REPERCUSSES DAS PRTICAS CLNICAS NA UTI NEONATAL Hospital

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Hospital Anchieta de Brasília UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br 06/10/2009

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Desde 1950: grandes avanços na medicina perinatal marcos: Surfactante pulmonar, CPAP, Corticoterapia pré-natal v Redução da mortalidade em 78% (RN < 1000 g): 20, 5/1000 – 4, 5/1000 (2004) Muito destes prematuros: com lesão permanente em seus órgãos vitais: Olhos, Pulmões, Cérebro, Trato gastrintestinal Causas? Prematuridade? Suporte de vida? Neoiatroepidemia Novos tratamentos? (não comprovados) (nova epidemia de distúrbios iatrogênicos) Ramachandrappa, Jain, 2008)

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Erro médico: importante parte da iatrogenia -Erro de execução: ação planejada não se completou -Erro de planejamento: uso de um plano errado Eventos adversos: 3, 7% pacientes hospitalizados – 13, 6% - morte (50% preveníveis) Sistema de Saúde Americano: 180. 000 mortes/ano por erro médico preveníveis Queda de 3 jumbos a cada 2 dias Prevenção : economia de 17 – 29 bilhões/dólares/ano Margotto, PR (ESCS) Ramachandrappa, Jain, 2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Probabilidade de evento adverso: ↑ 6% para cad dia de Hospital v 47% dos eventos adversos na UTI Neonatal -1, 2 /100 altas de prematuros (0, 6% <2000 -2400 g x 5, 2% em 500 -749 g) -Ocorre mais em Hospitais de ensino -Medicação (10 vezes a dose -Produtos no sangue -Agentes nutricionais v Lerner et al(2008): UTI Neonatal: 1 erro/4 dias de internação (84, 2%: medicação!) Suresh, 2004; Kanter, 2004 Snijders, 2007 Ramachandrappa, 2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v. Nutrição Parenteral(NP) -Introduzida nos anos 70/nos anos 80: lipídios - Nos RN < 1500 g: AA na 1ª prescrição-melhora tolerância a glicose, previne o ↑ K+ e o ↑ da insulina - Colestase: Previne hiperglicemia -40 – 60% com NP prolongada redução: introdução precoce da nutrição enteral(NE) Leone 2007 , Boher 2007 -menos sepse -atinge mais rápido a NE plena -menos enterocolite necrosante

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Cateteres vasculares centrais -Cianose de extremidade distal – risco de gangrena (cateter umbilical arterial em L 3 – L 4) -Trombose (venosa e arterial) -59% (C. venoso umbilical e 30% cateter arterial umbilical) -Infecção: S. epidermidis, gram-, fungo, -Tamponamento cardíaco: 1 – 3% (30 -50% mortalidade) A ponta do cateter deve ficar 1 - 2 cm antes do átrio (na VC) - Derrame pleural: cateter em artéria pulmonar Pereira F, Noronha, N, 2007

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319 m. Osmol/l) Pereira, F, 2007 Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente ØA posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. Margotto, PR (ESCS) A Sehgal, 2007

Peritonite pela Nutrição Parenteral com cateter umbilical RN de 26 seman; 1135 g; catéter umbilical; com 3 dias de vida: distensão abdominal, ruídos hidroaéreos; retirado cateter umbilical; choque. Rx de abdomen: Drenado abdomen em fossa ilíaca direita (líquido leitoso)

• Cateter umbilical arterial (CAU): efeitos anatômicos e vasculares • Mc. Adams RM et al (J Perinatol 2009; 29: 685 -69) -Modelo de prematuro extremo (baboons) com CAU por 6 dias e por 14 dias x controles (sem CAU): minima RN 26 semanas -Resultados: 100% dos animais com CAU por 6 dias e 60% com CAU por 14 dias: trombo aórtico e proliferação neointimal* da parede vascular (destes, 60% com lesão do músculo liso) Pode se associar a deficiente complacência aórtica no adulto ou maior risco para hipertensão arterial? Aorta inferior *marcador da lesão da parede vascular Controle 14 dias com CAU

CATETER ARTERIAL UMBILICAL NO RN PRÉ-TERMO EXTREMO uso judicioso -retirar o mais precoce possível - Mc. Adams RM (2009)

CATETER CENTRAL E INFECÇÃO Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) e Cateter Periférico (CP) -ensaio randomizado (a partir do 4 o dia) com 96 RN <= a 1250 g , <=30 semanas -50 (PICC) / 46 (CP) Resultados: Morte: 0. 72 (0. 09 -5, 18) Infecção: 1, 25 (0. 63 -2, 52) sem diferenças! No entanto: menor número de punções na pele com o PICC (p<001) Estudo Randomizado sobre Catéter Central de Inserção Periférica (PICC) e Catéter Periférico (CP) Autor(es): Wilson D et al. Apresentação: Caroline Chaves, Daniel Labres, Felipe Barros, Paulo R. Margotto Wilson D, 2007

TAMPONAMENTO CARDÍACO: PICC • -1 -3% (mortalidade: 30 -50%) • -migração para o coração • -Nadoo et al (2001): 390 PICCs -perfuração do miocárdio: 29% -efusão do pericárdica: 43% • PREVENÇÃO: ponta do catéter 1 -2 cm antes do átrio (RN prematuro e a termo), porém na veia cava • Nowlen(2002): rápida piora cardiorrespiratória irresponsiva Pericardiocentese (Mortalidade caiu de 75% para 8%)

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL DERRAME PLEURAL Mensagens -Reavaliar a posição do cateter diversas vezes -Evento cardio-respiratório inesperado Raio X : -derrame pleural à direita -ponta do cateter na artéria pulmonar direita Pereira, FD Derrame Pleural

Punção de Subclávia: RN 38 sem+3 dias; 2870 g; Apgar de 2, 7 e 9; hipoglicemia Realizada nova punção de VSD (em 3ª tentativa pois fio guia sempre dobrando) com bom fluxo , porém sem refluxo” Rx de controle: cateter bem localizado, PORÉM com trajeto tortuoso RN evoluiu com piora clínica, VM e transferido ao HRAS grave e óbito Anátomo Clínica: Acesso venoso central Autor(es): Cecília Guimarães Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto

CATETER VEIA SUBC DIREITA TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO

CATETER

PUNÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM

Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care unit* Curt D. Froehlich, MD; Mark R. Rigby, MD, Ph. D, FAAP; Eli S. Rosenberg, BS; Ruosha Li, BS; Pei-Ling J. Roerig, BS, CCRC; Kirk A. Easley, MS; Jana A. Stockwell, MD, FAAP, FCCM Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3 Número de punções Punções arteriais inadvertidas De grande valia para médicos inexperientes ou para crianças graves

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (RP) v A maior iatroepidemia vista ma medicina moderna Descrita a 1º vez em Boston por Clifford (1941) v Prematuridade e a exposição ao O 2: principais fatores v. A retinopatia severa necessitando de crioterapia ocorreu 4 vezes no alvo de Sat 88 - 98% , além de maior necessidade de VM (31 x 13, 9 dias) e maior incidência de peso < P 3 na alta (45% x 17%) Tin, 2001

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL RETINOPATIA DA PREMATURIDADE v Chow L C(2003) v Alvo de Sat: 85 – 96% (≥ 32 sem); 85 – 93% (< 32 sem) v Desmame de O 2 (Sat 93 – 95%) v Calibrar o oxímetro entre 80 – 95% v Enfermagem: assinar o protocolo / monitorada Margotto, PR (ESCS)

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL RETINOPATIA DA PREMATURIDADE v. Resultados: Chow, 2003 -queda dramática da RP ou RP com cirurgia a laser: 500 -999 g -eliminação da severa RP: 750 -999 g Alvos sugeridos: 85 – 92 – 93% RN com DBP, HPP: 92 – 96% Aschner, 2008

Risco de Câncer em Crianças de Muito Baixo Peso ao Nascer Spector LG, et al. J Pediatr. 2005 Jul; 147(1): 27 -31). • RN expostos a 100%de oxigênio por 3 minutos ou mais aumentava o risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2, 87; IC a 95%: IC 95% 1. 46 - 5. 66). (seguimento de 60 mil RN por 8 anos!)

Risco de Câncer em Crianças de Muito Baixo Peso ao Nascer Cancer Risk Among Children With Very Low Birth Weights Autores: Logan G. Spector, Susan E. Puumala, Susan E. Carozza, Eric J. Chow, Erin E. Fox, Scott Horel, Kimberly J. Johnson, Colleen C. Mc. Laughlin, Peggy Reynolds, Julie Von Behren and Beth A. Mueller Pediatrics 2009; 124; 96 -104

• O risco elevado de Hepatoblastomas entre Recém- Nascidos de Baixo Peso, por outro lado, também pode ser atribuído à exposição a fatores danosos das UTIs Neonatais. • Possíveis fatores iatrogênicos das UTIs Neonatais: -Oxigenoterapia Prolongada – Luzes artificiais – Radiações Ionizantes – Campos Eletromagnéticos – Medicações – Nutrição Parenteral Prolongada

Oxigênio e Infecção • Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar; 21(1): 8593; • ratas expostas ao O 2 (100%) de forma constante tiveram aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida. radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.

Oxigênio e o crescimento • Torbati D et al: International Pediatrics; 21; 175 -182, 2006 • ratas expostas às saturações entre 8594% cresciam melhor do que as expostas as saturações altas

Oxigênio e os genes • Soliz A. a hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda esperada. quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia drepanocítica: APENAS 1

“Exposição à hiperóxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral” Hyperoxic exposure leads to cell death in the developing brain Uluc Yis a, *, Semra Hız Kurul a, Abdullah Kumral b, Serap Cilaker c, Kazım Tug˘yan c, Sermin Genc d, Osman Yılmaz e Brain & Development 2008 Oct ; 30 (9): 556– 562

Resultados • Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia: CA 1 -hipocampo Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e motora desenvolvida posteriormente em prematuros. Margotto, PR (ESCS)

Efeitos da hiperoxia na densidade neuronal no córtex pré-frontal. Ampliações de secção coronal partir do córtex pré-frontal tecidos cerebrais de ratos do grupo controle (A) e grupo de hiperoxia (B), coradas com cresilo violeta. A densidade neuronal é significativamente menor no grupo de hiperoxia. Margotto, PR (ESCS)

• Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e Peso dos cérebros (B) A B

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em RN com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento -Hiperoxemia severa (> 200 mm. Hg): OR: 3, 85 (1, 67 - 8, 8 - p =0, 002) -Se associada a hipocapnia severa (20 mm. Hg): OR: 4, 56 (1, 4 -14, 9 P=0, 0012) Margotto, PR (ESCS) Klinger G, 2005

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Sala de Parto: 1º horas de ouro Não buscar a cor rósea (Sat O 2 > 90%) - Kamlin CO (2006): ↑ progressivo da Sat O 2 (começa com 60%) - Rabi Yet al (2006): cesariana x parto normal 8 min: Sat O 2 média de 85%

Oxigênio na Sala de Parto • Vento M et al (2009): RN entre 24 e 28 semanas (Pediatrics 2009 (september); 124: 21 -e 11) Randomizaram: Fi. O 2 30% (37 RN) x Fi. O 2 90% (41 RN) - suplementação de O 2 (dias): 6 x 22 dias (p(0. 01) - dias em VM: 13 x 27 DIAS (p <0, 05) - taxa de displasia broncopulmonar na alta - (15, 4% x 31, 7% - p<0, 05) Oxigenação: 75% com 5 min e 85% aos 10 min

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v. Sala de Parto: 1º horas de ouro v. Oximetria de Pulso na Sala de Parto v Pulso direito (Mariani G et al, 2007) Diferença significativa nos 1º 15 min Colin Morley(2008): A OP fornece: - FC/ Sat. O 2 Nomograma: 5”: Sat. O 2 < 60 – 70% Oxigênio (nova ferramenta na reanimação neonatal)

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro A lesão começa na Sala de Parto? -não monitoramos o VC -Não administramos PEEP com a bolsa autoinflável -Usamos O 2 seco e frio -Não controlamos a concentração de O 2 (toda boa prática da UTI é esquecida na Sala de Parto!) PELAS EVIDÊNCIAS: A lesão pulmonar começa na Sala de Parto Miyoshi, 2009

Uso da PEEP na Reanimação Siew ML et al (J Appl Physiol. 2009 May; 106(5): 148793) Não se consegue desenvolver a CFR com PEEP 0 A medida que Você ventila, se consegue desenvolver A CFR

Hemorragia intracraniana devido a sangramento por deficiência tardia da Vitamina K v Sala de Parto: 1º horas de ouro Vitamina K A doença hemorrágica tardia ocorre após a primeira semana, tem pico de incidência entre 4 a 8 semanas e é rara após 12 semanas. • Mais de 60% (pode chegara 90%) dos casos se apresentam como hemorragia intracraniana em um bebê previamente hígido.

RN a termo transferido a Unidade Neonatal aos 28 dias, com Disturbio de coagulação; peso ao nascer: 3850 g Hidrocéfalo pós-hemorrágico

PNEUMOTÓRAX Deformação da mama: garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Rainer C, 2003 garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.

PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno Recomendação: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário. Rainer C, 2003

Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central Volpe, 1995

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Impacto ambiental na UTI Neonatal v. O Nascimento prematuro v desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral) v rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta várias áreas críticas do cresc. cerebral: Migração celular Sinaptogênese Na UTI: Mielinização desenvolvimento Organização do cérebro ao mesmo tempo Cérebro sem habilidade de interação v. Com o estress, ruido, luz O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica: audição visão Vanden. Berg KA, 2007

Impacto ambiental na UTI Neonatal v. Cuidados do Desenvolvimento Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro v Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem) a luz impacto direto na organização do SNC v Cobrir pálpebras v luminosidade v permitir ritmo circadiano v Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos v Hiperatividade v Alterações dos sinais vitais v Hipertensão arterial hemorragia intraventricular v Monitorar níveis de ruído v. Conversas v Telefone (80 decibéis) v Bater na isolete (80 decibéis) v. Alarme (80 decibéis) Vanden. Berg KA, 2007

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Hipotensão arterial v PAM (pressão arterial média) < 30 mm. Hg: 98% tratados (derivado de estudo confuso: Watkins, 1989) v PAM < I. G> : 87, 5% usam (Associação Britânica de Perinatologia, 1992) Clínicos do Canadá: combinam com sinais clínicos v perfusão v diurese Dempsey, Barrington, 2006 Barrington, 2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Hipotensão arterial v. Tratamento: Inotrópicos Dopamina: ↑ PA por vasocontricção (Estimula receptores α 1 – α 2) -pode ↓ D. Cardíaco -profundo efeito endócrino Importante neurotransmissor - pára a prod de prolactina modulador do sistema límbico - desaparece pulso GH Receptores da dopamina: importantes no - inibe TSH e ↓ T 3 Desenvolvimento do cérebro! (deficiente neurodesenvolvimento) - ventilação/”drive” respiratório Alerta: uso de dopamina por longos dias em cérebro em desenvolvimento numa fase crítica Barrington, 2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe v Prováveis Mecanismos (Wu Y, 2003) v Lesão direta no cérebro neonatal (citocinas) v Inflamação da placenta interrupção da troca gasosa e fluxo lesão hipóxica isquêmica cerebral v Febre Materna (prejudicial ao desenvolvimento do cérebro)

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Corioamnionite e Lesão Cerebral: 1º Golpe v. Rocha G, 2007: Efeitos da citocinas pró-inflamatórias v Hipotensão v Obstrução vasos sangüíneos v Efeito adversos nos oligodendrócitos, mielina PREMATURIDADE? BAIXO PESO? controle Rocha G, 2007: LPV: OR: 1, 94 (1, 03 – 4, 61) LPV: leucomalácia periventricular Wu Y, 2003: Paralisia Cerebral RN a termo/ próximo termo: OR: 4, 1 (1, 6 – 0, 1)

• Corioamnionite: 1º Golpe Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias A corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado) A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo) V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória Displasia broncopulmonar 2º Golpe (OR: 13, 4) Libera mediadores inflamatórios O inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se inflamação pré-natal Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004) Circulação Sistêmica Lesão Cerebral

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL corioamnionite : Como evitar o 2º golpe v Corticosteróide pré-natal: -potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias -aumenta o desenvolvimento dos oligodendrócitos v Ventilação mecânica: >7 dias excelente oportunidade de lesar o pulmão (OR: 13, 4) -recrutar granulócitos aos pulmões -aumenta a expressão das citocinas pró-inflamatórias no pulmão -parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular -libera citocina pró-inflamatória para a circulação sistêmica lesão cerebral Usar com objetivos : Extubar mais precoce O’ Shea M, 2002 Kadhin H, 2001 Van Marter, 2002 Margotto, PR (ESCS) Jobe H, 2002 Tremblay H, 1999 Margotto P, 2004

RN DE 26 SEMANAS, CORRIOAMNIONITE, VENTILAÇÃOMEC NICA, 13 DIAS DE VIDA Hemorragia intraventricular grau III bilateral

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Hipercapnia permissiva : ventilação mecânica v estratégia de Pa. CO 2 50 -55 mm. Hg-p. H >7, 20 Objetivo: ventilação menos agressiva: -desvio da Curva de dissociação da Hb para a direita (melhor extração de O 2 aos tecidos) -melhor débito cardíaco (devido a menor pressão média de vias aéreas) -menor pressão de pico/menor volume corrente EVITA A HIPOCAPNIA Margotto, PR (ESCS) Carlos WA, 2007

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Hipercapnia permissiva: Hemorragia Intraventricular Hagen EV et al (2008): 371 RN < 32 sem 129 RN (45 – 55 mm. Hg) x 242 RN (35 – 44 mm. Hg) Hemorragia intraventricular OR IC 95% Qualquer hemorragia 1, 0 0, 59 – 1, 80 Severa Hemorragia 1, 2 0, 52 – 2, 80 Severa Hemorragia ou morte 1, 10 0, 53 – 2, 40 Com Apgar 1 min de 1 3, 60 1, 10 – 11, 20 Com Apgar 1 min de 2 2, 50 1, 0 – 6, 30 Margotto, PR (ESCS) Carlos MA, 2007

HEMORRAGIA NTRAVENTRICULAR Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000 g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33, 7% vigilância: 13, 5% (p=0, 007) -Grau III-IV: 20% vigilância: 3, 4% (p=0, 0006) -esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Corticosteróide Pós-Natal Do pequeno ganho a curto prazo dor a longo prazo Melhora clínica significativa riscos clínicos significativos v Murphy (2001): ↓ 35% volume substância cinzenta v. Barrington (2001): Metanálise com 1052 RN Paralisia Cerebral (RR : 2, 86; 1, 95 - 4, 19) NNT: 7 Distúrbio Neurológico (RR: 1, 66; 1, 26 - 2, 10) NNT: 11 v. Buiner M, 2008: Agrava a hipotiroxinemia da prematuridade 6 – 9 h: ↓ TSH e T 3 (a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)

Nova Displasia Broncopulmonar - Uso de Esteróide pós-Natal - Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no tempo de uso - Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo (42 dias) - Quais RN devem receber esteróide? - RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador, lesão pulmonar progressiva Margotto, PR (ESCS) Margotto PR

- Corticosteróide pós-natal: - Dose preconizada por Alan Jobe - Dexametasona: 0, 1 mg/Kg/dia por 3 dias - Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu! - 0, 1 mg/Kg/dia: 3 dias USAR PARA - 0, 05 mg/Kg/dia: 3 dias EXTUBAR!!! Tem estudos de follow-up com estas doses? - Experimentos animais: - apoptose neuronal - redução da divisão celular - redução da diferenciação das cel. neuronais - redução da mielinização Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agora autor(es): Paulo R. Margotto

- Corticosteróide pós-natal - Dados de 2007 com uso destas pequenas doses (regime conservador) - Parikh Na et al (2007): Resultados: - ↓ volume tecidual cerebral: 10, 2% - ↓ volume tecidual cortical: 8, 7% - ↓ substância cinzenta subcortical: (19, 9%) - ↓ cerebelo: 20, 6% (Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP) Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor? -2004 (Watterberg): 360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina estudo terminou devido a perfuração gástrica -2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles -5 mg/kg/dia: 4 x (7 dias); 3 x (5 dias); 2 x (5 dias); 1 x (5 dias) Seguimento: -Ressonância magnética: lesões cerebrais semelhantes -Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor? (2008): DEXAMETASONA X HIDROCORTISONA -Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes DOSES: Hidrocortisona: 5 mg/Kg/dia com diminuição de 1 mg/kg/dia (22 d) Dexametasona: 0, 5 mg/kg/dia com diminuição de 0, 1 mg/kg; dia (21 d) Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta com a dexametasona -Ratos tratados com dexametasona: severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo animal para esclerose múltiplo no adulto

Corticosteróide pós-natal: qual é o melhor? Por que a hidrocortisona pode não estar relacionada ao déficit neurológico a longo prazo? -dexa: potente ação antinflamatória (25 a 30 x a da hidrocortisona efeitos neurológicos adversos -dexa: se liga a receptores de glicocor. /hidrocortisona se liga a receptores mineralocor. -menor vida média da hidrocortisona (8 -12 hs x 36 -72 hs) -dexa: preservativo bissulfito (tóxico aos neurônios) -não afeta o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal Uso de esteróides : situações excepcionais, baixas doses, menor tempo, esteróide menos tóxico Hidrocortisona: 1 mg/kg/dose 3 x/dia- 5 dias, podendo ser repetido 7 dias após Margotto, PR Rademaker, 2008

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL Analgesia e Sedação v Morfina -898 RN entre 23 – 32 sem , ventilados ( 449 – placebo/449 – morfina) v Tendência a maior incidência de LPV v Maior intolerância alimentar v Maior duração da ventilação mecânica (mais pneumotórax)) v Maior incidência de hipotensão arterial Margotto, PR (ESCS) Ananda KJ, 2004 , 200 Hall R, 2005 Bandharr, 2005

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Midazolam Não recomendado para RN pré-termo 3 ensaios clínicos randomizados (Arya, Jacqz-Airgraw, Anand) Inconclusivo quanto a segurança e efetividade na sedação do RN Efeitos adversos v Deficiente nível de consciência v Movimentos discinéticos v Mioclonia v Atividade epileptiforme v ↓ do FSC (devido a queda da PA) pior se associado ao fentanil Dirige os neurônios paras o suicídio! Suicídio Neuronal Margotto, PR, 2006, Olney, 2004, Farber, 2003

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Ventilação Mecânica Diminuição das beta-endorfinas Dor crônica Sedoanalgesia Piora da função pulmonar Aumento do cortisol Hall RW, 2008

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Adequada analgesia Efeitos Adversos Melhora da função pulmonar Hipotensão e rigidez torácica Melhora dos índices de oxigenação ↑doenças cardiovasculares em adultos HIV, leucomalacia periventricular e Morte Hall RW, 2008

• DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados - onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, - quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital - quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. - A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal. Hall RW, 2008 - Evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL v Refluxo Gastroesofágico -imaturidade do esfíncter esofagiano inferior -Apnéia x Refluxo: estimulação de quimioreceptores (3 -3, 5% do refluxo chega a orofaringe) Djeddi (2008): 31 RN e lactentes DOMPERIDONA: do intervalo QT -a hipercalemia (fator significante) -RN >32 semanas Margotto, PR (ESCS)

Bicarbonato de sódio: terapia basicamente inútil Aschner J, Poland R (Outubro, 2008) -Na Reanimação: p. H intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação. perfusão coronariana nenhuma alteração nas taxas de mortalidade paciente hipoventilado acúmulo CO 2 acidose intracelular AHA: ventilação com oxigênio, massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o reanimação cardíaca.

Bicarbonato de sódio: terapia basicamente inútil -Apesar de > 50 anos de experiência com o Na. HCO 3 não há suporte de benefícios em RN com acidose metabólica -Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose intracelular incontrolável, agravos á injúria miocárdica e deterioração da função cardíaca Portanto clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica

Hipócrates, ao redor do ano 430 a. C, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia: "Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente".

O caminho é longo. . . Dragão do Mar, Fortaleza

-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro -Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo nestes prematuros Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia: -ser menos invasivos -propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva -menos agressivos nas drogas A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL DE 70 -80 ANOS DE VIDA! Margotto, PR (ESCS) www. paulomargotto. com. br

REPERCUSSÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL!. . . amanhã serei um adulto! 6010/2009 www. paulomargotto. com. br Pense agora em tudo isso. . .

Assistência ao Recém-Nascido de Alto Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 3ª Edição