Residncia Cirurgia Cardiovascular RES Isaac Guimares ICP Residncia

  • Slides: 43
Download presentation
Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães ICP. Residência cirurgia cardíaca

Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães ICP. Residência cirurgia cardíaca

Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca ICP. Residência cirurgia

Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca ICP. Residência cirurgia cardíaca

Alterações pulmonares pós CEC ► Sequestro pulmonar de leucócitos ► Liberação de enzimas proteolíticas

Alterações pulmonares pós CEC ► Sequestro pulmonar de leucócitos ► Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres ► Agregação plaquetária ► Aumento da resistência pulmonar ► Aumento de permeabilidade capilar ICP. Residência cirurgia cardíaca

Avaliação pré operatória ► Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar ► Instituir medidas

Avaliação pré operatória ► Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar ► Instituir medidas ICP. Residência cirurgia cardíaca

Fatores de risco para complicações pulmonares em Pos OP CC Idade Avaçada Tabagismo Obesidade

Fatores de risco para complicações pulmonares em Pos OP CC Idade Avaçada Tabagismo Obesidade Doença pulmonar Desnutrição Insuficiência cardíaca Alteração do estado mental e neuromuscular Deformidade torácica Gasimetria: Po 2< 60 mmhg; Pc. O 2>50 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

Testes de Função pulmonar associados à VM prolongada ► Capacidade ► VEF 1 ►

Testes de Função pulmonar associados à VM prolongada ► Capacidade ► VEF 1 ► Pa. O 2 ► PCO 2 vital( CV) < 1, 5 L <2 L < 60 mmhg > 45 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

Objetivos da VM ► Manter oxigenação adequada: PO 2>60 mmhg. ► Evitar hipocarbia: PCo

Objetivos da VM ► Manter oxigenação adequada: PO 2>60 mmhg. ► Evitar hipocarbia: PCo 2< 35 mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O 2 para os trecidos. ► Evitar hipercarbia: PCO 2 > 45 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ► Oxigenação inadequada: Pa. O 2< 60 mmhg com Fi. O 2

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ► Oxigenação inadequada: Pa. O 2< 60 mmhg com Fi. O 2 > 50% Pa. O 2/Fi. O 2 < 200 com PEEP> 5 cmh 2 o ► Insuficiência ventilatória: Pa. CO 2 > 50 mmhg em VM ICP. Residência cirurgia cardíaca

Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24 h) Pré-operatórias Idade > 75

Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24 h) Pré-operatórias Idade > 75 anos IMC > 30 kg/m 2 PAM pulmonar > 20 mmhg Albumina sérica ≤ 3, 5 g/dl Doença cerebrovascular Cirúrgicas Cirurgia de emergência CEC prolongada ( > 140’) Pós-operatórias Hematócrito < 30% PAM> 90 mmhg Ìndice cardíaco < 3, 0 l/min/m 2 ICP. Residência cirurgia cardíaca Crit Care Med 1997; 25: 1831 -9

Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais ► VCV ► VC: 6 -8 ml/kg

Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais ► VCV ► VC: 6 -8 ml/kg ► PEEP: 5 cm. H 2 O ► Fluxo: 30 -60 l/min ► Fio 2: 100% ► PPico< 40 cm. H 2 O ► Pplatô: < 35 cm. H 2 O ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Problemas pulmonares mais comuns no pos op ► Atalectasias ► Pneumotorax ► Broncoespasmo ►

Problemas pulmonares mais comuns no pos op ► Atalectasias ► Pneumotorax ► Broncoespasmo ► Derrame pleural ► Embolia pulmonar ► Disfunção pulmonar pós CEC ► Paralisia diafragmática*** ICP. Residência cirurgia cardíaca

Atalectasia ► 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica ► Lobo inferior esquerdo é mais

Atalectasia ► 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica ► Lobo inferior esquerdo é mais afetado ► Evidencia Radiológica se acentua após extubação. ► TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI, broncoscopia. ICP. Residência cirurgia cardíaca

Broncoespasmo ► Asmáticos e DPOC ► IVE ► ITR ► TTO: VPP, broncodilatador inalatório,

Broncoespasmo ► Asmáticos e DPOC ► IVE ► ITR ► TTO: VPP, broncodilatador inalatório, coricoide ev( não aumenta risco de infecção). ► Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min ICP. Residência cirurgia cardíaca

Pneumotorax ► Geralmente por barotrauma na UTI ► Clinica ► Diagnóstico ► TTO. ICP.

Pneumotorax ► Geralmente por barotrauma na UTI ► Clinica ► Diagnóstico ► TTO. ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Derrame pleural ► POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado

Derrame pleural ► POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de estruturas Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso Alargamento mediastinal Alargamento ou borramento do contorno aórtico Desvio de traquéia, brônquios principais Reaparecimento de hemotórax à esquerda ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Derrame pleural ► Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia. ► Deve-se esvaziar

Derrame pleural ► Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia. ► Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides. ICP. Residência cirurgia cardíaca

Tromboembolismo pulmonar ► Normalmente não ocorre no poi ► Deve-se suspeitar em pacientes com

Tromboembolismo pulmonar ► Normalmente não ocorre no poi ► Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo. ► Angiotomografia é padrão pa DX. ► TTO. ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

ICP. Residência cirurgia cardíaca

Paralisia frênica ICP. Residência cirurgia cardíaca

Paralisia frênica ICP. Residência cirurgia cardíaca

Desmame de ventilação mecânica ► Deve ocorrer emtorno de 2 -6 horas de poi.

Desmame de ventilação mecânica ► Deve ocorrer emtorno de 2 -6 horas de poi. ► Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia. ► Reversão completa da anestesia ► Bons parâmetros gasimétricos. ICP. Residência cirurgia cardíaca

Critérios para início do desmame ► Estado mental alerta e com funão neurológica preservada.

Critérios para início do desmame ► Estado mental alerta e com funão neurológica preservada. ► Ausencia de sangramento ativo ► Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA) ► Normotermia ► Boa oxîgenação ► Pa. O 2/Fi. O 2: >200 ► VC própio > 5 ml/kg ► Pressão inspiratória máxima >-25 cm. H 2 O ICP. Residência cirurgia cardíaca

Métodos de desmame Tubo T SMIV ICP. Residência cirurgia cardíaca CPAP

Métodos de desmame Tubo T SMIV ICP. Residência cirurgia cardíaca CPAP

Rotina após extubação ► Limpeza brônquica ► Estímulo à tosse ► Exercícios com expirômetro

Rotina após extubação ► Limpeza brônquica ► Estímulo à tosse ► Exercícios com expirômetro de 3/3 h ► NBZ ► Mobilização no leito ► Fisioterapia respiratória ICP. Residência cirurgia cardíaca

Insuficiência respiratória crônica no pós operatório ► Incapacidade de pos op. SIRS/LPA/SARA de extubação

Insuficiência respiratória crônica no pós operatório ► Incapacidade de pos op. SIRS/LPA/SARA de extubação após 48 a 72 h Hipóxia HAP DPOC IVE ICP. Residência cirurgia cardíaca Hipercarbia Sepse Febre Calafrio Dor

Conduta na IRcrônica Otimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina ** Tratar a hipoxemia:

Conduta na IRcrônica Otimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina ** Tratar a hipoxemia: PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT > 26% TOT de bom calibre Reduzir requerimento de ventilação: Sedação e analgesia Tratar infecção Antitérmicos Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular: Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: ↑ CO 2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática ICP. Residência cirurgia cardíaca

SARA no pos operatório Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar Exravasamento de plasma para alvéolos Alteração

SARA no pos operatório Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar Exravasamento de plasma para alvéolos Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar Edema pulmonar não cardiogêico CEC prolongada Politransfusão Sepse Choque Trauma plmonar Embolia Reoperação Broncoaspiração Redução da complacência pulmonar, Shunt, hipoxemia ICP. Residência cirurgia cardíaca refratária à O 2

Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARA Instalação LPA SARA Aguda Oxigenação

Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARA Instalação LPA SARA Aguda Oxigenação Pa. O 2/Fi. O 2< 300 Pa. O 2/Fio 2< 200 RX de Tórax Infiltrado difuso ICP. Residência cirurgia cardíaca PCP <18

RX e TC paciente com SARA ICP. Residência cirurgia cardíaca

RX e TC paciente com SARA ICP. Residência cirurgia cardíaca

Curva ventilação x pressão ICP. Residência cirurgia cardíaca

Curva ventilação x pressão ICP. Residência cirurgia cardíaca

Ventilação nos pacientes com LPA/SARA Ventilar com a menor Fi. O 2 possível Aumentar

Ventilação nos pacientes com LPA/SARA Ventilar com a menor Fi. O 2 possível Aumentar ao máximo a CFR ICP. Residência cirurgia cardíaca

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Método inicial: ► Ventilação com volume controlado e

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Método inicial: ► Ventilação com volume controlado e PEEP: * Modo: assistido-controlado * Sensibilidade < - 0, 5 cm. H 2 O * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * FR: 14 ipm * PEEP ideal( 8 a 20 cm. H 2 O)= melhor complacência. ICP. Residência cirurgia cardíaca

Calculo de PEEP ideal Complacência pulmonar= volume corrente P platô- PEEP ICP. Residência cirurgia

Calculo de PEEP ideal Complacência pulmonar= volume corrente P platô- PEEP ICP. Residência cirurgia cardíaca

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Ventilação com pressão controlada: * Relação invertida inspiratória-expiratória

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Ventilação com pressão controlada: * Relação invertida inspiratória-expiratória * PEEP * Utilizado após insucesso no método anterior * hipercapnia permissiva ICP. Residência cirurgia cardíaca

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Ventilador: * Ciclar a tempo * Manter pressão

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Ventilador: * Ciclar a tempo * Manter pressão inferior a 40 cm H 2 O * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I: E: 2: 1 ou 4: 1 * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VA * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO 2. ICP. Residência cirurgia cardíaca

Hipercapnia permissiva ► Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO

Hipercapnia permissiva ► Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO 2: ↑ CO 2 ↑ PAM pulmonar, ↑PCP, ↑ DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica ↑ Oferta de O 2 tecidual ICP. Residência cirurgia cardíaca PCO 2 ≤ 80 mmhg

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Posição de Prona: * Aumenta o intercâmbio de

Ventilação em pacientes com LPA/SARA ► Posição de Prona: * Aumenta o intercâmbio de O 2 em 50 a 70% * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsais * Nescessidade de camas especiais ICP. Residência cirurgia cardíaca

Medidas gerais de tratamento da SARA ► ATB Balanço hídrico ► Controle hemodinâmico ►

Medidas gerais de tratamento da SARA ► ATB Balanço hídrico ► Controle hemodinâmico ► Nutrição ► ICP. Residência cirurgia cardíaca

Conclusão ICP. Residência cirurgia cardíaca

Conclusão ICP. Residência cirurgia cardíaca

Obrigado! ICP. Residência cirurgia cardíaca

Obrigado! ICP. Residência cirurgia cardíaca