TERAPI PENGGANTI GINJAL INDIKASI DAN JENIS Aryo Suseno

TERAPI PENGGANTI GINJAL: INDIKASI DAN JENIS Aryo Suseno Divisi Ginjal & Hipertensi Lab/SMF IPD FK. UNS / RSUD Dr. Moewardi

Terapi Pengganti Ginjal Definisi: l Suatu terapi yang menggantikan beberapa atau sebagian besar dari fungsi ginjal yang normal: l Keseimbangan cairan: fluid removal l Klirens solut: electrolytes, acids, metabolic byproducts, foreign substances

Indikasi Renal l Uremia / azotemia l uraemic encephalopathy l uraemic pericarditis l uraemic haemorrhage l Pertimbangkan bila urea >30 -35 m. M (180 -210 mg/d. L) no strict cut-off. l Fluid overload l oliguria volume overload signifikan secara klinis dan respiratory distress Tidak teratasi dengan pengobatan.

Indikasi Renal (lanjutan) l Asidosis Metabolik akibat gagal ginjal (e. g. p. H <7. 2) – retensi asam + hyperchloraemia (tubular dysfunction) l Hyperkalemia (>6. 0) yang tidak teratasi pengobatan

Indikasi Non-Renal l Toxins/ drugs l small, non-protein bound agents such as toxic alcohols, lithium, salicylate, theophylline, valproate l Na+: 155 (160) mmol/L l Kontrol suhu pada hipertermia

Indikasi lain yang kontroversial: l Pencegahan CIN (Contrast Induced nephropathy) belum ada bukti. l Sepsis — removal of cytokines remains controversial. l Rhabdomyolysis (Ketika terjadi gangguan ginjal) l MARS (“liver dialysis”)

Acute Kidney Injury (AKI) Staging AKI: Kriteria RIFFLE Kriteria AKIN

RIFLE

AKIN

Kapan Inisiasi RRT? Masih Kontroversial!! Rasional early RRT: Dapat segera menghilangkan zat-zat toxic: § § urea Asam. Akumulasi obat. Sitokin pada sepsis, Amonia pada ganggua hati berat, rabdomiolisis

Kapan Inisiasi RRT? Rasional Delayed RRT: l 50% pasien AKI dari penelitian AKIKI trial (Gaudry S et al, 2016) tidak butuh RRT dan tidak ada perbedaan tingkat mortalitas dan lama ranap di ICU. l Safety: l Berkurangnya resiko prosedur RRT. l vascath insertion, infection, and air embolism. l Logistik: l RRT Mahal, butuh monitoring, tenaga ahli.

Rasional delayed RRT Pathophysiology l RRT hanya suportif bukan kuratif untuk AKI (underlying cause) l RRT Memperlambat pemulihan ginjal. l RRT Menghilangkan zat-zat yang berguna (e. g. endogenous mediators, therapeutic drugs)

Choose Wisely!!!

PENYAKIT GINJAL KRONIS Definisi: Kerusakan ginjal > 3 bln, struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan LFG l l Kelainan patologi atau l Tanda kerusakan ginjal dalam darah ataupun urine atau pada pemeriksaan imaging LFG < 60 m. L/m/1, 73 m 2, > 3 bln

Inisiasi RRT pada CKD l Harus dibicarakan dengan pasien lebih dulu Lifelong intervention. High Risk. l “dialysis should be started when the benefit from relieving uremic signs and symptoms is thought to outweigh its risk and associated effect on quality of life, but not before this time. ”

Beberapa keadaan klinis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipertensi emergensi Hipertensi urgensi Hiperkalemi Hiponatremi Asidosis metabolik Edema paru Overhidrasi DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Shutterstock. com

JENIS RRT 1. DIALISIS: A. B. 2. HEMODIALISIS. PERITONEAL DIALISIS. TRANSPLANTASI GINJAL.

HEMODIALISIS l Hemodialysis adalah terapi gagal ginjal yang mana menggunakan mesin untuk mencuci darah di luar tubuh.

Kelebihan & kekurangan HD

Peritoneal Dialisis l Peritoneal dialisis adalah terapi pengganti ginjal yang menggunakan lapisan peritoneum untuk mencuci darah di dalam tubuh.

Kelebihan & kekurangan PD

Perbandingan HD dan PD

Dialisis

Transplantasi Ginjal l Transplantasi ginjal adalah terapi pengganti ginjal dengan menggunakan ginjal sehat dari donor untuk mengganti fungsi ginjal resipien. l Bisa dari donor hidup atau kadaver. l Angka harapan hidup tertinggi.

Transplantasi Ginjal

Kontraindikasi Transplantasi ginjal Ca Metastase. • Infeksi yang belum teratasi. • Penyakit jantung dan penyakit pembuluh darah perifer yang berat. • Gangguan Hepar berat • Transplantasi tidak dapat memperbaiki kondisi. • Tidak patuh minum obat. • Tidak mampu menjalani rehabilitasi yang adekuat setelah transplantasi. •

TERIMAKASIH

1. Hipertensi l l Primer Sekunder l l Hormonal Ginjal dll Primer Penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Classification of Blood Pressure for Adults BP Classification SBP mm. Hg DBP mm. Hg Normal Prehypertension < 120 – 139 And < 80 Or 80 -89 Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension 140 – 159 > 160 Or 90 – 99 Or > 100 JNC VII, 2003 DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Kedaruratan Hipertensi l Jarang terjadi pada pasien yang sebelumnya normotensi l Dibedakan l l Hipertensi emergensi Hipertensi urgensi Tergantung pada Waktu pengobatan (sudah ada kerusakan target organ) l Hipertensi emergensi : TD diturunkan dalam 1 – 2 jam Hipertensi urgensi : TD diturunkan dalam 24 jam Bila diturunkan sesuai protokol kerusakan target organ reversible DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat (Penurunan 10 – 20%) Jangan terlalu rendah 1. Hipertensi emergensi l Serebrovaskuler : l l l Kardiak l l l l l Diseksi aorta akut Gagal jantung kiri akut Infark miokard akut Setelah pembedahan jantung (bypass) Katekolamin dalam sirkulasi yang sangat berlebihan : l l Hipertensi ensefalopati Perdarahan intraserebral Krisis feokromositoma Interaksi makanan atau obat penghambat MAO Penggunaan obat-obat simpatomimetik Eklamsia Trauma kepala Perdarahan pasca operatif dari jahitan vaskuler Epitaksis hebat

Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat 2. Hipertensi urgensi l Hipertensi akselerasi : hipertensi maligna Infark otak arterotrombotik dengan hipertensi berat Hipertensi rebound setelah penghentian tiba-tiba obat antihipertensi l Bedah : l l l Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera Hipertensi pasca operasi Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Luka bakar luas DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hipertensi Maligna l l l Hipertensi akselerasi Kelainan khas pada retina, ginjal dan serebral Peran zat vasoaktif Retina : kerusakan sel endotel obliterasi dan robeknya retina Ginjal : l l Nekrosis fibrinoid arteriol aff Penebalan intima arteri interlobularis DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Skema Inisiasi dan Progresi Hipertensi Maligna Critical Degree of Hypertension Local Effects (Prostaglandins, Free radicals, etc) Systemic Effects (Renin-angiotensin, Catechol, vasopresin) Pressure natriuresis Endotelial damage Platelet deposition hypovolemia Mitogenic and migragiton factors Further increase in vasopressors Further rise in blood pressure and Vascular damage Tissue ischemia

Hipertensi Maligna l Komplikasi : perdarahan otak dan gagal jantung l Prognosis jelek : l l l Tanpa pengobatan angka survival 1 tahun hanya 10 – 20% Dengan pengobatan yang baik angka survival 5 tahun 50 – 80% Diupayakan TD diastolik mencapai 95 – 1 -5 mm. Hg DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hipertensi Ensefalopati Hipertensi maligna + gangguan otak l Gangguan proses autoregulasi l Klinis : l l Sakit kepala l Nausea l Muntah l kejang l Penurunan kesadaran DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pengobatan l Hipertensi emergensi : l l Penurunan TD sesegera mungkin Perlu diperhatikan : l l Kecepatan penurunan TD yang diharapkan Lama kerja obat Cara pemberian Efek farmakologis lainya DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Obat-obat pada hipertensi emergensi Obat l l Mekanisme Dosis Onset Efeks samping Vasolidator l Sodium nitroprusid ↑ Siklik GMP, Ca++ sel 0, 25 – 10 Ug/kg/mnt (infus) Segera Nausea, hipotensi berat l Nitrogliserin ↑ reseptor Nitrat 5 -100 ug/mnt (infus) 2 -5 menit Sakit kepala, muntah, Methemoglobinemia l Hidralazin Membuka Saluran K+ 10 -50 mg, Tiap 4 -6 jam 15 -30 menit Hipotensi, stimulasi Refleks, simpatis, Eksaserbasi anglina l Diasosid Efek langsung 50 -150 mg, Tiap 5 menit 1 -5 menit Hipotensi, takikardi, Nausea, muntah l Enalaprilat Penghambat ACE 1, 25 -5 mg, Tiap 6 jam 15 -30 menit Hipotensi berat, ekskresi ginjal, melambat Penghambat reseptor α & β 20 -80 mg bolus, tiap 10 menit 5 -10 menit Nausea hipotensi, asma, pusing. Penghambat edregergik l Liabetalol DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pengobatan l Hipertensi urgensi : l l Dapat diberikan obat oral Observasi hasil pengobatan Target penurunan tensi : l Bila kreatinin ↑ 130/85 mm. Hg l Bila protein urin > 1 g/24 jam 125/75 mm. Hg DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Obat-obat pada hipertensi urgensi Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping Kaptopril Penghambat ACE 6, 25 -50 mg, Tiap 1 -2 jam 15 -30 menit Angiodema gagal ginjal akut Klonidin Agonis α 2 -adreno 0, 15 -0, 9 mg tiap 30 -60 reseptor 1 -2 jam menit Hipotensi, sedasi, mulut kering Labetalol Penghambat reseptor α & β Blokade jantung, bronkokostriksi, hipotensi ortostatik DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM 100 -200 mg tiap 30 -120 2 -3 jam menit Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

2. Hiperkalemi (dapat menyebabkan kematian mendadak) K+ >5, 5 meq/L l Gejala klinik : l ü Kardiovaskular : aritmia, gelombang T↑, kompleks QRS melebar ü Neuromoskular : parestesi, lemah, paralisis ü Ginjal : natriuresis, produksi amonia↓ ü Endokrin : sekresi aldosteron dan insulin ↑. DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

K+ normal A B C K+ meningkat Gambar EKG pada hiperkalemi. Bila kadar K+ makin meningkat: a. T meninggi dan lancip, R menjadi pendek b. QRS melebar dan bersatu dengan T c. P merendah dan hilang DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pseudo Hiperkalemi K+ ↑ Perpindahan K+ dari sel Total K+↑ Ekskresi ginjal terganggu Asupan K+↑ Ukur LFG >20 m. L/menit <20 m. L/menit Muatan K+↑ Eksogen : Diet subtitusi garam Endogen : • Hemolisis • Rabdomiolisis • Perdarahan GI • Penyekat β • Asidosis DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Obat-obatan : • Spironolakton • Amilorid • ACEI • AIIRA • Trimetoprim • Triamteren • Heparin Disfungsi Aldosteron Hiperkalemi : Pendekatan Diagnostik Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiperkalemi l Pengobatan : l Ca Glukonas : 1 amp dalam 2 menit, dapat diulang dalam 5 menit l Bikarbonat : segera menarik K+ ke dalam sel, diberikan bila juga terdapat asidosis l Insulin : menarik K+ dalam waktu 15 – 60 menit DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiperkalemi : Penatalaksanaan K+ ↑ Onset cepat (antagonis efek K+ Kalsium glukonas 10%, 10 -30 m. L, Onset 1 -3 menit Onset intermediate (menarik K+ Ke dalam sel) • Insulin 10 U + 500 cc larutan glukosa 10%, onset 5 -10 menit, bertahan 4 -6 jam • Na HCO 3 50 -150 meq, onset 15 -30 menit • Albuterol 20 mg/4 m. L Na. Cl nebulasi, onset 30 menit DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Onset lama (menarik K+ dari tubuh • Fungsi ginjal (+) • 125 -150 m. L/jam larutan salin • Diurtik Loop (furosemid 20 -40 m. G IV, onset 1 jam) • Exchange resin (30 -60 onset 2 jam) Fungsi ginjal (-) • Hemodialisis Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

3. Hiponatremi (sering menyebabkan gangguan kesadaran) Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiponatremi Ø Analog vasopresin l Potensial dengan vasopresin ü Desmopresin (DDAVP) l Klopropamid ü Oksitosin l Siklofosfamid l NSAID l Asetaminofen (parasetamol) l Meningkatkan pelepasan vasopresin l Mekanisme tidak diketahui l Klorpropamid l Haloperidol l Klofibrat l Flufanesepin l Karbamesepin l Ametriptilin l Vinkristin l Fluosetin l Nikotin l Sertralin l Narkotik l tioradasin l Antipsikotik / antidepresi DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiponatremi Bila kadar Na+ <125 meq/L Simtom l Na+ 125 -130 meq/L : l l l Nausa Vomitus Na+ <125 meq/L : l l l Sakit kepala Letargi Ataksia Kejang koma DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM l Bila terjadi edema serebral : l l Tekanan intra serebral ↑ Herniasi batang otak Depresi pernapasan kematian Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Kejadian Hiponatremi 1. Akut (kurang dari 48 jam) l 2. Kejadian selalu berat Kronik (lebih dari 48 jam) l Peningkatan ADH berperan penting DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiponatremia l Koreksi Natrium l l l l Akut : naikkan 5 meq dalam 1 jam , lalu 1 -2 meq perjam sampai Na+ 130 meq/L Kronik : maksimal naikkan 8 meq/24 jam, kecepatan 0, 5 meq/jam Asupan air dibatasi Albumin pada hipoalbuminemia Atasi gagal jantung Koreksi defisiensi hormon Antagonis vasopressin (aquaresis) DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

4. Asidosis Metabolik l l Gangguan filtrasi anion organik Bikarbonat plasma ↓ p. H darah ↓ Anion gap ↑ DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Klasifikasi Asidosis Metabolik Renal : Asidosis Uremik (LFG <20 m. L/mnt) Asidosis Metabolik Dengan anion gap ↑ Ekstra renal : • Asidosis laktat • Ketoasidosis diabetik • Ketoasidosis kelaparan • Ketoasidosis alkoholik • Keracunan Anion gap Ekstra renal : • RTA dengan insuf ginjal (LFG >20 m. L/mnt) Asidosis Metabolik Dengan anion gap N Hiperkloremik DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Ekstra renal : • Diare • Kehilangan melalui sekresi pankreas atau bilier Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Asidosis Metabolik l Sistem pernapasan : stimulasi pernapasan, tidak vol. ↑ l Pembuluh darah : vasodilatasi pembuluh perifer l Jantung : supresi kontraktilitas jantung l Sistem saraf : cepat capai, letargi, stupor, koma l Ginjal : LFG ↓, ekskresi amonia urin ↑ l Tulang : mobilisasi karbonat dan kalsium DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Asidosis Metabolik Pengobatan : l p. H <7. 10: Na. HCO 3 IV : 0. 5 * BB * 0. 5 * (Na. HCO 3 yang dicapai - Na. HCO 3 sekarang) yang diberikan dalam waktu ½ jam. Jumlah yang sama diberikan dalam waktu 3 – 4 jam. l p. H >7. 10: Na. HCO 3 IV diberikan dalam waktu 3 – 4 jam. l Dialisis Cogan M G Metaboli Acidosis. Prentice-Hall Int. Inc 1991 DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

6. Edema Paru l Tidak jarang ditemukan pada pasien PGK l Penyebab utama adalah karena asupan cairan yang berlebih yang menyebabkan overload DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Cara membedakan Edema Paru Kardiak (EPK) dan Edema Paru Non Kardiak (EPNK) EPK Anamnesis Acute cardiac event (+) EPNK Jarang Panyakit dasar I B-C, II IV Penemuan klinis Perifer S 3 gallop / kardiomegali JVP Ronki Dingin (low flow state) (+) Meningkat Basah Hangat (high flow state) Nadi kuat Tak meningkat Kering Tanda penyakit dasar Laboratorium ECG Thorax foto Enzim kardiak PCWP Shunt intra pulmoner Protein cairan edema Iskemik / infark Distribusi perihiler Bisa meningkat > 18 mm. Hg Sedikit < 0. 5 Biasanya normal Distribusi perifer Biasanya normal < 18 mm. Hg Hebat > 0. 7 DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Edema paru Pencegahan : l Asupan cairan dibatasi (baik makan berkuah / minuman!) l Kenaikan BB interdialitik tidak boleh melebihi 5% BB kering resiko penarikan cairan saat HD : l l Kram aritmia Pengobatan : l Dialisis DR. Dr. HM. Bambang Purwanto, Sp. PD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi