HOJA DE RUTA Objetivo gua Epidemiologa Objetivo gua

HOJA DE RUTA • • • Objetivo guía Epidemiología Objetivo guía Definición ERC Epidemiología Definición ERC Tamizaje Clasificación Frecuencia dede evaluación ERC Frecuencia evaluación ERC Manejo progresión y complicacionesdede. ERC Manejo dede la la progresión y complicaciones Otras recomendaciones Terapia de reemplazo renal

GUIA PRACTICA CLINICA ERC Objetivo • Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la ERC en pacientes adultos de Colombia. Población • Pacientes de 18 años de edad o más, con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal crónica. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

ERC PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL • La ERC afecta a cerca del 10% de la población mundial • Debido a su alta prevalencia la ERC representa una importante carga de enfermedad Prevalencia: HTA- DM – Obesidad • Envejecimiento de la población • Impacto en la morbimortalidad • Costo para el sistema de salud • La ERC fue considerada como una patología de alto costo en el sistema general de seguridad social en salud por generar un fuerte impacto económico sobre las finanzas del sistema y afectar la calidad de vida del paciente y su familia.

PREVALENCIA DE ERC • Colombia 2015: 979. 409 personas con ERC. • Mundial 2010: 236 millones de personas ERC 3 -5. Situación De La Enfermedad Renal Crónica, Hipertensión Arterial Y Diabetes Mellitus en Colombia. 2015

Distribución de casos según estadio de la ERC Colombia 2015 Casos; Sin ERC; 56. 045; 15% Casos; Estadio 1; 111. 077; 3% Casos; No Estudiados; 1. 829. 095; 60%c Casos; Estadio 2; 235. 332; 8% Casos; Estadio 3; 366. 628; 12% Casos; Estadio 4; 33. 600; 1% Casos; Estadio 5; 23. 791; 1% Fuente: Base de datos Resolución 247/14 EEPS/EOC, Fuerzas Militares y Policía. Fecha medición: 30 junio de 2014 Situación De La Enfermedad Renal Crónica, Hipertensión Arterial Y Diabetes Mellitus en Colombia. 2015

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA Anormalidades de la función o estructura renal presentes por más de 3 meses con implicaciones para la salud Criterios • Marcadores de daño renal ( 1 o +) – Albuminuria ( relación albuminuria/creatinuria ≥ 30 mg/g, ≥ 30 mg/24 horas) – Alteraciones en el sedimento urinario – Alteraciones electrolíticas debido a trastornos tubulares – Anormalidades detectadas por histología – Anormalidades estructurales detectadas por imagen – Historia de trasplante renal • Disminución de la TFG ( TFG <60 ml/min/1, 73 m 2) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

TAMIZAJE DE ERC Individuos con alto riesgo de desarrollar ERC DM - HTA – Enfermedad cardiovascular – Historia familiar de ERC y/o infecciones por VHC o VIH Medición de la TA Medición de SCr TFGe Evaluación de albuminuria Uroanálisis Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012

FACTORES DE RIESGO ERC Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012

EVALUACION DE LA TFG • Medición de Creatinina sérica ( Scr) Tasa Filtración Glomerular estimada (TFGe) – CKD-EPI – MDRD – Cockcroft-Gault (CG) corregida o ajustada por SC Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016 Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012

FÓRMULAS DE ESTIMACIÓN TFG MDRD • Es poco precisa a niveles altos de FG (> 60 m. L/min/1. 73 m 2). • No se ha validado en sujetos mayores de 70 años, mujeres embarazadas y en pacientes con cirrosis o trasplante renal. • No se ha validado en algunos grupos étnicos (p. ej. , población latinoamericana). CKD-EPI CG • Sobreestima la TFG • No se ha validado en población latinoamericana. • Comparada con la fórmula MDRD, la CKD-EPI subestima menos la TFG, especialmente si ésta es mayor a 60 ml/min/1. 73 m 2, lo que permite clasificar mejor a los pacientes con ERC • KDIGO Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS Costo y dificultades para su realización. Extremos de edad y tamaño corporal. Desnutrición severa u obesidad. Enfermedades del músculo esquelético. Dieta vegetariana o uso de suplementos de creatinina. Disminución de la masa muscular (p. ej. , por amputación, desnutrición o pérdida de la masa muscular). • Necesidad de empezar diálisis (en algunos casos). • Mujeres embarazadas. • Función renal rápidamente cambiante. • • • Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

ALBUMINURIA • Relación o cociente albuminuria/ creatinuria • Relación o cociente proteinuria/ creatinuria • Recolección de orina de 24 horas • Tira reactiva Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

CLASIFICACION DE ERC • TFG • ALBUMINURIA • ETIOLOGÍA • Historia Clínica • Cronicidad: prospectiva/ retrospectivamente: Mayor de 3 m (ERC) • Presencia o ausencia de una enfermedad sistémica con potencial afectación renal • Alteraciones anatomopatológicas • Historia familiar de la enfermedad • Ingesta mantenida de fármacos nefrotóxicos • Pruebas de imagen. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

CLASIFICACIÓN EN GRADOS ERC Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016 Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

CLASIFICACIÓN ALBUMINURIA ERC Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

ESTRATIFICACION DEL RIESGO RENAL PREDICCION DEL PRONOSTICO DE ERC • • Grado de FG Grado de Albuminuria • Verde: no hay enfermedad renal (si otros marcadores definitorios son negativos) Amarillo: riesgo moderado Naranja: riesgo alto Rojo: riesgo muy alto • • • Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

FRECUENCIA EVALUACIÓN ERC

PROGRESIÓN DE ERC • La DC en promedio ↓ 0, 75 ml/min/año ó 10% por cada década luego de los 40 años de edad. • Descenso incuestionable en TFG se define como un descenso en la categoría acompañado por una caída del 25 % o mayor en la tasa estimada de filtración glomerular a partir de la línea basal • Progresión rápida de ERC se define por ml/min/1, 73 m 2 al año. ↓ sostenida del FG > 5 Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

PROGRESIÓN DE ERC • Factores de progresión: Etiología ERC, edad, raza, tabaco, obesidad, HTA, hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición a agentes nefrotóxicos. • Factores de agudización: Uropatía obstructiva, depleción de volumen, situaciones de inestabilidad hemodinámica o uso de AINES, antibióticos nefrotóxicos, contrastes radiológicos o ARA II/ IECA en determinadas condiciones hemodinámicas. Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

PREVENCION DE PROGRESIÓN DE ERC

EVALUACIÓN INICIAL ERC Una vez confirmado el diagnóstico de ERC, La evaluación inicial debe incluir: • • Clasificación de la ERC Diagnóstico de la causa de la ERC. Identificación de factores reversibles de empeoramiento de función renal. Estimación del riesgo de progresión (reducción de la TFG). Evaluación de complicaciones de la ERC. Evaluación de factores de riesgo y/o enfermedad cardiovascular. Evaluación de otras comorbilidades. Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

MANEJO DE LA PROGRESION Y DE LAS COMPLICACIONES DE ERC

PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona • Invidualizar metas – Vigilar eventos adversos relacionados con el tratamiento para la tensión arterial. • Antihipertensivo a adultos (ERC + DM +/-) + albuminuria < 30 mg/24 h TA > 140/90 (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada ) • Antihipertensivo a adultos (ERC + DM +/-) + albuminuria > 30 mg/24 h TA > 130/80 (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia muy baja) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona • ARA II / IECA DM + ERC con excreción de albúmina urinaria de 30 -300 mg/24 horas (o equivalente*) (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia muy baja) • ARA II / IECA ERC + DM +/- con excreción de albúmina urinaria de >300 mg/24 horas (o equivalente*) (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada) • No existe suficiente evidencia para recomendar la combinación de un IECA + ARA II para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

HTA – ERC- KDIGO Individualizar meta ALBUMINURIA META DE TA GUIAS KDIGO 2012 TRATAMIENTO A 1 ≤ 140/90 mm. Hg A 2 ≤ 130/80 mm. Hg DM: IECA / ARA II A 3 ≤ 130/80 mm. Hg IECA / ARA II KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC Control glucémico • Se recomienda un objetivo de Hb. A 1 c de 7, 0 % (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta) • No se recomienda un objetivo < 7, 0 % Hba 1 c en pacientes en riesgo de hipoglucemia. (Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada) • Se sugiere ampliar el objetivo Hba 1 c por encima de 7, 0 % en personas con comorbilidades o expectativa de vida limitada y en riesgo de hipoglucemia. (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC Ingesta de proteínas • Se sugiere disminuir la ingesta de proteínas a 0, 8 g/kg/día en adultos con diabetes o sin diabetes y con TFG < 30 ml/min/ 1, 73 m 2 mediante educación apropiada. (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja (para adultos con diabetes) y moderada (para adultos sin diabetes)) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC Ingesta de sal • < 5. 0 g/día de Na. Cl (< 2. 0 g de sodio) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Reducción de peso y/o mantener el IMC entre 18. 524. 9 kg/m 2 Meta de por lo menos 30 minutos cinco veces a la semana Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

DIETA • • • Proteínas 0. 8 -1. 0 g/kg/d < 5. 0 g/día de Na. Cl (< 2. 0 g de sodio) -----25 -35 kcal/kg/d (50 -60% de carbohidratos, 30% de grasas) K 40 -70 m. Eq/día de potasio P 800 – 1000 mg/día Baja en colesterol (< 200 mg/día) Vigilancia de riesgo de desarrollar desnutrición proteico-calórica ASESORIA DIETETICA INDIVIDUAL Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014

COMPLICACIONES DE ERC Anemia Alteraciones del metabolismo óseo y mineral Desnutrición Alteraciones electrolíticas y del p. H Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

ANEMIA RENAL • Normocitica normocrómica hipoproliferativa • Descartar causas secundarias • Metas de Hb 11. 5 gr/dl • Periodicidad – TFG>60 ml/min indicación clínica – ERC 3(a/b): Anual – ERC 4: Semestral Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

ANEMIA RENAL • Impacto – Calidad de vida – Pronóstico de ERC • HVI – Cada 0. 5 gr/d. L de ↓ de la Hb produce un ↑ del 32 % en el desarrollo de HVI • Falla cardiaca congestiva – Entre menor este la Hb hay mayor prevalencia de ICC y mayor mortalidad • Enfermedad coronaria – En pacientes anémicos con ERC el riesgo de enfermedad coronaria fue 2. 74 mayor que en anémicos sin ERC AJKD 1999; 34: 125 -134 Circulation 1999; 113: 2713 -2723 Estudio ARIC

TRASTORNO DEL METABOLISMO MINERAL Y OSEO • • TFG < 60 ml/min Calcio Fosforo PTH i Fosfatasa alcalina 25 Hidroxi Vitamina D Calcificaciones vasculares • • • TFG < 45 ml/min Calcio Fosforo PTH i Fosfatasa alcalina • GPC Enfermedad Renal Crónica 2016 • Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja AJKD 1999; 34: 125 -134 Circulation 1999; 113: 2713 -2723 Estudio ARIC

ACIDOSIS METABOLICA • Predictor independiente de progresión de la ERC – Probablemente debido al producción de amonio y la activación de la vía alternativa del complemento, lo que resulta en un mayor daño túbulo-intersticial. • Estudios clínicos recientes han reportado que la suplementación con bicarbonato para elevar el nivel sérico al rango normal alto se asocia con una mayor lentitud de la progresión de la ERC y mejoría del estado nutricional. • HCO 3 meta 22 m. Eq/l Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

ACIDOSIS • Se sugiere administrar tratamiento con suplementos orales de bicarbonato a personas con ERC y concentraciones de bicarbonato sérico inferiores a 22 mmol/l, con el fin de mantener el bicarbonato sérico dentro del rango normal, a menos que esté contraindicado. • (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada) AJKD 1999; 34: 125 -134 Circulation 1999; 113: 2713 -2723 Estudio ARIC

OTRAS RECOMENDACIONES • Enfermedad arterial periférica: Se recomienda examinar con regularidad a los adultos con ERC en busca de signos de EAP y considerarlos en las terapias usuales. • Falla Cardiaca: Se sugiere ofrecer la misma atención para la falla cardíaca a las personas con ERC como la que se ofrece a las personas sin ERC. • Dosificación de medicamentos según TFG • No se recomienda utilizar remedios herbales en personas ERC • Medios de contraste: Sopese el riesgo de un deterioro agudo de la función renal debido al uso de medios de contraste frente al valor diagnóstico y a las implicaciones terapéuticas de la investigación Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

ERC – RIESGO DE INFECCIONES - VACUNACIÓN • Vacunación anual para influenza • Vacuna neumocócica polivalente a todos los adultos TFGe < 30 ml/min/1, 73 m 2 y a aquellos en alto riesgo de infección neumocócica ( DM – SN- INMUNOSUPRESION) • Inmunizar contra hepatitis B a todos los adultos que están en alto riesgo de progresión de ERC y TFG < 30 ml/min/1, 73 m 2 • (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada) Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

Preparación para la terapia de reemplazo renal o terapia renal sustitutiva

Información al paciente y sus familiares acerca de las diferentes modalidades de tratamiento Hemodiálisis Tratamiento conservador ERC 5 Diálisis Peritoneal Trasplante renal Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016

EDUCACION DEL PACIENTE La educación del paciente y sus familiares acerca del tratamiento farmacológico y no farmacológico debe tomar en consideración el nivel cultural y de comprensión, así como factores económicos.

REMISION AL NEFROLOGO • TFGe < 45 m. L/min • TFGe < 60 m. L/min – Proteinuria > 0. 5 -1 g/día. – Velocidad de progresión rápida (> 4 m. L/min/año o reducción de la Te. FG > 30% en 4 meses sin explicación aparente) – Dificultades para controlar la HTA o algunas alteraciones electrolíticas (K > 5. 5 m. Eq/L). – Presencia de proteinuria progresiva y/o hematuria persistente. – Presencia de anemia (hemoglobina < 10 g/d. L) – Presencia de alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociadas a la ERC • Cuando existen dudas sobre la causa de la ERC. Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1 -5 De La ERC. 2012 Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014