HIPERTENSI Dr Budi Arief Waskito Sp JP FIHA

HIPERTENSI Dr. Budi Arief Waskito, Sp. JP FIHA

1 -2

Tekanan Darah ditentukan oleh 2 faktor – Cardiac output (CO): • Jumlah darah yang dipompa keluar dari jantung per menit • CO = HR X SV – Peripheral resistance (PR): • Resistensi atau kekuatan arteriol melawan aliran darah (komponen utamanya adalah vasokonstriksi) – BP = CO X PR 3

Batasan Tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 140 mm. Hg dan tekanan darah diastolik lebih atau sama dengan 90 mm. Hg, pada individu tanpa menggunakan obat anti HT 4

Definisi & klasifikasi Tekanan Darah (WHO – ISH 1999) Kategori Sistolik (mm. Hg) Diastolik (mm. Hg) Optimal Normal tinggi HT derajat 1 / ringan < 120 < 130 – 139 140 – 159 < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 HT derajat 2 / sedang 160 – 179 100 – 109 HT derajat 3 / berat ≥ 180 ≥ 110 5

JNC 7 Blood Pressure (BP) Classification BP Classification Normal Systolic BP, mm Hg* Diastolic BP, mm Hg Lifestyle Modification <120 and <80 Encourage Prehypertension 120 -139 or 80 -89 Yes Stage 1 hypertension 140 -159 or 90 -99 Yes Stage 2 hypertension ≥ 160 or ≥ 100 Yes JNC 7 = seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. *Classification for ages 18 years and older. JNC 7. JAMA. 2003; 289: 2560 -2572. 6

Etiologi HT 1. Hipertensi esensial atau primer 2. Hipertensi sekunder 7

1. Hipertensi esensial / primer • Tidak jelas penyebabnya (multifaktor) • 95% kasus 8

2. Hipertensi sekunder • 5% kasus • Macam : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gagal ginjal kronik Peny. Renovaskuler Coartasio aorta Aldosteronisme primer Cushing’s syndrome Pheochromocytoma 9

Pemeriksaan pada Hipertensi 1. 2. 3. 4. Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan tambahan 10

Anamnesa 1. 2. 3. 4. 5. Lama dan klasifikasi HT Pola hidup Faktor resiko peny. Kardiovaskuler Keluhan Pemakaian obat yang meningkatkan TD 11

Faktor risiko peny. Kardiovaskuler p. HT p. Merokok p. Dislipidemia p. Umur (> 55 th) p. Riwayat keluarga peny. Kardiovaskuler p. Obesitas p. Kurang olahraga p. Diabetes 12

Keluhan • Sering sakit kepala, terutama bagian belakang kepala • Keluhan cardio : berdebar, dada terasa berat, sesak • Keluhan lain : sulit tidur, migrain, mudah marah • Sering tanpa keluhan 13

Obat yang meningkatkan TD • • • Kortikosteroid Obat flu (dekongestan, mis efedrin) Kontrasepsi oral NSAID Simpatomimetik Antidepresan 14

Pemeriksaan fisik • Pengukuran TD pada 2 -3 x kunjungan, posisi terlentang, duduk dan berdiri, pada lengan kanan dan kiri • Pemeriksaan TB & BB • Pemeriksaan jantung : pembesaran, gallop, murmur dll • Pemeriksaan leher, abdomen, extremitas • Pemeriksaan reflex saraf 15

Pemeriksaan • Sebaiknya periksa TD pada kedua lengan • Fundus okuli • Menghitung BMI (perlu juga mengukur lingkar perut) • Auskultasi bruit arteri karotis, abdominalis, dan femoralis • Palpasi kelenjar tiroid 16

Pemeriksaan (lanjutan) • Pemeriksaan jantung dan paru • Pemeriksaan Abdomen: pembesaran ginjal, massa, dan pulsasi aorta yang abnormal • Ekstremitas bawah: edema dan pulsasi • Pemeriksaan Neurologis 17

Pemeriksaan laboratorium • • • Darah lengkap Urinalisis Fungsi ginjal : BUN, SC Gula darah : BSN, 2 JPP Profil lemak : cholesterol, trigliserida, HDL, LDL • Elektrolit : K / Na • Asam urat 18

Pemeriksaan tambahan 1. Funduscopy, untuk mencari retinopati kw I – IV 2. EKG, untuk mengetahui adanya : • Hipertrofi ventrikel kiri • Iskemi • Infark miokard 3. Thorax foto, untuk melihat : • Cardiomegali / configurasi HT • Congestif / edema paru 4. Echocardiografi 19

Penatalaksanaan 1. Non farmakologis 2. Farmakologis 20

JNC 7: Considerations for Special Populations • Treatment generally similar for all demographic groups • Socioeconomic factors and lifestyle important barriers to BP control • Prevalence, severity of hypertension increased in blacks JNC 7. JAMA. 2003; 289: 2560 -2672. 21

Non Farmakologis • • Menurunkan berat badan Olahraga teratur Mengurangi asupan garam (< 6 gram /hari) Mengurangi asupan lemak / kolesterol Menghindari rokok, alkohol Relaxasi Mengurangi stres psikososial 22

Farmakologis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diuretika Betabloker Kalsium antagonis ACE inhibitor Angiotensin-2 reseptor bloker Alfa-2 agonis 23

Diuretika • • Mulai Dosis kecil Efektif, sekali pemberian / hari Menurunkan kadar Na+ Macam : – HCT, dosis 6, 25 – 50 mg / hari – Chlorthalidon, dosis 12, 5 – 50 mg / hari – Indapamide, dosis 1, 25 – 5 mg / hari 24

Diuretik • Ekskresi sodium TD • Obat tunggal untuk hipertensi ringan • Efek vasodilatasi timbul setelah beberapa minggu • Pada hipertensi sedang-berat, kombinasi diuretik dengan obat hipertensi lainnya

Diuretik • Diuretik yang digunakan untuk terapi hipertensi adalah thiazide dan thiazide like diuretic. • Efek hipotensinya disebabkan karena peningkatan ekskresi sodium dan cairan, sehingga menurunkan volume darah dan cardiac output. • Kontraindikasi: – Gout, karena mempengaruhi ekskresi asam urat

1 -27

1 -28

Vasodilator • Bekerja pada otot polos vaskuler, menyebabkan relaksasi sehingga terjadi vasodilatasi • Biasanya digunakan kombinasi dengan diuretik dan beta-bloker, karena efek samping vasodilator: – Retensi cairan, nausea, sakit kepala, hipotensi, dan refleks takikardi 29

Vasodilator • Calcium channel blockers efeknya adalah vasodilatasi arteriolar • Mempengaruhi influx kalsium pada jantung & otot polos vaskuler menyebabkan depolarisasi lambat pada AV & SA node di jantung, menurunkan kontraktilitas otot jantung, relaksasi otot polos & vasodilatasi • Verapamil dan Diltiazem efeknya langsung pada jantung

Vasodilators

Kalsium antagonis • • Menurunkan tahanan perifer Meningkatkan aliran darah ke ginjal Tidak mempengaruhi RAA sistem Macam : – Nifedipin, dosis 3 x 5 – 10 mg / hari – Amlodipin, dosis 1 x 2, 5 – 10 mg / hari – Diltiazem, dosis 3 x 30 – 60 mg / hari – Verapamil, dosis 2 x 40 – 80 mg / hari 32

Obat yang menurunkan aktivitas Angiotensin • Renin inhibitors: – Inhibisi aktivitas enzimatik renin • ACE inhibitors: – Inhibisi pembentukan angiotensin II – Menurunkan rilis aldosterone dan hormon antidiuretik • ARBs: – Mem-blok reseptor angiotensin II 33

1 -34

Renin Inhibitor • Obat baru • Aliskiren (Tekturna) • Menurunkan konversi Angiotensinogen menjadi Angiotensin I

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor • Angiotensin converting enzyme dirilis oleh paru • Inhibisi konversi Angiotensin I menjadi Angiotensin II • Menyebabkan penurunan rilis aldosterone dan ADH

ACE inhibitor • • Vasodilator Meningkatkan fungsi jantung Renoprotektif Macam : – Captopril, dosis 3 x 12, 5 – 50 mg /hari – Lisinopril, dosis 1 – 2 x 5 – 10 mg /hari – Ramipril, dosis 1 x 2, 5 – 10 mg /hari 37

Angiotensin Receptor Blockers • Angiotensin receptor blockers (ARBs) • Berikatan dengan reseptor AT 1 dan mengantagonis efek angiotensin II secara kompetitif • Aktivitas inhibisi ini merupakan mekanisme RAA yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan ekskresi sodium dan cairan • Efeknya sama dengan ACEI

Aktivitas Simpatis • Pada hipertensi sering terjadi peningkatan aktivitas simpatis • NE dan EPI menstimulasi reseptor alpha-1 dan beta-1, menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan cardiac output.

Alpha-1 blockers • Memblok reseptor pada otot polos vaskuler • Vasodilatasi dan menurunkan resistensi perifer • Doxazosin, Prazosin, Terazosin

Alfa bloker • Terutama untuk menurunkan tekanan darah diastolik • Sering dikombinasi dengan diuretik / betabloker • Macam : – Prasosin, dosis 1 – 3 x 1 – 4 mg / hari – Doksasosin, dosis 1 x 1 – 6 mg / hari – Terazosin, dosis 1 x 1 – 6 mg / hari 41

Beta bloker • Menurunkan aktifitas simpatis • Kardioprotektif dan antiangina • Macam : – Propranolol, dosis 2 x 20 – 40 mg / hari – Atenolol, dosis 1 x 25 – 100 mg / hari – Bisoprolol, dosis 1 x 5 – 10 mg / hari – dll 42

Obat yang efeknya pada Simpatolitik sentral • Bekerja langsung pada SSP untuk menurunkan tekanan darah • Clonidine: (methyldopa, guanabenz, guanfacine) – Menstimulasi inhibisi reseptor alfa-2 – Menurunkan aktivitas saraf pada jantung, ginjal, dan pembuluh darah – Menurunkan tekanan darah – Efek samping: mulut kering, konstipasi, dan mengantuk – Bila dihentikan mendadak akan timbul gejala putus obat (Withdrawal), jadi harus tapering

Alfa 2 agonis • Bekerja di sentral • Menghambat aktifitas eferen simpatis • Macam : – Clonidin, dosis 1 – 2 x 0, 1 – 0, 8 mg / hari – Metildopa, dosis 2 x 125 – 250 mg / hari • Untuk HT pada kehamilan 44

45 JNC 7 Express. NIH publication No 03 -5233. http: //www. nhlbi. nih. gov/guidelines/hypertension/exp

JNC 7 Recommends Lower BP Goals for Patients at Higher Risk for CVD Patient type Goal Patients with diabetes <130/80 mm Hg Patients with chronic kidney disease <130/80 mm Hg • For the general population, BP goal remains unchanged (<140/90 mm Hg) JNC 7. JAMA. 2003; 289: 2560 -2672. 46

Algoritma terapi Hipertensi Lifestyle Modifications Not at Goal BP Initial Drug Choices Without Compelling Indications Stage 1 HTN Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 HTN 2 -drug combination for most (usually thiazide-type diuretic & ACEI, or ARB, or BB, or CCB) With Compelling Indications Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) Not at Goal BP Optimize dosages or additional drugs until goal BP is achieved. Consider consultation with hypertension specialist. 47

Algoritma terapi (lanjutan) Initial Drug Choices Not at Goal Blood Pressure (< 140/90 mm Hg) No response or troublesome side effects Substitute drug from different class Inadequate response but well tolerated Add second agent from different class (diuretic if not already used) 48

Identifikasi penyebab Hipertensi § Sleep apnea § Obat § CKD § Primary aldosteronism § Penyakit Renovascular § Penggunaan steroid kronis § Cushing’s syndrome § Pheochromocytoma § Coarctation of the aorta § Penyakit Thyroid atau parathyroid 49

Penyebab Hipertensi Resisten § Pengukuran Tekanan Darah yang salah § Intake sodium berlebihan § Terapi diuretik inadekuat § Obat § Dosis inadekuat § Efek dan interaksi obat: § NSAIDs, simpatomimetik, OCP § Obat bebas dan herbal § Minum alkohol 50

Obat yang menyebabkan Hipertensi • • Steroids Estrogens NSAIDS Phenylpropanolamines • Cyclosporine/tacrolimus • • Erythropoietin Sibutramine Methylphenidate Ergotamine • • • Ketamine Desflurane Carbamazepine Bromocryptine Metoclopramide Antidepressants – Venlafaxine • Buspirone • Clonidine 51

Kombinasi obat HT 1. Keuntungan • • Mempunyai efek sinergis Mempunyai sifat aditif Saling mengisi Efek samping masing-masing obat diminimalkan 2. Kombinasi yang rasional • • ACE inhibitor dengan diuretik ACE inhibitor dengan kalsium antagonis Beta bloker dengan diuretik 52

Kombinasi obat • Apabila pemberian obat tunggal dengan dosis maksimum masih belum mencapai target TD • Tambahkan obat kedua • Pemberian dua macam obat akan meniadakan efek sampingnya • Pemberian obat “ fixed dose combination” akan menurunkan jumlah tablet obat • Pemberian obat sekali sehari akan meningkatkan kepatuhan pasien • Sediaan ‘sustained release’ atau ‘lepas lambat’ efeknya 24 jam • Apabila menggunakan 3 macam obat masih tidak 53 menurunkan TD hipertensi resisten

Drug Combinations 54

Target Terapi • Targetnya adalah Tekanan darah Sistolik dan Diastolik <140/90 mm. Hg • Pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal, target TD <130/80 mm. Hg • Fokus primer adalah target TD sistolik • Untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler dan renal 55

Perjalanan penyakit dan Komplikasi 1. Tanpa komplikasi 2. Menjadi accelerated – malignant 3. Kerusakan target organ : a. Penyakit jantung • Hipertrofi ventrikel kiri • Infark miokard • Gagal jantung b. c. d. e. Stroke : iskemi / perdarahan Aneurisma / aorta diseksi Nefrosklerosis / GGK Retinopati 56

Komplikasi Hipertensi Kronis tak terkontrol • Perubahan dinding pembuluh darah yang menyebabkan trauma pemb darah dan arteriosklerosis di sepanjang vasculature • Komplikasi timbul karena disfungsi dan kegagalan “target organ” • Kerusakan pembuluh darah dapat dilihat dengan fundoscopy. 57

Target Organ • • CVS (Jantung dan Pembuluh Darah) Ginjal Sistem saraf Mata 58

Efek pada Jantung dan Pembuluh Darah • Hipertrofi Ventricular, disfungsi dan kegagalan • Aritmia • Coronary artery disease, Acute MI • Arterial aneurysm, dissection, and rupture. 59

Efek pada Ginjal • Glomerular sclerosis menyebabkan kegagalan fungsi ginjal dan akhirnya end stage kidney disease. • Ischemic kidney disease terutama bila terjadi renal artery stenosis adalah penyebab hipertensi 60

Sistem Saraf • Stroke, intracerebral dan subaracnoid hemorrhage. • Cerebral atrophy dan dementia 61

Mata • Retinopathy, retinal hemorrhages dan gangguan penglihatan • Vitreous hemorrhage, retinal detachment • Neuropathy of the nerves leading to extraoccular muscle paralysis and dysfunction 62

Krisis Hipertensi Definisi : • Peningkatan TD diastolik yang sangat tinggi, dimana TD diastolik > 120 mm. Hg • Dibagi 2 : a. Hipertensi emergensi n Sudah ada kerusakan target organ b. Hipertensi urgensi n Belum ada kerusakan target organ 63

Penanganan HT Emergensi • Harus dilakukan di RS / Ruang ICU • Menurunkan tekanan arteri rata-rata kurang lebih 25% dari TD awal • Waktu terapi < 2 jam • Menggunakan obat intravena / infussion • Macam obat : – Sodium nitroprussid, dosis 0, 25 -10 mcg/kg. BB/men. – Nitrogliserin, dosis 0, 5 – 8 mcg / kg BB / menit. – Diassoksid , dosis 50 – 100 mg bolus. 64

Penanganan HT urgensi • Penurunan TD secara bertahap dalam 24 – 48 jam • Dengan obat oral , atau IV : – Captopril 25 --50 mg, sublingual – Nifedipin 5 - 10 mg, sublingual – Labetalol , 200 – 400 mg, IV – Furosemid 40 mg, IV – Clonidin 0, 1 – 0, 4 mg / jam, IV 65

Terima Kasih 66