MAGGOT TERAP Tanm Larva Tedavisi Maggot Therapy canl

MAGGOT TERAPİ

Tanım: Larva Tedavisi (Maggot Therapy), canlı dokuya zarar vermeden ölü doku ve iltihabı temizleme yeteneği olan sinek larvalarının (Lucilia sericata) enfekte deri yaralarının tedavisinde kullanılmasıdır.

Keşfi n n Sinek lârvalarının yara tedavisindeki faydaları, Napolyon’un ordusunda başhekim olarak çalışan Dr. Baron Larrey ile Amerikan iç savaşında görevli Dr. Joseph Jones tarafından keşfedilmiştir. Bu hekimler, savaş alanında yaralı askerlerle ilgilenirken, yaraların üzerinde bulunan sinek lârvalarının garip bir şekilde yalnızca ölü dokuları yediklerini müşahede etmiş; yaraları kurtlanmış askerlerin, yaralarında kurt olmayanlardan daha sağlıklı olduğunu ve diğerlerine nispetle bu askerlerin hayatta kalma ihtimallerinin arttığını gördüklerinde, büyük bir hayrete kapılmış ve sinek lârvalarının bunda rol alabileceğini düşünmüşlerdir.

n n Maggot terapide, Lucilia sericata larvaları kullanılmaktadır. Aslında sinek lârvaları insan ve hayvanlarda “miyazis “ hastalığına sebep olabilmekte, hattâ çok tehlikeli durumlar ortaya çıkarabilmektedir. Sineğin larvaları ölü dokuları yemekte, ortamda ölü doku varken sağlam dokulara zarar vermemektedir. Ancak, larvalar ölü dokuları beslenmek maksadıyla yediğinden, ortamda ölü doku kalmadığında hayatta kalabilmek için sağlam dokuları da yiyebilmekte, dolayısıyla böylesi durumlarda zararlı olabilmektedir. Bundan dolayı, tedavi sürecinde lârvaları yarada bekletme süreleri buna göre ayarlanmalıdır.

n n n Lucilia sericata bilhassa hayvancılığın yaygın olduğu bölgelerde görülen, iri cüsseli ve yeşil bir sinektir. Erişkin dişi sinek, yumurtalarını gelişmeleri ve lârva dönemine geçmeleri için nemli yaralara bırakmaktadır. Yumurtadan çıkan lârvalar yaranın nekrotik kısımlarını yiyerek beslenmekte ve pupa (koza) hâlini almakta, bir süre sonra erişkin sinek oluşup uçmaktadır.

Maggot Sağaltımının Endikasyonları n n Nekrotik, irinli, akıntılı, gangrenli yaralar ile kan dolaşımının yeterli olmadığı ve antibakteriyel ilaçların erişiminin sınırlı olduğu derin yaralarda maggot sağaltımı en uygun seçenektir. Maggot sağaltımına, aylarca antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ve başarısız tedavi girişimlerle ilerleyici doku tahribi durdurulamadığı zaman başvurulması savunulmuştur.

n n n Bu sağaltım hastanın sağlığının kötüye gitmesi veya vücudun antibiyotikleri tolere edemediği durumlarda da uygulanabilir. Maggot sağaltımı yaraların yanısıra kötü huylu diabetik ayak ve basınç ülserleri, sellülit, nöropati, parapleji, hemipleji, osteomyelit, mastoidit, talasemi, polisitemi, yanık, gangren ve apse sağaltımında başarıyla kullanılmıştır. Ayrıca Clostridium perfringens’in neden olduğu yumuşak doku enfeksiyonlarında, baş, boyun ve opere edilemeyen göğüs tümörlerinin tedavisinde maggotların çok büyük değeri olduğu kaydedilmiştir.

Maggotların Üretimi ve Sterilizasyonu n Tedavide kullanılan Lucilia sericata erişkinleri lâboratuvarda yetiştirilerek yumurtlamaları için, karaciğer bulunan bir kaba konup üzerleri kapatılmakta ve yumurtalardan çıkan lârvalar toplanarak Sherman ve My-Tien Tran’ın geliştirdiği metotla bakterilerden arındırılıp tedavi için kullanıma hazır hâle getirilmektedir.

Larvaların Yaraya Uygulanması n n Maggot sagaltımı amacıyla yaraya iki katlı kafes benzeri pansuman uygulanır. Yapışkan hidrokolloid bir pedden oluşan ilk kat, yaranın çevresine deriyi kapatacak şekilde uygulanır. Böylece yara çevresi larvaların proteolitik enzimlerinin aktivitesinden korunmuş olur. İçinde maggotların bulunduğu steril ince delikli naylon veya sentetik tül yara açıklığına bırakılarak üzeri ped ile desteklenmiş sargı bezi kullanılarak kapatılır ve ilk katmana yapışkan bir bantla tutturulur.

n n Sargı bezi maggotlara havanın ulaşmasına ve nekrotik doku sıvılarının drenajına izin verecek şekilde olmalıdır. Yine aynı amaçla Biobag denilen hazır pansumanda kullanılabilir. Maggotlar polivinilalkol-hidro-sponge tüller arasına konulur ve pansumanın arasından beslenmesi sağlanır. Bu metodda büyüyen maggotların yara dudaklarını mekanik irritasyonu olmadığından ağrı duyusu azalır ve Biobagdan maggotlar kaçamaz.

n n Ancak Biobag maggotların yara üzerindeki hareketlerini sınırladığından debridman azalır. Maggotlar yaraya konmadan önce canlı dokuların üzerinde ince irinli bir materyal kalıncaya dek büyük nekrotik dokular mümkün olduğunca kaldırılmalıdır. Larvalar yara üzerine santimetrekareye 10 tane düşecek şekilde ayarlanır. Bu sayı yaranın derinliği ve nekrotik dokunun miktarı göz önüne alınarak değiştirilebilir.

n n n Eksudat ve nekrotik akıntılarla kirlenen pedler sıkça değiştirilmelidir. Yaraya konulan maggotlar büyükse 24 saat, küçükse 3 günde bir uzaklaştırılarak yara fizyolojik tuzlu su ile yıkandıktan sonra yenilenmelidir. Larvaların bir günde yaklaşık 10 -15 gr nekrotik doku tükettikleri bildirilmiştir.

Etki Mekanizması ve Yaranın İyileşmesi n n Klinik ve laboratuvar çalışmalarda maggotların yaralar üzerinde faydalı bir çok etkiye sahip oldukları ortaya konmuştur. Bunlar debridman, dezenfeksiyon, dolaşımın ve granulasyon oluşumunun hızlandırılmasıdır :

Debridman: n n Maggotlar ölü dokular, hücre döküntüleri ve nekrotik yaranın seröz eksudatlarıyla beslenirler. Bunlar nekrotik dokulara ve hatta en küçük yarıklara bile ulaşırlar ve mikrocerrahiyi andıran bir tarz içinde sağlam dokulara zarar vermeksizin ağız çengelleri yardımıyla yarayı temizlerler. Larvaların midesinden salgılanan kollagenaz, tripsin ve kemotripsin benzeri proteolitik enzimler nekrotik dokuları eriterek eksudat haline getirir ve oluşan eksudat larvalar tarafından sindirilir. Larvalar ölü kemiği eritemediği halde, ölü kemik parçalarını sağlam dokulardan ayırır ve geride temiz sağlıklı bir granülasyon dokusu bırakır.

Dezenfeksiyon: n n n Maggotlarla tedavi edilen yaraların alkalileşmesinin yara dezenfeksiyonunda önemli bir faktör olduğuna inanılmaktadır. Maggotların salgıladıkları amonyak ve amonyum bikarbonatın yara iyileşmesinde ve dezenfeksiyonunda güvenilir olduğu ortaya konmuştur. Yine maggotlar tarafından üretilen kalsiyum ve kalsiyum karbonatın doğrudan bakterileri öldürdüğünü, fagositozu uyardığı ve granülasyon dokusunun gelişmesini hızlandırdığı bildirilmiştir.

n n n Maggotların salgıladıkları ürünler kadar yarada hareket ederken oluşturdukları irrite edici etkiyle oluşan seroz eksudat da yaranın mekanik olarak yıkanmasına yardımcı olur. Larvalar tarafından salgılanan allontoin ve diğer kimyasalların patojen ve antibiyotiklere dirençli olan Escherichia coli, Salmonella ve Pseudomonas aeroginosa gibi gram-negatif ve Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria gibi gram-positif bakterilere karşı geniş spektrumlu antibiyotiklere benzer etki gösterdikleri ortaya konmuştur. Bu antimikrobiyal aktiviteninin fenilasetik asit ve fenilasetaldehide bağlı olduğu ve bunların larvanın midesinde kommensal yaşayan Proteus mirabilis bakterileri tarafından üretildiği bildirilmektedir.

n n Mikroorganizmalar larva sindirim kanalındaki bu antibakteriyel maddeler tarafından yıkımlanır. Çok sayıdaki bakterinin maggotun tübüler orta midesinden geçerken tahrip oldukları ve geriye kalan organizmaların bağırsakta tamamiyle ortadan kaldırıldıkları bildirilmektedir. Antibakteriyel maddelere ilaveten maggotlar bakterileri sindirebilecekleri çeşitli proteolitik enzimlere sahiptirler. Muhtemelen bakteriler sindirim kanalında değişik p. H değerlerinde lize edilmektedirler. Çevreye salgılanan bu antibakteriyel maddeler ve midenin proteolitik enzimleri yara üzerindeki bakterileri de tahrip ederler.

Granülasyonun Başlatılması: n n Maggotların salgıladıkları amonyum, üre ve allantoin gibi ürünler epidermal büyüme faktörü ve interleukin 6’nın etkilerini belirgin bir şekilde artırarak granülasyon dokusunu ve immun sistemi uyarır. Maggot ekstraktlarının total insan fibroblastlarında belirgin bir artışı uyardığı ortaya konmuştur.

n n Bunlara ilaveten maggot salgıları, granülasyon üzerinde sitümülasyon etkisine sahip olan ve aynı zamanda yaranın p. H’sını asitten notüre veya hafifçe alkaliye kaydıran (p. H: 8 -9) kalsiyum karbonat’da ihtiva etmektedir. Dahası maggotların ve salgılarının sürekli hareketleri canlı dokuları mekanik olarak uyararak granülasyon dokusunun şekillenmesine yol açar.

Kan Dolaşımının Düzenlenmesi: n n n Larvalar ölü dokular üzerinde hareketli bir şekilde beslenirken, hücrelerin yıkımlanması esnasında serbest radikaller açığa çıkar. Bu serbest radikaller yara bölgesinde 48 -72 saat sonra başlayan ve ağrının da nedeni olan yangısal cevabı başlatır. Maggot sağaltımından sonra yaralarda ödemin azaldığı ve dokulardaki oksijenin belirgin bir şekilde arttığı gözlenmiştir.

1. Ölü ve enfekte dokuların enzimlerle eritilerek yaraların temizlenmesi, 2. Lârvaların sürekli hareketi neticesi ve büyümeyi uyarıcı faktör tesiriyle canlı dokuların mekanik uyarılması ve böylece granülasyon dokusunun oluşması, 3. Antibakteriyel özellikler taşıyan seröz ifrazatla bakterilerin öldürülmesi ve yaranın steril hâle getirilmesi, 4. Yiyecek olarak ölü dokuların kullanılması, 5. Yaranın asit p. H’ının, lârvaların amonyak ve kalsiyum karbonatlı ifrazatlarının tesiriyle alkali p. H’a dönmesi, 6. Yara iyileşmesinde müessir rol oynayan allontoin ve üre gibi maddelerin salgılanması.

Figure 1. Before treatment Figure 2: After treatment

Maggot Sağaltımının Bazı Avantajları n n Vakaların % 80 -95’inde yaralarda tam ve belirgin bir debridman sağlanabilir. Tedavi devam ederken sağlıklı dokuların yeni katmanları yara üzerinde şekillenir. Nekrotik dokuların yaydığı çirkin koku ve şiddetli ağrı yaranın iyileşmesiyle beraber giderek azalır. Spinal hasar şekillenmiş basınç ülserli hastaların maggotlarla klasik tedavilerden daha hızlı iyileştiği ve hiçbir komplikasyonun gelişmediği gözlenmiştir.

n n n Belirli sayıda hastada hemen gereken amputasyon maggotlar sayesinde önlenmiştir. Aynı zamanda derin yaralı hastalarda ciddi bir tehdit oluşturan septisemi de maggot sağaltımı ile önlenebilmektedir. Maggot ekstraktının aşı olarak enjeksiyonun sistemik reaksiyon geliştiğinden terkedildiği bildirilmiştir.

Maggot Sağaltımının Yan Etkileri n n n Pansuman iyi uygulanmazsa yarayı terkeden maggotların sindirim enzimleri eritem veya sellülite yol açabilir. Bu nedenle yaranın çevresi flaster veya hidrokolloid pansuman yardımıyla korunarak maggotlar sadece yara içinde tutulmalıdır. Her ne kadar maggotlar daima nekrotik dokularla beslenirlerse de, başka seçenekleri olmadığında canlı dokulara da zarar verebilecekleri düşünülerek temiz dokuların üzerine bırakılmamalıdır.

n n n Maggotların yavaş hareketleri irritasyon ve kaşıntı hissine neden olabilir. Bazı hastalarda ağrı da görülebileceğinden bu tür hastalara ağrı kesici yapılmalıdır. Maggotlara ilişkin hiçbir alerjik reaksiyon bildirilmemiştir. Nadir vakalarda yarada kanama gözlenebilir. Steril olmayan maggotların kullanımı septisemi tehlikesini doğurur. Steril olmayan maggotlar ile sağaltım esnasında tetanoz, erizipel olgularının geliştiği görülmüştür.

n n n Maggotlar tarafından salgılanan amonyum tuzları ve Pseudomonas gibi bakterilerin pis kokuları sık gazlı bez ve pedleri değiştirmekle önlenebilir. Amonyum tuzları eğer gazlı bezlerle absorbe edilmezlerse, hastanın vücut ısısında artışa neden olabilirler. Maggotlar ayrıca x ışınlarına maruz kaldıklarında yan etki göstermezler ve radyografi çekilirken de yara üzerinde bırakılabilirler.

Maggot Sağaltımının Veteriner Hekimlik Açısından Önemi n n Açık yaralar toprak ve hayvan pislikleri ile sürekli kontamine olabileceklerinden değişik bakteri enfeksiyonlarına maruz kalabilirler. Bu organizmalara yönelik kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklere karşı direnç kazanmış mikroorganizmalar et ve süt yoluyla insanlara geçebilirler.

n n n Larvalar gram pozitif, gram negatif, aerobik ve anaerobik bakterilerden yarayı temizleyebildiklerinden antibiyotik kullanımını düşürürler. Ayrıca larvaların uygulanması kolaydır ve antibiyotikler gibi kalıntı bırakmazlar. Kısa sürede kasaba gönderilecek hayvanlar için de maggot sağaltımı antibiyotiklere tercih edilebilir. Bu uygulama maksimum büyümeyi sağlayarak ya da kilo kaybını önleyerek ekonomiye katkıda bulunur. Maggot sağaltımı ile sütçü sığırlarda antibiyotiklerle kontamine sütün imhasının önüne geçilebilir.

n n n Antibiyotiklerin atlarda kullanımı, normal gastrointestinal floranın bozulmasına ve kolite neden olabilmektedir. Bu tedavi ile bu durum da elimine edilebilir. Maggotlar ayrıca apselerin, iyi ve kötü huylu bazı tümörlerin sağaltımında kullanılabilir. Ayrıca bu tür olgularda kemoterapi ya da başkatedavi girişimleri pahalı bulan pet sahiplerine bu tip bir tedavi önerilebilir. Yine hizmet gören hayvanlarda da maggot sağaltımı önerilmektedir.

SONUÇ n n Maggot sağaltımı yumuşak doku enfeksiyonlarının temizliği açısından başarılı bir metot olarak uzun zamandan beri tanınmaktadır. Antibakteriyel direnç kazanmış bakterilerin günümüzdeki mevcut cerrahi girişim ve farmasotik ilaçların iyi edemediği bütün kronik yaraların tedavisi için maggot sağaltımı tekrar değerlendirmeye alınmalıdır.

n n n Maggotlarla tedavinin granülasyonu başlatan ve kronik yaraları temizlemede en etkili metotlardan biri olduğu gösterilmelidir. Basit, etkili, iyi tolere edilebilen, düşük maliyetli bu metod geleneksel tedaviye ve kemoterapi müdahalelerine cevap vermeyen yaraların ve ülserlerin tedavisinde kullanılmalıdır. Her ne kadar bu tip bir sağaltım yara iyileşmesini hızlandırmış olsa da bu metodun birinci görevi nekrotik ve ölü dokulardan yarayı tamamiyle debride etmek ve kronik yarayı akuta çevirmektir ki bu aşamadan sonra herhangi geleneksel bir tedavi metodu uygulanabilir.

n n n Maggot sağaltımından sonra yara deri grefti, hidrokolloid pansuman veya dezenfektan gibi klasik metotlarla iyileşinceye dek tedavi edilmelidir. Maggot sağaltımı sistemik antibiyotik uygulaması ile de birleştirilebilir. Diğer klasik tedavi metotlarında olduğu gibi maggot sağaltımı en kullanışlı hale getirilmelidir.

Kurtçuk salgısından antibiyotik n n n Bilim adamları, yeşil sinek larvalarının salgılarından elde edilen yeni bir antibiyotik türü keşfetti. Galler’deki Swansea Üniversitesi’nden Norman Ratcliffe ve ekibi, lucilia sericata (şişe camı yeşili sinek) larvalarının salgılarında bulunan, hastane bakterilerinin 12 türünün yanı sıra E coli ve clostridium difficile bakterilerinde de etkili olabilen maddeye “seratisin” adını verdi. Seratisini saf hale getiren bilim adamları şimdi iğne, hap ya da merhem olarak kullanılabilecek antibiyotiğin içeriğini tam olarak tanımlamaya ve bunu sentez etme yolunu bulmaya çalışıyorlar.

n n n Bu çalışma da başarılı olursa seratisin insan hücrelerinde ve sonucunda da klinik deneylerde test edilecek. Araştırmaya maddi destek veren yardım derneği “Action Medical Research”den doktor Yolande Harley, muhtemel yeni antibiyotiğin keşfinin hastane enfeksiyonlarına ya da başka bakterilerin yol açtığı hastalıklara yakalananlar için yeni bir tedavi imkanı sağlayabileceğini söyledi. Araştırmanın başındaki doktor Ratcliffe da şu ana dek saf hale getirilmiş bir damla seratisin için yaklaşık 20 tüp kurtçuk gerektiğini, bir sonraki adımın bu maddeyi daha büyük ölçüde üretme yollarını bulmak olduğunu ifade etti.

Kaynaklar n n http: //www. bilgicemberi. com/etiket/luciliasericata http: //www. sizinti. com. tr/konular. php? KO NUID=4354 http: //www. enderyarsan. net/larvaltedavi. p hp http: //www. vetcer. org/200208_116_119. p df