Riesgo en Enfermedad Arterial Perifrica EAP Profesor Curt

Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic Academic Teaching Hospital University of Heidelberg

Introducción: patogénesis de EAP

¿Qué es la EAP? – Enfermedad vascular oclusiva afectando a: – Arterias que irrigan los miembros, o – Arterias periféricas – Estenosis claudicación intermitente – Hipoperfusión ulceración isquémica y gangrena Aorta abdominal Arteria ilíaca Arteria femoral Arteria poplítea Arteria tibial Arteria dorsalis pedis 3

La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad carotidea Enfermedad arterial coronaria Enfermedad aórtica Estenosis arterial renal Enfermedad arterial visceral EAP – claudicación intermitente – Isquemia crítica de miembros (dolor en reposo, gangrena) 4

Progresión de la aterotrombosis • Angina inestable • IM Ateroesclerosis Trombosis • Ictus isquémico/AIT • Isquemia crítica de miembros • Muerte CV Angina estable/claudicación intermitente CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio; AIT: ataque isquémico transitorio Libby P. Circulation 2001; 104: 365– 372. 5

La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombisis Desarrollo de la placa Erosión y ruptura de la placa Activación y agregación plaquetaria Estable Síntomas isquémicos Trombosis Oclusión parcial o completa Inestable Episodio aterotrombótico (ej. ICM, SCA, ictus, etc. ) ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo 6

Características de la claudicación intermitente – Malestar muscular en miembro inferior que se repite con el mismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular y se supera tras 10 minutos de descanso 1 – Reproducible – La posición del cuerpo no tiene ningún efecto – Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o los glúteos 1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1 -S 75. 7

La EAP es asintomática habitualmente Una de cada 5 personas con edad ≥ 65 años, que visita al médico de AP padece EAP (definida como ITB <0, 9) Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas clásicos de claudicación intermitente Si se confía únicamente en los síntomas clásicos de la claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar desapercibidas Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172: 95– 105. ITB, índice tobillo-brazo 8

Modulo 1: EAP – prevalencia, detección y riesgo

Sr. X: varón con múltiples factores de riesgo Presentación caso clínico hipotético Evaluación de los factores de riesgo El Sr. X, de 59 años de edad, va a consulta de AP para un reconocimiento médico. Aunque no tiene síntomas de EAP, tiene varios factores de riesgo Fumador durante 10 años; lo dejó hace 1 Diabetes: Sí; Glucemia en ayunas: 9, 0 mmol/L (162, 16 mg/d. L) IMC: 23 PA: 158/92 mm Hg Valores lipídicos: – CT: 6, 2 mmol/L (239, 4 mg/d. L) – HDL: 1, 5 mmol/L (57, 9 mg/d. L) – LDL: 4, 1 mmol/L (158, 3 mg/d. L) – TG: 1, 8 mmol/L (159, 3 mg/d. L) Tratamiento actual Ninguno PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos. 10

Paciente con múltiples factores de riesgo: valoración del riesgo – Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezca EAP? – ¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posible presencia de EAP? – ¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes? – ¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodio aterotrombótico futuro? 11

La prevalencia de EAP aumenta con la edad Mujer Prevalencia (%) Hombre 50 39, 2 40 30 20 10 0 11, 5 17, 1 <70 14, 6 17, 5 70– 74 20, 9 25, 0 75– 79 25, 0 27, 2 80– 84 27, 8 85+ Edad Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172: 95– 105. 12

Pacientes (%) El conocimiento de la EAP por los médicos es relativamente bajo 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 49 Conocimiento de los pacientes los médicos Hirsch AT et al. JAMA 2001; 286: 1317– 1324. PARTNERS, PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Survival 13

Factores de riesgo de EAP Odds ratio 1 2 3 4 Sexo masculino (vs. femenino) Edad (por cada 10 años) Diabetes Fumador Hipertensión Dislipemia Hiperhomocisteinemia Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca) Proteína C-reactiva (PCR) Insuficiencia renal Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1 -S 75. 14

La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año 25 p<0, 001 EAC solo Episodios (%) 20 10 0 18, 2 Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP, fallecerán debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización durante el 1 er año 15 5 EAP solo 1, 5 1, 2 Muerte CV 1, 4 3, 1 1 IM no mortal 0, 9 0, 6 Ictus No mortal *AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health EAC: Enfermedad coronaria Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. 13, 3 2, 3 Muerte CV/ IM/ictus / hospitalización* 15

REACH: índice de episodios el primer año según diagnóstico principal % pacientes con episodios 6 5, 3 5 Enfermedad Coronaria 4, 3 4 Enfermedad Cerebrovascular EAP 3 2 3, 8 3, 6 2, 4 1, 8 1, 5 1, 4 1, 3 1, 7 1 1 0 Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. Muerte/IM/ictus 16

Malos resultados en pacientes SCA con EAP Resultados hospitalarios en pacientes con SCA en un periodo de 5 años OR ajustado 40 No EAP 35 EAP OR ajustado 1, 18; 95% CI: 1, 09– 1, 28 30, 1 Pacientes (%) 30 1, 17; 95% CI: 1, 08– 1, 26 36, 7 30, 7 25, 6 25 20 15 10 5 0 OR ajustado 1, 19; 95% CI: 1, 02– 1, 39 5 7, 7 OR ajustado 0, 83; 95% CI: 0, 56– 1, 24 0, 9 Muerte OR ajustado 1, 11; 95% CI: 0, 93– 1, 33 4, 2 5, 6 0, 8 Ictus Froehlich JB et al. Heart J 2006; 151: 1130– 1135. Shock cardiogénico Angina recurrente Variable compuesta 17

Índice de mortalidad a los 5 años con EAP comparado con otras situaciones 100 Pacientes (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cáncer de mama 1 Enfermedad de Claudicación Hodgkin's 1 intermitente 2 EAP 3 Cáncer colorectal 1 Post-primer IM 4 Cáncer de pulmón 1 Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001; 6(3 Suppl): 3 -7. 1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997. 2. Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172– 1181. 3. Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989: chapter 53. 4. Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833– 1840. 18

El riesgo de pérdida de miembros es eclipsado por el riesgo de episodios aterotrombóticos Predicción de resultados a 10 años en pacientes que presentan claudicación intermitente 100 Pacientes (%) 80 60 Supervivencia 40 20 IM Intervención Amputación 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo (años) Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257– 1264. 19

Paciente con múltiples factores de riesgo: resumen de valoración del riesgo – Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP, incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexo masculino y antecedentes de tabaquismo – El registro REACH muestra que la EAP está asociada con un alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en el primer año – La mayoría de los pacientes con EAP podrían diagnosticarse en AP 20

Módulo 2: diagnóstico realizado en la consulta

Paciente con múltiples factores de riesgo: diagnóstico – ¿Qué información clínica adicional sería útil para ayudar al diagnóstico? – ¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP al Sr. X durante la consulta? – ¿Qué otras pruebas deben ser realizadas? 22

Guía para el diagnóstico Primer paso – Determinar los factores de riesgo del paciente – Historia familiar – Tabaquismo – Diabetes – Edad – Hipertensión – Dislipemia – Antecedentes de enfermedad aterotrombótica – Determinar los síntomas de la pierna – Claudicación intermitente – Síntomas atípicos – Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh Segundo paso – Auscultación – Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar el diagnóstico – Herramienta: Doppler 23

Identificar la EAP – La mayoría de los pacientes son asintomáticos – El síntoma clásico es la claudicación intermitente – Los síntomas atípicos, incluyen: 1, 2 – Dolor que no se alivia en reposo – Dolor generalizado – Calor, quemazón en los pies – Pies fríos – Tener en cuenta la duración de los síntomas – Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como: 1 – Andar despacio – Disminución del equilibrio de pie – Levantarse lentamente desde un asiento – Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad 2 1. Mc. Dermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599– 1606. 2. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239– 1312. 24

Examen físico: guías TASC II – Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes con función reducida en los miembros, se les debe realizar una historia clínica vascular para evaluar los síntomas de claudicación u otros síntomas de los miembros que limiten su capacidad de caminar – A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con reducción funcional de los miembros se les debe realizar una examen vascular para evaluar los pulsos periféricos TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1 -S 75. 25

Examen físico del paciente con EAP – Puede que no se detecten resultados anormales – Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis pedis, pueden estar ausentes o disminuidos – Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conduce a un posible error en el diagnóstico – Las alteraciones pueden ser evidentes solamente después de ejercicio – Pueden estar presentes soplos femorales Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1 -S 75. 26

Palpación del pulso en la pierna: arteria femoral Palpando ambas femorales simultáneamente Palpando una sola arteria, utilizando una mano para el pulso y la otra para hacer presión Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK 27

Palpación del pulso en la pierna : arteria poplítea Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg 28

Palpación del pulso en el pie Arteria dorsalis pedis Arteria Tibial posterior Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg 29

Diagnóstico de la EAP: el ITB – El ITB es el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en la arteria braquial – Se utilizan las presiones más altas del tobillo y del brazo ya que valores más bajos aumentan la probabilidad de falsos positivos ITB derecho= Presión sistólica más alta del tobillo derecho (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg ITB izquierdo= Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg 30

Interpretación del ITB Interpretación > 1, 29 Valorar presencia de diabetes 1, 00– 1, 29 Normal 0, 91– 0, 99 Indeterminado 0, 41– 0, 90 EAP leve a moderada 0, 0– 0, 40 EAP grave Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at: http: //www. acc. org/clinical/guidelines/pad/index. pdf. Accessed 05/04/06. 31

El ITB tiene un gran valor diagnóstico – El ITB es una medida sensible y específica para el diagnóstico de la EAP 1, 2 – El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecer o refutar el diagnóstico de EAP 3 – Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medida de rutina en AP 4 1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988; 17: 248– 254. 2. Feigelson HS et al. Am J Epidemiol 1994; 140: 526– 534. 3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1239– 1312. 4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 32

TASC II: medida del ITB El ITB debe medirse en todos los pacientes: – Con síntomas en la pierna durante el ejercicio – Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgo CV (especialmente tabaquismo y diabetes) – Edad ≥ 70 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 33

ITB y mortalidad: una relación lineal 70 Mortalidad por todas las causas 60 Mortalidad por enfermedad CV Porcentaje 50 40 30 20 10 0 <0, 60 (n=25) 0, 60–<0, 70–<0, 80–<0, 90–<1, 0 (n=21) (n=40) (n=130) (n=195) ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8, 3 años Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733– 739. 1, 0–<1, 10 (n=980) 34

ITB bajo y riesgo de muerte y episodios CV: get. ABI 6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años Supervivencia libre de episodios (%) Supervivencia (%) 1. 0 0. 9 ITB 0. 8 ≥ 1, 1 <1, 1 – ≥ 0, 9 <0, 9 – ≥ 0, 7 <0, 7 – ≥ 0, 5 <0, 5 0. 7 0. 6 0. 5 0 12 24 Tiempo (meses) 36 1. 0 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0 12 24 36 Tiempo (meses) Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmente elevado de sufrir episodios CV y muerte Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27: 1743– 1749. 35

Un ITB bajo predice la mortalidad en poblaciones de edad avanzada Índice de mortalidad (por 1000) Estudio get. ABI: mortalidad por todas las causas a 3 años en función del ITB 40 35, 8 35 30 22, 8 25 20 15 12, 1 8, 2 10 7, 0 5 0 <0, 5– 0, 69 0, 7– 0, 89 ITB Diehm C et al. Eur Heart J 2006: 27: 1743– 1749. 12 0, 9– 1, 09 1, 1 36

Riesgo relativo de los pacientes EAP vs. controles La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidad De 4. 352 pacientes entre 40– 80 años, el 1, 6% padecía EAP 10 p=0, 014 7, 8 8 6 4 p=0, 006 4, 0 15% de los pacientes con EAP murieron en las primeras 24 h p=0, 005 3, 1 2 0 Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales La EAP sintomática se asocia con un incremento 4 x de la mortalidad y cerca de un 8 x de la mortalidad cardiovascular Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006; 7: 608– 613. 37

Guías Inter-sociedades TASC II para diagnosticar la EAP Edad 50– 69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥ 70 años; síntomas con el ejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examen vascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV Medida de ITB >1, 40 0, 91– 1, 40 · IDB o VWF · Dupplex Síntomas de claudicación – ITB tras prueba de esfuerzo Resultados normales: no EAP Resultados anormales ITB normal tras ejercicio rutinario: no EAP ≤ 0, 90 ITB disminuido tras ejercicio ¿Otras causas? VWF: análisis de velocidad y duración de onda por Doppler EAP IDB – Indice dedo – brazo. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 38

Medida del ITB en la consulta – Equipamiento necesario: – Manguitos de PA de 10– 12 cm – Doppler manual a 5 o 10 -m. Hz – Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambas dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores tras permanecer el paciente en reposo 10 minutos en posición supina 1 – Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo – Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se usará el valor más alto – Recoger la medida con dos decimales – En algunos pacientes, puede haber un efecto “bata blanca” cuando se mida la presión arterial 2 (y esto afectará al ITB) 1. 2. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. Pickering T et al. JAMA 1988; 259: 225– 228. 39

Otras herramientas diagnósticas – IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y la arteria braquial. IDB normal >0, 70 – Examinar la presión del segmento – Registro del Volumen de pulso – Ecografía Doppler de onda continua – Ecografía Duplex – Test de ejercicio en punta del dedo del pie – – Prueba de esfuerzo Angiografía por resonancia magnética Angiografía por tomografía computerizada Angiografía de contraste 40

Paciente con múltiples factores de riesgo: medida del ITB – El médico de AP del Sr. X mide la ITB en la consulta – PA braquial – Derecha: 156/88 mm Hg – Izquierda: 160/92 mm Hg 156 mm Hg Izquierda 160 mm Hg 100 mm Hg – Seleccionar la más elevada de las dos medidas – ITB pierna dcha. : 160/160=1, 00 – ITB pierna iqda. : 100/160=0, 63 – Diagnostico: EAP moderada en la pierna izquierda 41

Diagnóstico: puntos clave RECORDAR Muchos pacientes de alto riesgo pueden ser diagnosticados en la consulta de AP ACCIÓN Realizar una examen físico para detectar la EAP en pacientes con factores de riesgo asociados y/o síntomas atípicos Preguntar si el paciente sufre dolor en la pierna durante el ejercicio y problemas al caminar Utilizar una lista de diagnóstico para facilitar la detección de la EAP Confirme el diagnóstico con el ITB 42

Módulo 3: Modificación de factores de riesgo y tratamiento

Sr. X: varón diagnosticado de EAP – El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en pierna izquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia – El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodios aterotrombóticos – ¿Cómo puede reducirse el riesgo? 44

Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo – Modificación del estilo de vida: – Abandono del tabaco – Reducción de peso – Control lipídico: – EAP (no SCA): LDL <2, 59 mmol/L (<100 mg/d. L) – EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1, 8 mmol/L (<70 mg/d. L) – Control de la Presión Arterial: – EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg – EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg – Control glucémico: – Hb. A 1 c <7, 0% – Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento antiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel) Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 45

Recomendaciones ADA para la modificación de factores de riesgo en pacientes con EAP – Abandono del tabaco – Hb. A 1 c <7, 0% – PA <130/80 mm Hg – LDL<2, 59 mmol/L American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333– 3341. 46

Recomendaciones de las guías TASC II: ejercicio y rehabilitación – Programa estructurado y supervisado – 1 hora, tres veces a la semana – Ciclo de ejercicio y descanso – Los beneficios son resultado de la mejora en la eficiencia al caminar, en la función endotelial y las adaptaciones del músculo esquelético Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 47

Recomendaciones de las guías TASC II: tratamiento de la claudicación – Medidas iniciales: ejercicio estructurado – En pacientes seleccionados, se recomienda farmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio – Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia del cilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección para mejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidencia indica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapiz rodante como en la calidad de vida. [A] – También puede recomendarse naftidrofurilo en el tratamiento de los síntomas de claudicación [A] Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 48

Paciente diagnosticado de EAP: tratamiento Sr. X fue tratado según el siguiente esquema: – Modificación del estilo de vida – Reducción del peso – Control de la PA – Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, IECAs, (ramipril) – Control de lípidos – Dieta – Estatinas (simvastatina) – Control de glucemia – Dieta – Sulfonilurea (glibenclamida) – Inhibición plaquetaria – Ácido acetil salicílico (AAS) 49

Modificación de los factores de riesgo y tratamiento: puntos clave RECORDAR Una acción temprana y agresiva frente a la EAP es importante para reducir el riesgo CV y episodios cerebrovasculares ACTUAR • • • Lípidos: – Sin SCA: LDL <2, 59 mmol/L (<100 mg/d. L) – Con SCA: LDL <1, 8 mmol/L (<70 mg/d. L) PA: – Sin diabetes o insuficiencia renal: <140/90 mm Hg – Con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg Glucemia: – Hb. A 1 c <7, 0% Terapia antiagregante Si existiera, tratar la claudicación con: – Ejercicio – Terapia farmacológica 50

Módulo 4: riesgo residual en EAP

Paciente diagnosticado de EAP: año después 1 Presentación Sr. X, ahora paciente de 60 años, dado de alta tras IM agudo Medicación actual Ramipril, simvastatina, glibenclamida, AAS 52

Sr. X: valoración del riesgo – A pesar del tratamiento para reducir los factores de riesgo (incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un episodio aterotrombótico – ¿Cual es el riesgo de un episodio aterotrombótico recurrente? 53

Reducciones del riesgo de EAP: estatinas – HPS: el tratamiento con estatinas permite reducir el riesgo un 25% después de 5 años Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet 2002; 360: 7– 22. 54

Reducciones del riesgo de EAP: IECAs – HOPE: el tratamiento con ramipril consigue una reducción del riesgo del 27% tras 4, 5 años en pacientes asintomáticos con ITB ≤ 0, 9 Mortalidad CV, IM e ictus en pacientes con EAP tratados con ramipril 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 Placebo Ramipril EAP clínica 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 EAP asintomatica ITB 0, 9 Días de seguimiento HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation Ostergren J et al. Eur Heart J 2004; 25: 17– 24. 55

Reducciones del riesgo de EAP: tratamientos antihiperglicémicos – UKPDS: un estricto control de la glucemia con sulfonilureas consiguen una reducción del 12% en las variables relacionadas con la diabetes a los 10 años, consecuencia de una reducción del 25% en el riesgo de episodios microvasculares 1 – El control de la glucemia con metformina en pacientes con sobrepeso, consigue una reducción del 42% en el riesgo de muerte relacionada con la diabetes (incluyendo muerte CV)2 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837– 853. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 854– 865. 56

Resumen de la reducción relativa del riesgo Tratamiento Paciente RRR IECAs 1 EAP asintomática (ITB≤ 0, 9) 27% RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo) Estatinas 2 Pacientes con EAP (± otra enfermedad CV ± diabetes) 25% RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo) Metformina 3 Pacientes con sobrepeso y con diabetes (no exclusivamente pacientes con EAP) 32% en cualquier variable relacionada con diabetes (incluyendo muerte CV) (comparado con régimen de medidas dietéticas) Terapia antiagregamte 4 Pacientes con enfermedad CV establecida o condiciones predisponentes 23% en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo) 1. Ostergren J et al. Eur Heart J 2004; 25: 17– 24. 2. Heart Protection Study Group. Lancet 2002; 360: 7– 22. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 854– 865. 4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86. 57

Riesgo Residual Riesgo CV a los 10 años (%) 25 20 Basado en la reducción del 25% del riesgo relativo (RRR) observado en pacientes con EAP tratados con simvastatina en el HPS 20 15 15 10 Reducción del riesgo con estatinas: 25% Riesgo residual del 15% 5 0 Riesgo CV en el momento de consulta Heart Protection Study Group. Lancet 2002; 360: 7– 22. Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina 58

Índices de tratamiento en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular) Al menos un agente hipolipemiante 70 Al menos un tratamiento antidiabético 85. 6 Al menos un agente antiagregante 81, 7 Al menos un antihipertensivo 92, 4 Cilostazol, pentoxifilina, buflomedilo o naftidrofuril 28, 7 0 20 40 60 80 100 Pacientes (%) Bhatt DL et al. JAMA 2006; 295: 180– 189. 59

Tasas de control en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular) Objetivo PA alcanzado PA objetivo: ≤ 140/90 mm. Hg 19 CT objetivo: ≤ 5, 18 mmol/L (≤ 200 mg/d. L) Objetivo CT alcanzado 33. 3 0 20 40 60 80 100 % pacientes Bhatt DL et al. JAMA 2006; 295: 180– 189. 60

La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año Episodios (%) 25 p<0, 001 20 EAC solo 15 Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP fallecen debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización en el 1 er año 10 5 0 1, 5 1, 2 Muerte CV 1, 4 EAP solo 18, 2 3, 1 1 IM no mortal 0, 9 0, 6 Ictus no mortal 13, 3 2, 3 Muerte CV/ IM/ictus EAC, enfermedad coronaria *AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. Muerte CV/ IM/ictus / hospitalización* 61

REACH: tasa de episodios a 1 año según diagnóstico principal 6 % pacientes con episodios 5, 3 5 Enfermedad Coronaria 4, 3 4 Enfermedad Cerebrovascular 3, 8 3, 6 EAP 3 2 2, 4 1, 8 1, 7 1, 5 1, 3 1, 4 1 1 0 Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. Muerte/IM/ictus 62

REACH: tasa de episodios a 1 año en pacientes con enfermedad polivascular EAC sólo EAP sólo EAC + EAP + Enf. cerebrovascular Índice de Episodios (%) 30 26, 9 25 23, 3 20 18, 2 15 13, 3 10 5 7, 4 1, 5 1, 2 2, 9 3, 6 4 1, 8 0, 9 0, 6 1, 3 3, 1 2, 3 4, 8 0 Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Muerte CV/ IM/ Ictus EAC = enfermedad coronaria. EAP = enfermedad arterial periférica Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. Muerte CV/ IM/ Ictus u hospitalización 63

Riesgo residual: puntos clave RECORDAR A pesar de el tratamiento con IECAs, estatinas y AAS, los pacientes con EAP continúan en riesgo de episodios aterotrombóticos. Tras un episodio, los pacientes están en riesgo permanente de padecer un episodio recurrente ACTUAR Gestionar los factores de riesgo de forma intensiva Optimizar el tratamiento para reducir el riesgo residual 64

Módulo 5: Terapia antiagregante y optimización del tratamiento para reducir el riesgo residual

Paciente diagnosticado de EAP con IM previo: optimización del tratamiento – ¿Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X? – Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS. ¿Qué alternativas consideraría? 66

La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombosis Forma lisa, discoide, de plaquetas no activadas Forma espinosa, esférica de plaquetas activadas Adaptado de www. akh-wien. ac. at/biomed-research/htx/anatomy. htm. Accessed 31 October, 2002. (Con permiso del Center of Biomedical Research, University of Vienna). 67

Modo de acción de los fármacos antiagregantes Vía del ADP Clopidogrel Es un inhibidor potente y específico de la agregación plaquetaria dependiente del ADP AAS es un inhibidor de la enzima COX y de la agregación plaquetaria dependiente del tromboxano A 2 C Receptor ADP PLAQUETA COX Receptor TXA 2 Vía del TXA 2 = tromboxano A 2 ADP = adenosín difosfato COX = ciclooxigenasa Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199– 209. 68

La terapia antiagregante es necesaria para prevenir la activación de las plaquetas – Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el riesgo total de un episodio aterotrombótico implican una demora de la aterogénesis – La terapia antiagregante es clave para una estrategia coherente de la reducción del riesgo, porque la activación plaquetaria es una etapa que conduce a la trombosis y, posiblemente, a un episodio aterotrombótico 69

Recomendaciones clave sobre antiagregantes en las guías TASC II – A todos los pacientes sintomáticos, con o sin antecedentes de otra enfermedad cardiovascular, se les debería prescribir un tratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares [A] – AAS es eficaz en los pacientes con EAP que también presentan evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular (coronaria o carotídea) [A] – Puede considerarse el uso del AAS en pacientes con EAP sin evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular [C] – Clopidogrel es eficaz en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con EAP sintomática, con o sin otras evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular [B] Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1–S 75. 70

La terapia antiagregante reduce el riesgo de episodios aterotrombóticos en EAP con independencia de los síntomas o la intervención empleada % odds ratio Claudicación intermitente % Reducción de riesgo 23 (9) Injerto periférico 22 (16) Angioplastia periférica 29 (35) Todos 0 0, 5 Mejor terapia antiagregante Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86. 23 (8) 1, 0 1, 5 2, 0 Peor terapia antiagregante 71

Recomendaciones de ADA para la terapia antiagregante en pacientes diabéticos – Las recomendaciones de la ADA son: – “Los pacientes diabéticos deberían estar con un agente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel) de acuerdo con las guías actuales” – “Aquellos pacientes con diabetes y EAP pueden beneficiarse más con la administración de clopidogrel” American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333– 3341. 72

Incidencia por 1000 pacientes/año CAPRIE: datos de clopidogrel en pacientes con diabetes* Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u hospitalización por episodios isquémicos o hemorrágicos 38† 300 21† 250 11† 200 p=0, 011 150 137 p=0, 042 177 156 p=0, 106 215 177 126 AAS 325 mg/día Clopidogrel 75 mg/día 100 50 0 n=9546 n=9553 n=1952 n=1914 Sin datos Diabetes² Diabetes tratada con insulina 2 Todos pacientes CAPRIE¹ *Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en la RRR según las condiciones de si son reales o producto del azar. †Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con AAS (reducción absoluta del riesgo) 1. Bhatt DL. Am Heart J 2000; 140: 67– 73; 2. Jarvis B and Simpson K. Drugs 2000; 60: 347– 377. 73

Aumentar la dosis de AAS no implica un incremento de la eficacia Dosis de AAS % reducción riesgo* 500– 1500 mg día 160– 325 mg día 75– 150 mg día <75 mg día Cualquier dosis de AAS 23% 2 (p<0, 0001) 0. 0 0. 5 Mejor AAS *Episodios vasculares: IM, ictus o muerte vascular Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86. 1. 0 1. 5 Mejor control 74

CAPRIE: RRR del 8, 7% en la población total tratada con clopidogrel Tasa acumulada de episodios (%) Tasa acumulada de episodios tras 3 años de seguimiento (IM, ictus isquémico o muerte vascular) RRR 8, 7%* 16 (95% CI: 0, 3 a 16, 5) 12 Aspirina RRR adicional al 23% de RRR correspondiente a AAS solo 8 Clopidogrel 4 p=0, 043; n=19. 185 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 *Análisis ITT Meses de seguimiento CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329– 1339; Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71– 86. 75

CAPRIE: RRR 23, 8% en EAP con clopidogre Índice de Episodios/año (%) 6 Tasas de IM, ictus o muerte CV 4, 86 5 3, 71 4 RRR*: 23, 8% (95% CI: 8, 9– 36, 2) p=0, 0028 3 2 1 0 AAS (pacr=5. 797) Clopidogrel (pacr=5. 795) *Como pacr: pacientes/año en riesgo CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329– 1339. el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación son reales o un producto del azar 76

Tasa de episodios/año (%) CAPRIE: RRR 22. 7% en pacientes con enfermedad polivascular Tasas de IM, ictus o muerte CV 10, 74 12 10 8, 35 RRR*: 22, 7% (95% CI: 4, 9– 37. 2) 8 6 4 2 0 AAS (pacr=1. 825) Clopidogrel (pacr=1. 963) *Como pacr: pacientes/año con riesgo CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329– 1339. el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación son reales o un producto del azar 77

CAPRIE: seguridad y tolerabilidad Pacientes (%) Clopidogrel (n=9. 599) AAS* (n=9. 586) Hemorragia GI 2, 0 2, 7 Hospitalización debida a hemorragia GI 0, 7 1, 1 Úlceras GI 0, 7 1, 2 Hemorragia intracraneal 0, 4 0, 5 Neutropenia severa 0, 04 0, 02 Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad es baja, esta posibilidad debería considerarse cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel tiene fiebre o signos de infección * Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes con antecedentes de intolerancia a AAS GI: gastrointestinal CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329– 1339. 78

Pacientes con EAP diagnosticada e IM previo: optimización del tratamiento – El tratamiento con AAS se sustituyó por clopidogrel – Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron de forma adecuada – Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo de vida: reducción de peso y control de los lípidos 79

Optimización del tratamiento: puntos clave RECORDAR ACTUAR La terapia antiagregante es clave en la prevención de episodios aterotrombóticos Incluir un agente antiagregante (AAS o clopidogrel) en la estrategia global para reducir el riesgo La optimización del tratamiento implica asegurar que cada paciente recibe el tratamiento más apropiado y eficaz Clopidogrel es eficaz en pacientes con EAP 1 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329– 1339. 80

Diapositivas de Back-up

Papel de la enfermera especializada en la consulta – Valoración del paciente – Preparación para exploración y pruebas diagnósticas (ej. ITB) – Educación y consejo al paciente – Manejo de lesiones Desarrollado con. Shiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK 82

Papel de la enfermera especializada fuera de la consulta – Gestión del personal – Investigación y desarrollo (ej. nuevos procedimientos o intervenciones) – Iniciativas de educación al paciente – Iniciativas para las buenas prácticas y desarrollo profesional continuado – Control clínico: asegurarse que su práctica clínica diaria está basada en la evidencia y que se ajusta a los protocolos recomendados Desarrollado con. Shiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK 83

La presencia de EAP es un predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con IM 100 98 Supervivencia (%) 96 94 92 p<0, 0001 90 88 86 Sin EAP (n=2745) 84 EAP (n=301) 82 80 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Días Guerrero M et al. Am J Cardiol 2005; 96: 649– 654. 84

Costes sanitarios por paciente con EAP y año (USA) Agentes antiagregantes + fármacos para tratamiento de IC Laboratorio/diagnóstico 2% Agentes hipolipemiantes 1% Agentes antihipertensivos 3% 5% Consultas externas Bypass arterial 1% 4% Angioplastia Urgencias 3% 1% Embolectomía, aterectomía 3% Stent 2% Hospitalización 75% – Número de pacientes: 6, 67 millones – Gasto total atribuible a EAP: 5. 955 $ por paciente y año * Margolis J et al. J Manag Care Pharm 2005; 11: 727– 734. *IM, ictus, AIT o amputación 85

EAC estaba presente en la mayoría de los pacientes con EAP en una clínica de cirugía vascular con fines académicos Pacientes (%) 70 60 65 54 n=561 50 40 25 30 20 10 0 EAC = Enfermedad coronaria Sukhija R et al. Cardiol Rev. 2005; 13: 108– 110. Claudicación intermitente Cirugía vascular o amputación 86

La EAP se asocia a niveles elevados de marcadores de inflamación 10, 7 10, 66 Fibrinógeno 10, 5 μmol/L – Refleja el proceso inflamatorio sistémico de la ateroesclerosis – No está claro si reduciendo los marcadores (ej. con ejercicio) se alcanza una menor incidencia y se disminuye la progresión de EAP 10, 3 10, 16 10, 1 9, 9 9, 7 EAP (n=107) 31, 8 mg/L 30 25, 6 20 10 0 EAP (n=107) No EAP (n=848) Mc. Dermott MM et al. Am Heart J 2005; 150: 276– 281. pg/m. L 40 PCR 1, 8 1, 6 1, 4 1, 2 1 0, 8 0, 6 0, 4 0, 2 0 1, 65 EAP (n=107) No EAP (n=848) IL-6 1, 37 No EAP (n=848) 87

AAS 27 21 15 Uso de IECAS (%) 1983– 1989 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 27 1990– 1994 1995– 1999 30 22 12 1983– 1989 1990– 1994 1995– 1999 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000– 2004 IECAs 30 Uso de estatinas (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000– 2004 Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1182– 1187. Uso de Beta-bloqueantes (%) Uso de AAS (%) Mejora en los índices de tratamiento en Holanda en un periodo de 22 años 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Estatinas 32 26 13 14 1983– 1989 1990– 1994 1995– 1999 Beta-bloqueantes 2000– 2004 40 28 21 17 1983– 1989 1990– 1994 1995– 1999 2000– 2004 88

– La formación de pequeños agregados plaquetarios es un indicador del proceso de agregación – La propensión a formar agregados es mayor cuando el ITB es bajo – Teóricamente, esto supondría un incremento del riesgo de aterotrombosis (aunque no se haya estudiado aquí) Log pequeños agregados plaquetarios Existe una relación inversa entre el ITB y un indicador de agregación plaquetaria Correlación entre pequeños agregados plaquetarios e ITB 13, 0 11, 0 9, 0 7, 0 p<0, 0001 r=– 0, 42 n=130 5, 0 0, 2 0, 4 0, 6 0, 8 ITB 1, 0 1, 2 r: coeficiente de correlación Kudoh T et al. Thromb Res 2006; 117: 263– 269. 1, 4 89

Los pacientes con ITB bajo y PCR alta tienen el riesgo más alto de un episodio aterotrombótico 30 Episodios (%) 25 ITB ≥ 0, 9 ITB <0, 9 20 ITB <0, 9 15 10 ITB ≥ 0, 9 5 0 PCR >1 mg/L PCR <1 mg/L n=110 Seguimiento medio: 2, 25 años Episodio: muerte, IM e ictus Beckman JA et al. Am J Cardiol 2005; 96: 1374– 1378. 90