grundade på identifikation med aggressorn. Flera omedvetna försvar som bildar ett system. �Syns i form av utageranden (enactments) som antingen karaktärsförsvar eller som projektion/överföring av försvar.

�När patienten agerar en identifikation med en dömande förälder och kritiserar sig själv, upplever hon att hon är identifikationen. Hon kan inte observera identifikationen och ser därför inte hur hon attackerar sig själv. Hon tror attacken är verkligheten, den hon verkligen är. �En person som är under konstant attack kommer fortsatt vara deprimerad eller rädd.

�Identifikationen kan vara oro (Carolina), distanserande (Oliver), självkritik (Petra). �En identifikation med aggressorn är alltid en identifikation med en vuxen som inte såg eller tog patientens verkliga känslor på allvar. �En identifikation innebär att patienten använder sig av symbolisk ekvivalens, ser inte skillnad mellan fantasi (värdering) och verklighet.

�Ur en anknytningsteoretisk vinkel identifierar sig barnet med föräldern för att på så sätt undanröja de känslor som kan sätta relationen på spel. �Uppstår under en period då barnets hjärna är omogen och om dessa försvar inte får mogna under utvecklingen kommer de som vuxna att ha svårt att skilja på fantasi och verklighet.

�Måste inte vara en sann identifikation: en mamma som måste ta hand om flera barn kan ses av det äldsta barnet som avvisande. Hon kanske egentligen inte är avvisande, bara inte lika tillgänglig längre. I identifikationen blir barnet avvisande och distanserad. �Försvar mot förlust av relationen: om jag identifierar mig med föräldern har jag blivit henne, inte förlorat henne.

�Om en förälder upplevs som farlig, upplever barnet hopplöshet: om jag identifierar mig med föräldern är det jag som är dålig, medan jag kan ha kvar bilden av föräldern som god, och då finns det fortfarande hopp. �Således genom att barnet identifierar sig med den försummande mamman skyddar det den livsviktiga anknytningsrelationen.

�När barnet inta kan lita på föräldern för att få hjälp med sina känslor måste det istället lita på sina egna försvar. �Du behöver hjälpa patienten att se detta så att patienten kan börja ta hjälp av dig för att förstå och reglera känslorna.

�Patientens identifikation med någon som avvisat/straffat henne kan manifestera sig på tre sätt: 1) Hon kan döma/straffa sig själv (självattack, försvar) 2) Hon kan döma/straffa andra (överföring) 3) Hon kan projicera, genom att föreställa sig att andra dömer/straffar henne (överföring)

Vad göra? �Självattack: hjälp patienten att skifta fokus från det dömande innehållet till den kritiska mekanismen i patientens hjärna. Fokusera på processen istället för innehållet. �När patienten kan se att hon attackerar sig själv kan vi skifta fokus mot de känslor som självattacken täcker över.

Vanliga självattacker Jag är dålig, misslyckad, ful, fet etc. Det funkar inte, jag klarar det inte… Jag förtjänar inte… Mina tankar, känslor, önskningar är dumma, knäppa… 5) Typiskt mig… 6) Jag borde vänta lite innan jag lämnar en dålig situation… 1) 2) 3) 4)

Varje självattack… … ser till att patientens lidande fortsätter … är ett försvar mot de genuina känslorna … avvisar patienten och hennes känslor Genom att ständigt avvisa sig själv och sina känslor blir patienten deprimerad och självförtroendet sjunker.

Varför känslor? �”Given that emotion now is seen as information, as signaling the significance of the situation to a person’s well being, and given that affect regulation is seen as a key human motivation, it has become clear that emotion has to be focused on to promote change. ” (Leslie Greenberg, 2007) �Alla affekter har selekterats fram för att de har haft ett stort överlevnadsvärde för individen och arten. �Patienten med ett otryggt anknytningsmönster försöker omedvetet fortfarande ”överleva” utifrån de premisser som gällde i en tidigare relationell kontext, genom att undvika de känslor som hotade de eller flera anknytningsrelationer. �Detta gör det omöjligt för patienten att relatera till den verklighet som finns här och nu, vilket innebär problem i olika nära relationer.

�Forskning pekar mot att känslomässiga processer är av centralt värde i alla effektiva terapier. Fem principer: 1) Öka medvetenhet om känslor 2) Uttrycka känslor 3) Öka förmåga till känsloreglering 4) Mentalisera kring känslor 5) Omvandla upplevelsen av känslor

Spegla – göra den inre arbetsmodellen synlig för patienten �Petra (vad en man letar efter) �Felix (oengagerad hållning, avfärdande) �Karin (självattacker, kamikazeplan) �Föräldrar använder sig av markerad spegling för att medvetandegöra inre processer hos barnet.

Viktiga medfödda behovssystem �Utforskandesystemet �Rädslosystemet �Anknytningssystemet

Behovssystemens biologi �Systemen består av biologiska inre kommunikationsprocesser, både omedvetna och medvetna, i form av affekter via autonoma nervsystemet, mellan kroppens alla delar. �Sympatiska och parasympatiska systemet. �Mikronivå: signalsubstanser, hormoner (serotonin, oxytocin, adrenalin, dopamin etc. ) 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 70

Affekter och känslor �Affekt; är omedvetna, av stimuli ”triggade” processer i hjärnan. �Känsla; är när vi har blivit varse vår affekt. Den innehåller subjektiva kvaliteter såsom erfarande av ilska, lycka, sorg eller skam. �Till varje affekt finns en eller flera impulser kopplade. Automatiska processer. Viktigt, eftersom dessa är synliga och något att arbeta med. �Samtliga nio affekter är autonoma och kontrolleras subkorticalt. Känslorna har alla sin fysiska återkoppling, framför allt i mimiken. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 71

(traditionell indelning i positiva och negativa affekter): � 1. Förvåning (neutral) � 2. Intresse (positiv) � 3. Glädje (positiv) � 4. Ledsnad (negativ) � 5. Förakt (negativ) � 6. Motvilja (negativ) � 7. Vrede (negativ) � 8. Fruktan (negativ) � 9. Skam (negativ) 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 72

Utforskandesystemets affekter �Intresse �Förvåning �Glädje �Ledsnad/sorg �Ilska/vrede 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 73

Rädslosystemets affekter �Förvåning �Förakt �Motvilja �Fruktan �Skam 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 74

Anknytningsrelationens affekter Trygg Otrygg �Förvåning �Intresse �Glädje �Ledsnad/sorg �Ilska/vrede �Förvåning �Förakt �Motvilja/äckel �Fruktan �Skam 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 75

Omvårdnadssystemet �Anknytningsbeteendets uppgift är att försöka få optimalt upplevt skydd/trygghet. �Omvårdnadssystemets uppgift är att tillhandahålla optimalt skydd/trygghet. �Vad är psykoterapins uppgift? Hur kan vi översätta detta utifrån omvårdnadssystemet? �Trygg bas-begreppet?

Reflektiv förmåga �What especially characterizes an attachment relationship in comparison to other relationships is the use of the attachment figure as a secure base from wich to explore the world and as a safe haven to flee to in times of stress. �”A core element of maternal reflective functioning involves the mother’s capacity to step back from her own affective experience in order to reflect upon her child’s uniquely subjective intentions during moments of stress or conflict. ” (Slade m. fl. 2002)

�Maternal rf and maternal behavior are closely related. RF appears to serve as a buffer against breakdowns in affect regulation during times of infant distress. �A mother’s capacity to regulate and organize her own thoughts and feelings about relationships with her primary caregivers is linked to her capacity to regulate, organize and sensitively respond to needs for comfort, proximity and safety in her child. (Samma för psykologer!)

Psykoterapi 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 79

Anknytningsrelationen �Utforskande relation �Affektreglerande relation �Mentaliserande relation 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 80

Den terapeutiska utforskanderelationen �Följer samma lagar som andra (effektiva) arbetsrelationer - och trygga anknytningsrelationer: Konsensus om uppgiften (och problemet) Konsensus om målet/målen Tydlig rollfördelning Respekt för varandra Vilja att engagera sig Ärlig och konkret Arbeta med verkligheten Båda parter är aktiva 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 81

Den mentaliserande relationen �Att stärka det observerande jaget hos patienten. Mentaliseringsbaserad terapi (Bateman och Fonagy) har delvis utvecklats för att hjälpa patienten att separera fantasi från verklighet och att på så sätt möjliggöra ett intrapsykiskt fokus.

Relation mot förändring �Få till ett skifte från att prata om symtom till att prata om vad patienten gör vilket skapar problem (isolerar sig, håller människor på avstånd, projicerar etc. )

�Försvaren, de beteenden som inbegrips i det specifika otrygga anknytningsmönstret, har en gång (känslomässigt) räddat livet på patienten. Därför är de också så svåra att släppa taget om. �Man måste lyckas skapa kognitiv dissonans i patientens inställning till sitt eget beteende. Få patienten att se att det är en konflikt mellan del av patienten som vill utvecklas, och den del som vill hålla honom/henne kvar till varje pris. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 84

Jag-adaptiv förmåga �Observerande jag: förmåga att observera rädsla, känsla och försvar �Uppmärksammande jag: förmåga att hålla uppmärksamheten på rädsla, känsla och försvar �Förmåga att skilja rädsla från andra känslor, känslor från försvar, och rädsla från försvar. �Förmåga att se kausalitet: stimulus, K, R, F, symtom. �Dyston/synton: förmåga att skilja hälsosamt jag från patologiskt överjag; förmåga att vända sig emot destruktiva försvar; förmåga att känna skuld och sorg över kostnaderna försvaren. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 85

Vilja och motivation � "The essential achievement of the will, in short, when it is most 'voluntary, ' is to ATTEND to a difficult object and hold it fast before the mind. . . Effort of attention is thus the essential phenomenon of will. “ (William James 1842– 1910) � Försök att inte hamna i dragkamp med patienten. Passiv patient – aktiv terapeut. � “Negative goals mobilize negative emotions, anxiety, and defenses---the patient’s aversion system. ” (Grawe 2007). � “Help patients declare positive goals so they find the motivation to engage in psychotherapy. If the patient has no positive goals that would drive therapy you should probably not try to treat the problem. ” (Grawe 2007) � “We can work productively only if the patient wants to achieve something he regards as a positive change. ” (Grawe 2007) 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 86

Den affektreglerande relationen �På ett sätt är hela relationen affektreglerande eftersom den syftar till att få patienten att närma sig affekter (känslor) som han/hon annars undviker. Kanske mer affektökande. �Enda gången vi behöver reglera ner är när patientens ångest/rädsla blir för hög. Detta är symtom på att patienten blir yr, får svårt att fokusera eller tänka, får dimmig syn, tunnelseende eller det ringer/susar i öronen. Panikattack.

Affektreglering �Ta patienten tillbaka till verkligheten, bort från det som triggade ångesten. Eftersom patientens subkortikala rädslosystem är överaktiverat utan tillgång till de högre medvetna (kortikala) områdena i hjärnan. �Be patienten beskriva något som inte väcker ångest. �Be patienten noggrant uppmärksamma och beskriva alla fysiska symtom på ångest.

Missuppfattning (enligt mig…) �Wallin: The supportive mother mentally contains emotional experience that the baby cannot manage on his own… requires the mother to bear within herself, to process, and to re-present to the baby in a tolerable form what was previously the baby’s intolerable emotional experience. �Föräldern kan omöjligt reglera barnets affekter (eftersom processen sker inom barnet) men kan se till att de yttre omständigheterna stimulerar barnets egen affektreglering (eftersom affekter är spontana icke viljestyrda reaktioner på omgivningen). �Detta gäller också psykoterapi.

Motöverföring �Wallin: ”The resulting attunement to our own somatic responses amplifies the signals that allow us to tune in to the non-verbal expressions of the patient’s internal state. ” �Diskutera!

�Affektreglering är alltid en förutsättning för att mentalisering överhuvudtaget ska vara möjligt. Såväl hos patienten som hos behandlaren. �För behandlaren är detta ett ständigt arbete med sig själv och sina egna känslor. �Hur känner jag mig före och efter sessionen? Spänd, svettig, ledsen, arg etc. , det talar för att vårt affektsystem har aktiverats. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 91

AAI �Anknytningsmönstret är inte synligt i själva faktabeskrivningen av händelser utan i hur dessa berättelser framställs. �Ej deklarativa minnet utan i procedurminnet. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 92

Grices principer för konstruktiva samtal 1) Kvalitet/sanningsenlighet: Man ska säga som det verkligen är och ha bevis för det man säger. 2) Kvantitet: Man ska berätta ”lagom mycket”, uttrycka sig koncist men ändå uttömmande. 3) Relevans: Det man säger ska ha relevans för samtalsämnet. 4) Begriplighet: Man ska uttrycka sig klart och tydligt.

Terapeutisk allians �Intrapsykiskt problem �Egen vilja �Specifikt exempel �Konsensus om inre konflikt �Konsensus om arbetsuppgift för att nå mål �Vilja att vända sig mot sina försvar �Vilja att möta sina rädslor �Vilja att känna sina känslor �Var än hinder uppstår, få dem ur vägen innan ni går vidare.

Vilket håll ska vi? �Utforskande- och rädslosystemen visar riktning och hastighet. Båda bör vara mer eller mindre aktiverade samtidigt. Paradoxen som vuxna klarar av. �När texten och musiken inte passar ihop – lyssna till musiken. I anknytningsbaserad psykoterapi är man mer intresserad av hur patienten säger något än vad han/hon säger.

Försvar �Försvar är det som är det ortrygga anknytningsmönstrets (inre arbetsmodellens) uttryck. �Syftar till att hålla känslor och inre konflikter utanför medvetandet. �Allt vi gör omedvetet för att styra uppmärksamheten bort från vårt inre liv. �Formella försvar (Freud): bortträngande och regressiva �Taktiska försvar: (Davanloo) olika taktiker för att hålla känslomässig distans till terapeuten �Uppkom för att de såg till att hålla ett upplevt optimalt känslomässigt avstånd till anknytningspersoner. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 96

Taktiska försvar – icke-verbala �Skratt/leende �Gråtmild �Armar och ben i kors �Undvika ögonkontakt �Kroppsställning �Gester 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 97

Taktiska försvar - verbala �Vaghet �Generaliseringar �Tredje person �Rationalisering �Argumentera �Förminska �Älta �Hypotetiskt tal �Obeslutsamhet �Galopperande tal 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 98

Formella försvar �Isolering av affekt �Intellektualisering �Förnekande �Bortträngning �Reaktionsbildning �Identifikation �Förskjutning 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 99

Regressiva försvar � • Hjälplöshet � • Klagande � • Passivitet � • Gråtighet � • Medgörlighet � • Somatisering � • Direkt bortträngning � • Projektion � • Splitting � • Externalisering (skyller på andra) � • Offerroll 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 100

Utagerande/regressiva försvar �Trots/envishet �Ironi/Sarkasm �Arrogans �Nedvärdering 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 101

Externalisering �Projektion av ansvar. �Gnäller och klagar. �Lägger skulden på andra. �Patienten ser inte att det är försvaren som skapar problem, tror att andra/annat skapar dem (”Stockholm doesn´t need me”/jag var tvungen att vänta på henne och blev försenad) �”Han ignorerar mig och får mig att må dåligt. ”

Visa patienten verkligheten � � Pt: “But it feels so hopeless. They will never care about what I want. ” [Projection: he does not care enough about what he wants. ] Th: “They should care about what I want. ” Pt: “Yes. They should. ” [Denial through fantasy. Rather than relate to reality (they don’t care what he wants) he relates to his fantasy of how reality “should” be. ] Th: “Is that true? ” Pt: “Yes. Are you saying they shouldn’t care about what I want? ” Th: “People who don’t care about what you want should care about what you want. Is that true? ” [Confront the defense of denial through fantasy. ] Pt: “Yes. Don’t you agree? ” Th: “So reality should be what reality is not. ” Pt: “It should!” Th: “You say reality should be your way, but then reality keeps on being what it is. It must be hard to be having this fight with reality. ” Pt: “It is. ” Th: “Do you notice how when you fight reality that reality always wins? ” Pt: “Yes. But shouldn’t they care about my needs? ” Th: “No. That’s not their job. They should care about their needs. ” Pt: “I think they should also care about mine. ” Th: “But that’s your job. You should care about your needs. But instead you ask other people to do your job. ” Pt: “But they should!” Th: “If you don’t care about your needs, if you don’t pay attention to them, why should they? ” Pt: “Oh. But they ask me to ignore my needs. ” Th: “And you can say, ‘No, I will pay attention to my needs. ’ Or you can say, ‘Ok. I will ignore my needs. ’ And you let me know you ignore your needs, but blame others for your choice. ” (Jon Fredrickson) 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 103

Vi gör våra relationer �I terapi: hitta det intrapsykiska fokuset i första hand = vad gör patienten mot sig själv, hur behandlar han sina egna känslor och sitt eget värde? �Patienten gör detta mot sig själv hela tiden omedvetet. Varje gång stärks dessa neurala kommunikationsbanor i hjärnan. �Tumregel: patienten måste själv vilja välja att göra något annat, se kostnaden som det otrygga anknytningsmönstret ger. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 104

Det egna anknytningsmönstret � Förbättra sin egen mentaliseringsförmåga som psykolog: sätt dig ner tio minuter innan du ska träffa en patient, var uppmärksam på hur det känns i kroppen. Är du spänd, hjärtklappning, kort andning, torr i munnen. Detta kan vara tecken på ångest/oro som kanaliseras i autonoma nervsystemets sympatiska del. � Är du orolig i magen? Kan vara tecken på ångest i autonoma nervsystemets parasympatiska del. � Känner du dig så stressad att du har svårigheter med att samla tankarna, du känner dig lite snurrig eller yr, det susar eller ringer i öronen. Förmodligen tecken på ångest i parasympatiska delen som är så hög att det påverkar det kognitiva och perceptuella processandet. � Gå igenom kroppens signaler på oro eller ångest och se alla tecken utan att döma dig själv. Gör dig själv uppmärksam på om du har några underliggande tankar om det kommande mötet: tankar på att du måste göra patienten nöjd, tankar på att du egentligen inte är tillräckligt erfaren/kompetent, tankar på att du borde veta något som du inte vet m. m. Om det är en tanke som gör dig stressad är det ditt överjag som inte vill tillåta dig att vara i en ny inlärningssituation. � Hur känns det efter sessionen? Spänd, svettig. Känslor?

Tydligt fokus �Om man har ett tydligt gemensamt uttalat mål eller fokus med behandlingen är det lättare att få syn på och kunna visa patienten hur hans/hennes otrygga anknytningsmönster hindrar eller försvårar processen. 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 106

�Patientens signal att han/hon vill ha hjälp är att ni sitter där tillsammans i terapirummet. Patienten har inte kommit av ingen anledning. Det är den signalen vi svarar på. Annars tar vi inget för givet. Det är fortfarande patientens ansvar att ge ett tydligt problem och att samarbeta mot ett gemensamt mål.

�”Approach the patient without memory, desire, or understanding. ” W. Bion

Lästips �Klaus Grawe – Neuropsychotherapy �Leston Havens – Making Contact �Patricia Coughlin Della Selva – Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy �Jon Frederickson – Psychodynamic Psychotherapy �Herbert Strean – Resolving Resistaces �David Malan – The Science of Psychodynamics 2020 -11 -29 Tobias Nordqvist 109