RSD dr SOEBANDI KULIAH ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSD dr SOEBANDI KULIAH ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF Terapi Cairan dan Manajemen Shock Suparno Adi Santika, dr. Sp. An

+ RSD dr SOEBANDI Pemantauan Kardiovaskuler Fungsi utama sistem Kardiovaskuler: menjamin kecukupan pasokan dan kebutuhan sel-sel tubuh akan O 2 dan membawa sisa metabolisme untuk diekskresikan. • CO (cardiac output) = SV (stroke volume) x HR (heart rate) • MAP (mean arterial pressure) = (Sistolik + 2 x Diastolik)/ 3 • Atau MAP= Diast+ (Sist-Diast)/3 • Besar MAP orang dewasa normal : 60 -100 mm. Hg. • PP ( pulse pressure) adalah selisih antara tekanan sistolik dan diastolik. • PP = Sist- Diast, atau PP= 3 x ( MAP-Diast)

+ RSD dr SOEBANDI Oxygen Delivery Optimalisation DO 2 = CO x Hb x Sa. O 2 x 1, 34 HR x SV Oxygenation/Ventilation Preload Contractility Afterload

+ RSD dr SOEBANDI Oxygen Delivery Optimalisation DO 2 = CO x Hb x Sa. O 2 x 1, 34 HR x SV Oxygenation/Ventilation Mechanical Ventilation Preload Contractility Afterload 1

+ RSD dr SOEBANDI Oxygen Delivery Optimalisation DO 2 = CO x Hb x Sa. O 2 x 1, 34 HR x SV 2 Preload Terapi Cairan Oxygenation/Ventilation Mechanical Ventilation Contractility Afterload 1

+ RSD dr SOEBANDI Oxygen Delivery Optimalisation DO 2 = CO x Hb x Sa. O 2 x 1, 34 HR x SV 2 Preload Terapi Cairan Oxygenation/Ventilation Mechanical Ventilation Contractility Afterload Vasoaktif 3 1

+ RSD dr SOEBANDI Oxygen Delivery Optimalisation Transfusi 5 DO 2 = CO x Hb x Sa. O 2 x 1, 34 HR x SV 2 Oxygenation/Ventilation Mechanical Ventilation Preload Contractility Afterload Terapi Cairan Inotropik 4 Vasoaktif 3 1

RSD dr SOEBANDI SIRKULASI (C) LEFT • Jantung = pompa • Pembuluh darah = pipa • Darah = isi pipa jantung RIGHT CO = HR x SV pembuluh darah 8

RSD dr SOEBANDI SIRKULASI DARAH • Cardiac Output = CO = volume darah yang dipompa jantung satu menit • Stroke Volume = SV = volume darah yang dipompa jantung satu kali • Heart rate = HR = denyut jantung per menit CO = HR x SV Darah = isi pipa Pembuluh darah = pipa Cardiac output Jantung = pompa Venous return = VR = 5 lpm Cardiac output = CO = 5 lpm 9

RSD dr SOEBANDI Tahapan Resusitasi 10/03/2021 Bantuan hidup dasar (Basic Life-support) Airway (Bebaskan jalan nafas) Breathing (Pulihkan napas/ventilasi) Circulation (Perbaiki sirkulasi) Bantuan hidup tingkat lanjut (Advanced Lifesupport) Drugs and Fluid (Obat dan cairan) Electrocardiography (Periksa Jantung) Fibrilation (Atasi ggn impuls jantung) Dukungan Bantuan Hidup (Prolonged Lifesupport) Gauging (Penilaian, terapi lanjutan) Human Mentation (jaga fungsi normal) Intensive Care (Perawatan Intensif) 10

RSD dr SOEBANDI Stabilisasi Elemen penting dalam stabilisasi pasien adalah : • Menjamin bebasnya jalan nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi • Mengganti cairan tubuh yang hilang • Menghentikan/mencegah kejang • Menghentikan sumber perdarahan atau infeksi • Mempertahankan suhu tubuh • Memperbaiki kadar gula darah • Mengatasi rasa nyeri atau gelisah • Memperbaiki perfusi jaringan 10/03/2021 11

RSD dr SOEBANDI TERAPI CAIRAN

+ RSD dr SOEBANDI KOMPARTEMEN TUBUH • Tubuh sebagian besar terdiri dari air • Total Body Water (TBW) pada pria 60 % BB • TBW pada wanita 50 % BB • Cairan intraseluler 2/3 TBW • Cairan ekstraseluler 1/3 TBW • Cairan interstitial ¾ cairan ekstraseluler • Cairan intravaskuler ¼ cairan ekstraseluler

Terapi Cairan (Konsep • Kondisi gawatdarurat memerlukan restorasi cairan dasar/umum) RSD dr SOEBANDI • Restorasi segera dengan larutan isotonik yang dianjurkan: • Ringer Fundin (Balanced Solution) • Ringer Laktat • Na. Cl 0, 9% (normal saline). • Ringer Asetat • Mempertahankan volume intravaskuler (koloidal) • Untuk pemberian cairan kristaloid, perhatikan : • jumlah cairan diberikan (3 X total loss/perdarahan) • 10 -20 ml/kg bb/ jam • 40 ml/kg dalam 3 jam pasien syok SEPSIS dengan Early Goal Directed Therapy (SCCM) • lamanya pemberian cairan (30 menit u/ challenge, 60 menit u/ resusitasi) • diameter jarum terbesar (no. 16 -18) dan kecepatan tetesan. 10/03/2021 14 • Jumlah tetesan tercepat = volume terbanyak (antara 15 -20 tetes per mililiter).

+ RSD dr SOEBANDI FLUIDS WORKS

+ RSD dr SOEBANDI

+ RSD dr SOEBANDI

Osmosis ditentukan tekanan Osmotik, proses paling dominan Difusi Transport aktif Starling’s Forces Gibb’s Donnan equilibrium

• • Jumlah ion positif = jumlah ion negatif pada kedua sisi, sehingga keseimbangan terjadi pada konsentrasi ion yang dapat berdifusi. Osmolaritas : jumlah miliosmol zat terlarut 2(Na +K) + urea + glukosa mmol/l Mis : cairan Na. Cl 0, 9% mengandung Na =154 meq/l; Cl =154 meq/l Osmolaritasnya =308 mmol/l Osmolaritas plasma =280 +/-10 mmol/l <270 = hipotonik >290 = hipertonik

Aquadest Sumber energi : Dextrose 5%, 10%, 20%, 40% Elektrolit esensial : Na, K, Cl Krektor basa : -Bicarbonat, -Laktat, -Acetat

TERAPI CAIRAN RESUSITASI RUMATAN KOREKSI Hipo/hiper Na Hipo/hiper K KRISTALOID Ringer Laktat Ringer Asetat Normal Saline Ringer Fundin KOLOID Dextran Haemacel Gelofusin Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh ELEKTROLIT Kaen 1 B Kaen 3 A Kaen 4 B NUTRISI Aminofusin Kaen Mg 3/tridex 100 Memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi

Serum Electrolytes Name Sodium Potassium Calcium Magnesium Phosphate Symbo l Na K Ca Mg Phos Normal Value Function Hypo Causes Hyper Causes 135 -145 Maintains concentration of ECF GI Losses Diuretics, burns, wound drainage High fever, heatstroke due to insensible water loss, diabetes insipidus 3. 5 -5. 0 Major ICF cation; cellular and metabolic functions including cardiac rhythms GI Losses – diarrhea, vomiting, duretics, diaphoresis Acidosis Renal disease K containing drugs K salt substitute 4. 5 -5. 5 Transmission of nerve impulses, cardiac contractions, bone, blood clotting Chronic renal failure, Vit D deficiency, pancreatiti, s, loop diuretics, diarrhea hyporparathyroidism Mult. Myeloma, thiazide diuretics, malignancies, 1. 5 -2. 5 Muscle, RBC’s and CNS, metabolism Diarrhea, vomiting, NG Suction, hyper aldosteronism Maalox and Milk of Magnesia in patients with renal failure 1. 7 -4. 6 Muscle, RBC’s, CNs, w/ Calcium in bones and teeth Malnourished, alcohol withdrawal, phosphatebinding antacids Renal failure, chemo. Tx, enemas containing

BERAT BADAN JUMLAH CAIRAN 10 kg pertama 4 ml /kg/jam 10 -20 kg berikutnya tambahkan 2 ml/kg/jam Untuk setiap kg diatas 20 kg tambahkan 1 ml/kg/jam

Neonatus Aterm Bayi & Anak Preterm

1. D 5% untuk BB < 1000 gram 2. 2. D 10 % untuk BB > 1000 gram Digunakan pada hari 1 tergantung GDS Pada cairan tersebut ditambahkan Ca glukonas 2 / 50 cc 3. N 5 (D 10⅕NS ) (D 10% : Na. Cl 0, 9%= 4: 1) Cara membuat N 5 D 10% 400 cc + Na. Cl 0, 9 % 100 cc. Pada cairan ini ditambahkan Ca glukonas + KCl = 470 cc D 10⅕ NS ditambahkan 20 cc Ca glukonas+ 10 cc KCl 4. AS(aminosteril ) 6 % 1 gr = 16 mg/Kg. BB (24 jam) Contoh : jika As di inginkan 2 gr , BB 3500 gram 2 x 16 x 3, 5 = 112 cc /24 jam = 4, 7 cc /jam

Hari 1: 60 - 80 cc/Kg. BB/hari Jenis cairan D 5% (BB<1000 g) / D 10% (BB >1000 g) Hari 2 -7 : 80 - 120 cc/Kg. BB/hari Jenis cairan N 5 (D 10⅕NS) Kebutuhan cairan dinaikkan setiap hari 10– 20 cc/Kg. BB/hari Hari 1– 3 : BB < 800 gr : 80 -100 cc/Kg. BB/hari. . BB > 800 gr : 100 -160 cc/Kg. BB/hari jenis cairan Dx 5%/10% Hari 3 -7 : Sda dengan menambahkan elektrolit : Kcl 10 meq/kolf dan Ca Glukonas 2 -4 meq/kg. BB Jenis cairan N 5 (D 10⅕NS) Kebutuhan cairan dinaikkan setiap hari 10– 20 cc/Kg. BB/hari

RSD dr SOEBANDI MANAJEMEN SHOCK

Pasien wanita 25 th, HPP Tensi 60, nadi lemah teraba 160 / menit Telapak tangan dingin basah, Hb 6 RSD dr SOEBANDI #4 : HES #2 #3 : RL #5 : Transfusi #1 Posisi Syok 10/03/2021 28

RSD dr SOEBANDI 10/03/2021 Jika infus cairan sudah cukup (Nadi <100, T-sistolik > 90 -100) ternyata Hb < 7 - 8 g/dl, maka disiapkan transfusi. Jika ternyata Hb ≤ 5 g/dl, maka harus segera transfusi 29

RSD dr SOEBANDI 10/03/2021 1. Segera atasi sumber perdarahan 2. Bila perlu anestesia, gunakan ketamine (bila tidak ada kontraindikasi) 30

Cardiac Output RSD dr SOEBANDI 100% NORMAL HIPOTENSI SHOCK 50% Hipoksia, acidosis 20% CARDIAC ARREST Anoksia, sel otak mati 2 b_Circulation 31

RSD dr SOEBANDI Shock = gangguan oksigenasi jaringan / sel Ventilasi & distribusi O 2 udara Difusi alveoli kapiler paru Sirkulasi arterial SHOCK kapiler jaringan Difusi O 2 intra-sel 2 b_Circulation 32

RSD dr SOEBANDI KRISIS SIRKULASI • Hipovolemia : • perdarahan • muntaber • Gagal jantung • decomp. cordis • infark miokard luas • Anafilaksis, Cedera spinal, Sepsis • Pericardial tamponade, tension pneumothorax 1. Hypovolemic: Kehilangan volume • Shock hipovolemik darah 2. Cardiogenic: • Shock Gangguan kerja jantung kardiogenik 3. Distributive: • Gangguan distribusi Shock distributif darah di perifer 4. Obstructive: • Gangguan aliran darah Shock obstruktif masuk dan keluar jantung 33

RSD dr SOEBANDI Cardiac output Darah = isi pipa Pembuluh darah = pipa Jantung = pompa Venous return Perdarahan Masalah pada isi pipa 34

RSD dr SOEBANDI SYOK HIPOVOLEMIA – PERDARAHAN— transport O 2 normal Hb 7 -15 Sunder-Plasman 1968 Transport Oksigen selama anemia 10/03/2021 35

RSD dr SOEBANDI Cardiac output perdarahan multi-trauma muntaber peritonitis Darah = isi pipa Jantung = pompa Pembuluh darah = pipa Venous return Perdarahan Masalah pada isi pipa Rx : - (hentikan perdarahan) - posisi shock - isi kembali volume yg hilang 2 b_Circulation 36

RSD dr SOEBANDI vasodilatasi Anafilaksis Anestesia SAB/peridural Anestesia inhalasi Darah = isi pipa Relative Hypovolemia Pembuluh darah = pipa Cardiac output Jantung = pompa Venous return Masalah pada pipa Rx : - beri vaso-pressor / vaso-constrictor - isi kembali volume yang “hilang” 37

RSD dr SOEBANDI Cardiac output RHF Edema tungkai Ascites hepatomegali Pleural effusion LHF Edema paru Darah = isi pipa edema Pembuluh darah = pipa Masalah pada pompa Jantung = pompa Decomp cordis Myocardiopathy Cardiogenic shock Venous return tertahan Rx : obat inotropik (+) : - Lasix / frusemide membuang edema - dopamin/dobutamin - adrenalin menaikkan kontraksi - digitalis miokard 2 b_Circulation - amrinone 38

RSD dr SOEBANDI BAGAIMANA ? ?

+ RSD dr SOEBANDI Transport oksigen • Ca. O 2 = arterial oxygen content = Oksigen terikat Hb + Oksigen larut plasma • Ca. O 2 = (Hb x Sa. O 2 x 1. 3) + (p. O 2 x 0. 003) • Ca. O 2 = (15 x 100% x 1. 3) + (100 x 0. 003) = O 2 /100 ml darah • CO = Cardiac Output = 5 Liter • Available oxygen = Ca. O 2 x CO = 21 x 50 • 1050 ml O 2 tersedia setiap menit 21 ml • Pada keadaan basal, terpakai 225 -250 ml/menit 2 b_Circulation 41

+ RSD dr SOEBANDI Shock menyebabkan: • Aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan berkurang • Oksigen di jaringan berkurang, metabolisme sel menjadi an-aerobik • Terjadi kekurangan ATP di dalam sel • Terbentuklah dan tertimbunlah di jaringan • asam laktat • sampah metabolisme, • toksin, radikal bebas dll 2 b_Circulation 42

RSD dr SOEBANDI GLUCOSE aerobic w/ O 2 CO 2 + H 2 O + 38 ATP ENERGY DEBT AN-aerobic wo/ O 2 LACTIC ACID + 2 ATP Lactic acidosis ENERGY DEBT = OXYGEN DEBT fatal if > 150 ml/kg High lactic acid = high O 2 debt = high mortality 43

+ RSD dr SOEBANDI Tanda Shock (1) Gangguan Perfusi Perifer • Raba telapak tangan • Hangat, Kering, Merah : NORMAL • Dingin, Basah, Pucat : SHOCK • Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan • Merah kembali < 2 detik : NORMAL • Merah kembali > 2 detik : SHOCK • Bandingkan dengan tangan pemeriksa 2 b_Circulation 44

+ RSD dr SOEBANDI SIRKULASI NORMAL • Perfusi perifer hangat, kering • Warna akral pink / merah muda • Capillary refill < 2 detik, bandingkan dengan tangan pemeriksa Perfusi waktu shock Dingin Basah Pucat Hangat Kering Merah 2 b_Circulation 45

RSD dr SOEBANDI Otak dan Jantung NORMAL Kulit, otot, ginjal, viscera normal Otak dan Jantung SHOCK Kulit, otot, ginjal, viscera Selective vasoconstriction ischemia 2 b_Circulation 46

+ RSD dr SOEBANDI Tanda Shock (2) Gangguan Perfusi Splanchnic • Renal Blood Flow turun • GFR turun, produksi urine turun • Perfusi usus turun • ischemia usus, bacterial translocation (kuman lumen usus masuk sirkulasi sistemik) 2 b_Circulation 47

+ RSD dr SOEBANDI Tanda Shock (3) NADI MENINGKAT • raba nadi radialis • nadi < 100 : NORMAL • > 100 : SHOCK 2 b_Circulation 48

+ RSD dr SOEBANDI Tanda Shock (4) TEKANAN DARAH MENURUN • Ukur dengan tensimeter • Sistolik > 100 : NORMAL • < 90 -100 : SHOCK • Raba nadi untuk memperkirakan tensi • Nadi radialis teraba = sistolik 80 • Nadi brachialis teraba = sistolik 70 • Nadi carotis teraba = sistolik 60 2 b_Circulation 49

RSD dr SOEBANDI Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa • Pasien sadar • raba nadi radialis • Pasien tak sadar • raba nadi carotis • shock ? • cardiac arrest ? • evaluasi perfusi • ukur tek darah • Ada nadi carotis • Tidak ada nadi carotis • raba nadi radialis Resusitasi Jantung Paru • shock ? • evaluasi perfusi • ukur tek darah 2 b_Circulation 50

RSD dr SOEBANDI Tempat palpasi arteria carotis brachialis radialis femoralis 2 b_Circulation 51

RSD dr SOEBANDI Cara mencari nadi carotis | raba trachea | tarik jari ke lateral (2 cm) 2 b_Circulation 52

RSD dr SOEBANDI Posisi shock ANGKAT KEDUA TUNGKAI 2 b_Circulation 300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral 53

+ RSD dr SOEBANDI Derajat Klinis Beratnya Syok Hipovolemik Setelah Perdarahan Derajat III Derajat IV Kehilangan darah ml % < 750 <15 750 -1500 15 -30 1500 -2000 30 -40 >2000 >40 Frekuensi jantung <100 >120 >140 Tekanan darah sistolik Normal Menurun Tekanan nadi Normal Menurun Capilarry refil Normal Melambat Frekunsi nafas 14 -20 20 -30 30 -40 >35 Produksi urin(ml/jam) >30 20 -30 5 -15 Minimal Kesadaran Sedikit cemas Cemas Bingung & Letargi

RSD dr SOEBANDI CLASS II CLASS IV Blood Loss (m. L) Up to 750 – 1500 – 2000 > 2000 Blood Loss (% Blood Vol) Up to 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 % Pulse Rate < 100 > 120 > 140 Blood Pressure Normal Pulse Pressure Normal or 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 > 30 20 – 30 5 – 15 Negligible Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confiused, lethargic Crystalloid and blood Respiratory Rate Urinary Output (ml/hr) CNS / Mental Status Fluid Replacement (3: 1 Rule) Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *) Based on Patient’s Initial Presentation (For a 70 kg man)

RSD dr SOEBANDI Pasien berdarah perkirakan volume yang hilang | posisi shock pasang infus jarum besar ambil sample darah u/ cari donor | infusi RL 1000 (+ 1000 lagi) Perfusi HKM nadi < 100 T-sist > 100 | Lambatkan infusi Perfusi jelek, nadi >100, T-sist <100 | tambah RL lagi sampai 2 -4 x vol. perdarahan 2 b_Circulation 56

+ RSD dr SOEBANDI Infusi cairan • • Cairan kristaloid, cairan balans atau koloid Kristaloid • • • RL, Na. Cl 0. 9%, RA 2 -4 x EBL Na. Cl 5% atau 7. 5% 1/3 - 1/5 x EBL Koloid • • gelatin 2 x EBL dextran, HES 1 x EBL 2 b_Circulation 57

RSD dr SOEBANDI Seberapa rendah Hb yang masih CUKUP

MENETUKAN DERAJAD DEHIDRASI ( Kriteria PIERCE ) GEJALA RINGAN (3 -5% BB) SEDANG (6 -8% BB) BERAT ( > 10% BB) Turgor Kulit Lidah berkurang normal Mata Ubun-ubun Rasa Haus Nadi normal + normal/ turun kecil-keriput lunak cowong cekung ++ Tekanan Drh Urine normal/turun sangat turun kecil-keriput lunak sangat cowong sangat cekung +++ tidak teraba lemah-kecil / (-) /pekat RSK St Vincentius A Paulo - 21 Nov 2012

RSD dr SOEBANDI Langkah 1 : INFUS SUPER CEPAT 20 ml X 50 kg = 1000 ml RL dalam 30 -60 menit PASIEN SHOCK, ”dehidrasi” DEFISIT 5000 ml, BB 50 kg Langkah 2 : INFUS CEPAT 50% SISA “R” dalam 8 jam : 2000 ml RL ditambah Langkah 3 : INFUS LAMBAT 50% SISA “R” dalam 16 jam : 2000 cc RL MAINTENANCE 8 jam 8/24 X 2500 = 800 ml 500 ml RD 300 ml D 5% ditambah MAINTENANCE 16 jam 16/24 X 2500 = 1700 ml 500 ml RD 1200 ml D 5% Kasus Perlu puasa

RSD dr SOEBANDI shock hipovolemik %EBV perdarahan dehidrasi %BB EBV: 70 ml/ kg. BB blood loss estimation fluid loss estimation trauma status < 15% 15 -30% Pierce 30 -40% >40% 3 -5% BB 5 -8% BB 8 -10% BB

+ RSD dr SOEBANDI Gangguan kerja jantung • Contractility turun • Cardio-myopathy, cardiac failure, infark luas • Beta-blocker, High dose Ca-blocker • High Spinal anesth, Deep general anesth • Gangguan irama (arrhythmia) • Severe bradycardia • AV block, sinus brady • Severe tachycardia • SVT, AF rapid, VT • Gangguan katup • severe stenosis • severe regurgitation 62

RSD dr SOEBANDI Gangguan Contractility • Contractility turun • Cardio-myopathy, cardiac failure, infark luas • Beta-blocker, blocker • Obat inotropik (+) • digitalis • dopamin / dobutamin • amrinone High dose Ca- • Dopamin, ephedrin, adrenalin, nor-adrenalin • High Spinal anesth, Deep general anesth 2 b_Circulation 63

RSD dr SOEBANDI TERIMAKASIH