DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ASINTOMTICA MARTA

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ASINTOMÁTICA MARTA PENA SEIJO ANTONIO POSE REINO HOSPITAL DE CONXO. COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA. ESPAÑA

El órgano endotelial • El endotelio es una estructura para la comunicación interpuesta entre el flujo sanguíneo y la pared vascular El endotelio es la glándula endocrina más grande: • peso superior a dos hígados (3. 500 g) • contiene 1, 2 billones de células (1012) 1010 células

Disfunción endotelial endotelio normal Edad Menopausia LDL HTA Diabetes Tabaco endotelio alterado NO disfunción Vasodilatación Aumenta Migración adhesión de crecimiento plaquetas y MLV leucocitos Inhibe la proliferación migración MLV Control adhesión de plaquetas y leucocitos Vasoconstricción Barrera selectiva Trombosis Lesión y remodelado Inflamación depósito lípidos y eliminació n

Arteriosclerosis Esclerosis de la media o enfermedad de Mönckeberg Arteriolosclerosis Aterosclerosis üEnfermedad sistémica üarterias de mediano y gran calibre ülesiones circunscritas a la pared arterial placas de ateroma üengrosamiento progresivo de la íntima ülípidos, colágeno, células musculares lisas y células inflamatorias

Risk factors for PAD Odds ratio 1 2 3 4 Male gender (c. f. female) Age (per 10 years) Diabetes Smoking Hypertension Dyslipidaemia Hyperhomocysteinaemia Race (Asian/hispanic/black vs. white) C-reactive protein (CRP) Renal insufficiency Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl. 1): S 1 -S 75.

Aterotrombosis: historia natural Normal Estrías grasas Placa fibrosa Placa arterioesc. obstructiva Ruptura de placa / fisura / trombosis Angina inestable IAM Muerte súbita Etapa “silente” Ictus Angina estable Claudicación intermitente Isquemia crítica MM. II. ATEROSCLEROSIS Incremento de edad Isquemia MM. II. / otros territorios ATEROTROMBOSIS Modificado de Professional Postgraduate Services (Courtesy of P Ganz. ) TM

Manifestaciones de la aterotrombosis Ictus / AIT Demencia vascular SCA: IAM Angor CIsq crónica EARenal HT-RV Isquemia mesentérica Aneurismas / disección aorta Enfermedad cerebrovascular Arteriopatía coronaria Enfermedad arterial periférica Disfunción eréctil Aterosclerosis renal Claudicación intermitente Arteriopatía aorto-iliaca fémoro-poplítea Arteriopatía mesentérica Aterosclerosis de la aorta abdominal Arteriopatía miembros inferiores

Infradiagnosticado 1/3 claudicantes que consultan 1/3 con EAP asintomáticos Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131 -138 1/3 claudicantes que no consultan Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

Symptomatic PAD is associated with significant increase in mortality Relative risk among PAD patients vs. matched controls Of 4352 patients aged 40– 80 years from 7 practices, 1. 6% had PAD 10 p=0. 014 7. 8 8 6 4 p=0. 006 4. 0 15% of PAD patients died within 24 months p=0. 005 3. 1 2 0 All cause mortality CV mortality Non-fatal CV events Symptomatic PAD is associated with a 4 x increase in mortality and nearly an 8 x increase in cardiovascular mortality Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006; 7: 608– 613.

Enfermedad aterotrombótica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad coronaria 24, 7% 7. 4% 29, 9% 3, 3% 3, 8% 11, 8% 19, 2% Enf. polivascular = 26, 2% (Estudio CAPRIE, 1996) Enfermedad arterial periférica

REACH: 1 -year event rates in patients with polyvascular disease CAD alone PAD alone CAD + PAD + cerebrovascular disease Event rate (%) 30 26, 9 25 23, 3 20 18, 2 15 13, 3 10 5 7, 4 1, 5 1, 2 2, 9 3, 6 4 1, 8 0, 9 0, 6 1, 3 3, 1 2, 3 4, 8 0 CV death Non-fatal MI Non-fatal stroke CV death, MI or stroke Steg PG et al. 55 th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http: //acc 06 online. acc. org/Lectures. aspx? session. Id=30&date=12. Accessed 28/06/06. CV death, MI, stroke or hospitalisation

Palpating pedal pulses Dorsalis pedis Posterior tibialis Photographs courtesy of Professor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

ITB: >PAS TOBILLO DERECHO > PAS BRAZO DERECHO PAS TOBILLO DERECHO INTERPRETACIÓN: >1. 30: No compresible 0. 91 -1. 30: Normal 0. 41 -0. 90: Ligera a moderada 0. 00 -0. 40: Severa PAS BRAZO IZDO. PEDIO TIBIAL POSTERIOR PAS TOBILLO IZQUIERDO Modificado de Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344: 1608

ITB Y RIESGO DE MORTALIDADCARDIOVASCULAR ITB normal 0, 5 1 ITB bajo † 2 4 CHS* 2, 86 (1, 79 -4, 55) 2, 03 (1, 27 -3, 37) Kornitzer et al* 4, 16 (1, 65 -10, 46) 3, 29 (1, 02 -10, 57) EDIMBURGO 2, 29 (1, 48 -3, 56) 1, 85 (1, 15 -2, 97) MEN BORN 1914 2, 6 (1, 2 -5, 9) HOORN* 2, 24 (0, 42 -11, 79) 3, 13 (0, 48 -20, 35) Vogt et al 2, 2 (1, 3 -3, 6) Vogt et al 6 (2, 8 -12, 9) 4 (1, 7 -9, 1) Criqui et al. I 5, 9 (3 -11, 4) 8 La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples factores de riesgo. † Para la mayoría de estudios ITB bajo significa < 0, 9. * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta. El estudio Men born in 1914 y el de Vogt se trata de mortalidad coronaria.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA SEGÚN ITB % Indice tobillo-brazo Zheng ZJ et al. Atherosclerosis 1997; 131: 115.

ITB Y RIESGO DE ICTUS ITB normal † ITB bajo CHS* ARIC EDIMBURGO MEN BORN 1914 HONOLULU* 0, 5 1 2 4 La línea continua indica RR sin ajustar, la línea discontinua RR ajustada para múltiples factores de riesgo. † Para la mayoría de estudios ITB bajo significa 0, 9. * Estos datos son en sujetos libres de enfermedad coronaria, el resto en población mixta.

57 pacientes diabéticos > 40 a. 31% con LEAD por análisis de las ondas del doppler Mixto (O Brazo/Doppler P)

APLICABILIDAD DE NUEVOS MÉTODOS: • MEDIDA DE SATURACIÓN DE OXÍGENO DE LA HEMOGLOBINA CON PULSIOXÍMETRO EN EXTREMIDADES: • LA DIFERENCIA DE LA Sat. OXÍGENO >2% ENTRE EL PRIMER DEDO DEL PIE Y LA MANO EN POSICIÓN SUPINA Y LA DISMINUCIÒN DE LA Sat. OXÍGENO >2% AL ELEVAR 90º LA PIERNA ES AL MENOS TAN EXACTO COMO LA MEDIDA DEL ITB PARA LA DETECCIÓN DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. • MAYOR SENSIBILIDAD CON PULSIOXÍMETRO Y UNA ESPECIFICIDAD SIMILAR CON AMBAS PRUEBAS Arch Intern Med. 2005; 165: 442 -446

OBJETIVO PRINCIPAL • Establecer la utilidad de la técnica oscilométrica semiautomática de medida de la presión arterial y de la pulsioximetría de extremidades en reposo y tras ejercicio, como métodos de escreening de enfermedad vascular periférica silente frente al ITB doppler.

TIPO DE ESTUDIO UNICÉNTRICO, PROSPECTIVO Y CONTROLADO. PACIENTES: 29 PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR ISQUÉMICA EN TERRITORIO CORONARIO PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA. 29 PACIENTES CONTROLES CON MENOS DE 3 FACTORES DE RIESGO VASCULAR.

PARÁMETROS ANALIZADOS Y TÉCNICAS: • MEDIDA DEL ITB OSCILOMÉTRICO CON APARATO SEMIAUTOMÁTICO • MEDIDA DEL ITB DOPPLER. • SATURACIÓN O 2: _DEDO ÍNDICE-1ºDEDO PIE EN DECÚBITO SUPINO, EN REPOSO. _1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO- 90º, EN REPOSO. _1ºDEDO PIE DECÚBITO SUPINO-90º, TRAS EJERCICIO. (ANORMAL SI DIFERENCIA MAYOR DE 2%).

CARACTERISTICAS ANTROPOMÉTRICAS DE AMBOS GRUPO AR Sexo GRUPO MR número Media DS Mínimo Máximo HOMBRE 14 24 MUJER 15 5 29 71, 966 1, 882 48 85 Edad 29 78, 724 1, 894 61 98 Peso 29 164, 655 1, 412 148 184 Talla Perímetro de cintura 29 102, 379 1, 890 88 124 29 67, 448 2, 196 49 92 29 76, 466 2, 207 50 106 29 161, 793 1, 775 145, 5 180 29 97, 586 1, 902 80 121

ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO AR Número Media DS minimo máximo Índice TB Doppler Derecho Índice TB Doppler Izquierdo Índice TB Oscilométrico Derecho Índice TB Oscilométrico Izquierdo 29 29 27 27 1, 066 1, 049 1, 035 1, 046 0, 051 0, 038 0, 035 0, 563 0, 541 0, 732 0, 711 1, 923 1, 371 1, 394 1, 360 Cambio SO 2 Reposo Pié-Brazo Derecho Cambio SO 2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo Cambio SO 2 Reposo 90º-0º Derecho Cambio SO 2 Reposo 90º-0º Izquierdo Cambio SO 2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho Cambio SO 2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo Cambio SO 2 Esfuerzo 90º-0º Derecho Cambio SO 2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo 28 28 26 26 21 21 0, 679 0, 929 -3, 154 -3, 038 1, 619 1, 810 -1, 619 -1, 667 0, 305 0, 401 0, 637 1, 154 0, 375 0, 440 0, 381 0, 523 -3 -3 -15 -31 -1 -1 -7 -11 4 7 1 0 7 5 2 0

ITB DOPPLER Y OSCILOMÉTRICO Y CAMBIO DE SATURACIÓN EN GRUPO MR Media Índice TB Doppler Derecho Índice TB Doppler Izquierdo Índice TB Oscilométrico Derecho Índice TB Oscilométrico Izquierdo Cambio SO 2 Reposo Pié-Brazo Derecho Cambio SO 2 Reposo Pié-Brazo Izquierdo Cambio SO 2 Reposo 90º-0º Derecho Cambio SO 2 Reposo 90º-0º Izquierdo Cambio SO 2 Esfuerzo Pié-Brazo Derecho Cambio SO 2 Esfuerzo Pié-Brazo Izquierdo Cambio SO 2 Esfuerzo 90º-0º Derecho Cambio SO 2 Esfuerzo 90º-0º Izquierdo 2929 2720 27 28 28 29 26 29 21 28 21 20 20 DS minimo máximo 0, 024 0, 6421, 208 291, 042 0, 051 0, 024 0, 563 0, 642 1, 066 1, 923 0, 037 0, 4441, 350 291, 063 0, 038 0, 037 0, 541 0, 444 1, 049 1, 371 0, 029 0, 7491, 248 1, 035 1, 394 201, 069 0, 035 0, 029 0, 732 0, 749 0, 029 0, 7111, 239 1, 046 1, 360 201, 069 0, 035 0, 029 0, 711 1, 051 1, 758 20 1, 001 0, 036 0, 044 0, 798 0, 769 1, 758 1, 043 0, 021 0, 862 1, 355 20 1, 015 0, 027 0, 885 1, 355 29 0, 207 0, 363 -7 4 0, 679 0, 305 -3 4 0, 929 0, 401 -3 7 29 0, 477 -10 -7 4 0, 207 -0, 379 0, 363 4 -3, 154 0, 637 -15 1 29 -1, 103 0, 307 -5 4 -0, 379 0, 477 -10 4 -3, 038 1, 154 -31 0 29 -2, 345 1, 091 -31 -5 3 -1, 103 0, 307 1, 619 0, 375 -1 74 28 1, 821 0, 440 0, 491 -5 6 -2, 345 1, 091 -31 1, 810 -1 53 28 0, 467 -6 6 1, 8211, 214 0, 381 0, 491 -1, 619 -7 -5 26 20 0, 363 -4 -6 2 1, 214 -0, 700 0, 523 0, 467 -1, 667 -11 06 20 -1, 300 -0, 700 -1, 300 0, 576 0, 363 0, 576 -11 -4 -11 2 2 2

RESULTADOS DE PULSIOXIMETRÍA • • • Número de pacientes del grupo de AR y MR que tienen una diferencia de SO 2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% en reposo. Grupo AR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28 Grupo MR: Derecho : 2 de 29 Izquierdo : 3 de 29 Número de pacientes de cada grupo cuya SO 2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º. Grupo AR: Derecho : 14 de 26 Izquierdo : 8 de 26 (42. 3%) Grupo MR: Derecho : 4 de 29 Izquierdo : 4 de 29 (13, 7%) Número de pacientes de cada grupo que tiene una diferencia de SO 2 entre MSD y MID o MSI y MII mayor de 2% tras esfuerzo. Grupo AR: Derecho : 0 de 21 Izquierdo : 0 de 21 Grupo MR: Derecho : 1 de 28 Izquierdo : 1 de 28 Número de pacientes de cada grupo cuya SO 2 en MID o MII disminuye más de 2% al pasar de 0º a 90º tras esfuerzo. Grupo AR: Derecho : 4 de 21 Izquerdo : 3 de 21 Grupo MR: Derecho : 2 de 20 Izquerdo : 2 de 20

ITB DERECHO GRUPO AR Sen ITBDoppler Dto patolóxico Con ITBDoppler Dto patolóxico Total Saturación patolóxica Non 9 5 Si 9 6 Total 18 11 14 15 29 Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo GRUPO MR Sen ITBDoppler Dto patolóxico Con ITBDoppler Dto patolóxico Total 0, 4000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 40% 0, 6429 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 64, 29% Saturación patolóxica Non 20 2 Si 6 1 Total 26 3 22 7 29 Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo 0, 1429 0, 9091 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 14, 29% Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidade de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 90, 91%

ITB IZQUIERDO GRUPO AR Sen ITBDoppler Esq patolóxico Con. ITBDoppler Esq patolóxico Total Saturación patolóxica Non 13 6 19 Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo GRUPO MR Sen ITBDoppler Esq patol. Con ITBDoppler Esq patol. Total Si 7 3 10 Total 20 9 29 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade 0, 3000 de ter un ITB Doppler dcho. Patolóxico e do 30% 0, 6842 Se a Saturación patolóxica resulta negativa a probabilidade Non ter un ITB patolóxico dereito e do 68. 4% Saturación patolóxica Non 20 1 21 Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Si 4 4 8 Total 24 5 29 0, 5000 Se a Saturación patolóxica resulta positiva, a probabilidade de ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 50% 0, 9524 Se a Saturación patolóxica resulta negativa, a probabilidad de NON ter un ITBDoppler Dto patolóxico é do 95, 24%

GRUPO AR Correlacións Índice TB Oscilom Sist Dto Índice. TB Doppler Dto Correl. de Pearson , 424(*) Sig. (bilateral) , 027 N 27 La correlación es significativa al nivel 0, 05 (bilateral). Índ ITB Doppler E Índice Correlac. de Pearson Sig. (bilateral) N ITB Oscilom Sist Esq , 379 , 051 27 GRUPO MR Correlacións Índice. TB Oscilom Sist Dto Índice. TB Doppler Dt Correlación de Pearson 5, 67(**) , 009 Sig. (bilateral) N 20 ** La correlación es significativa al nivel 0, 01 (bilateral). Índice. TB Oscilom Sist Esq Índice. TB Doppler Es. Correlación de Pearson , 662(**) Sig. (bilateral) , 001 N 20 ** La correlación es significativa al nivel 0, 01 (bilateral).

CONCLUSIONES 1. nuestro estudio confirma la utilidad del ITB oscilométrico automático para detectar enfermedad vascular silente frente al ITB doppler 2. sugiere que la pulsioximetría, especialmente el descenso de la SO 2 de más de 2% al elevar la pierna 90º, podría ser una técnica de escreening en pacientes de riesgo moderado para descartar enfermedad vascular.

El continuo cardiovascular Remodelado Infarto de miocardio Aterosclerosis E HVI Factores de riesgo Diabetes Hipertensión Prehipertensión Dilatación ventricular Insuficiencia cardiaca Estadio final IC Y muerte Muerte