NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA

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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA

INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO 1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA 2. BACTERIEMIA POR

INFECCION NOSOCOMIAL ASOCIADA A DISPOSITIVO 1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA 2. BACTERIEMIA POR CATETER 3. ITU ASOCIADA A SONDAJE VESICAL

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA • Infección Nosocomial mas frecuente en UCI • Intubar

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA • Infección Nosocomial mas frecuente en UCI • Intubar a un paciente aumenta el riesgo desarrollar una neumonía 6 -20 veces

DEFINICION • Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes

DEFINICION • Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes o incubándose en el momento de la intubación • Se requiere que el paciente este al menos 48 horas en ventilación mecánica

Safdar N et all. Clinical and economic consequences of VAP: a systematic review. Crit

Safdar N et all. Clinical and economic consequences of VAP: a systematic review. Crit Care Med. 2005; 33 • Incidencia 10 -20% (pacientes VM>48 horas) • Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que la desarrollan • Prolonga estancia UCI 6. 10 días • Coste añadido por episodio: 10. 019 $

Muscedere J et all. The impact of VAP on the Canadian health care system.

Muscedere J et all. The impact of VAP on the Canadian health care system. Journal of Critical Care (2008) 23: 5 -10 • Incidencia: 10. 6 episodios/1000 días VM • Aumenta estancia UCI: 4. 3 días • Mortalidad atribuible: 5. 8% • Coste sistema sanitario: 46 m dólares/año

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas • No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a

N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodológicas • No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica. • No distinción entre tipos de UCIs. • Variabilidad de la población de pacientes incluida. • Variabilidad de los criterios diagnósticos de N-VM entre diferentes estudios.

INCIDENCIA NAVM Autor/referencia Año publicación Nº pacientes Incidencia País Cook DJ (9) 1998 1014

INCIDENCIA NAVM Autor/referencia Año publicación Nº pacientes Incidencia País Cook DJ (9) 1998 1014 17. 5% Canadá Rello J (10) 2002 9080 9. 3% USA Koulenti D (6) 2009 18% Europa Alberti C (11) 2002 8353 41% Multicentrico Rosenthal VD (12) 2003 213 25% Argentina

DENSIDAD INCIDENCIA Nº Neumonías / 1000 días de VM INDICADOR DE CALIDAD < 18

DENSIDAD INCIDENCIA Nº Neumonías / 1000 días de VM INDICADOR DE CALIDAD < 18 %

N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda Autor Año de Publicación No. de Pacientes Tasa de

N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda Autor Año de Publicación No. de Pacientes Tasa de Mortalidad (%) Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Coo. K Tejada Artigas 1987 1986 1989 1987 1990 1996 1993 1996 1998 2001 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1. 118 1. 014 103 76* 55 44 71 30 56 33 24* 37 53 24* 44

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible MORTALIDAD (%) Nº DE PACIENTES AUTOR PACIENTE NAVM NO

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible MORTALIDAD (%) Nº DE PACIENTES AUTOR PACIENTE NAVM NO NAVM Papazian Medico-Qx 85 85 40 38, 8 Heyland Medico-Qx 173 23, 7 17, 9 Bercault Medico-Qx 135 41 14 Rello Medico-Qx 816 2243 30, 5 30, 4 TCE 72 72 20, 8 15 EPOC 77 77 64 28 Rincon Nseir

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible *17000 Pacientes *Difícil valoración por gran heterogenicidad *Globalmente exceso

N- VM. Epidemiología. Mortalidad atribuible *17000 Pacientes *Difícil valoración por gran heterogenicidad *Globalmente exceso mortalidad 27%

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

NAVM-ETIOLOGIA GRAM -: 54. 58% GRAM +: 14. 87% OTROS: 5. 74% POLIMICROBIANA: 15

NAVM-ETIOLOGIA GRAM -: 54. 58% GRAM +: 14. 87% OTROS: 5. 74% POLIMICROBIANA: 15 -20% 1 1 2 2

N-VM. Etiologia. Clasificación • N-VM PRECOZ (<5 días): – Causada por flora normal orofaríngea:

N-VM. Etiologia. Clasificación • N-VM PRECOZ (<5 días): – Causada por flora normal orofaríngea: Pneumococo, Haemophlius, SAMS – Mortalidad asociada baja • N-VM TARDÍA (>5 días): – Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales multiresistentes: Pseudomona, Acinetobacter, SAMR – Elevada morbi-mortalidad Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13: 342 -346.

N-VM. Etiologia. Clasificación Grupo I: < 7 dias. No ATB previos No gérmenes multiresistentes.

N-VM. Etiologia. Clasificación Grupo I: < 7 dias. No ATB previos No gérmenes multiresistentes. Haemophilus, SA, Streptococus Grupo II: <7 días. ATB previos. 30% gérmenes multiresistentes Grupo III: >7 días. No ATB previos 12. 5% gérmenes multiresistentes Grupo IV: >7 días. ATB previos 59% gérmenes multiresistentes Trouillet J-L, Castre J. Am J Respir Crit Care med 1998; 157: 531 -540

NAVM-ETIOLOGIA 1 1 2 2

NAVM-ETIOLOGIA 1 1 2 2

N-VM. Etiologia. Clasificación Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med

N-VM. Etiologia. Clasificación Rello J, Sa Borges M. Am J Respir Crit Care med 1999; 160: 608 -613

N-VM. Etiología GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO SAMR

N-VM. Etiología GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO SAMR SI >7 EPOC, CORTICOIDES HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO, EPOC STREPTOCOCUS NO <5 ACINETOBACTER SI >7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION

N-VM. Etiología • • Tiempo intubación Antibióticos previos Comorbilidades Gérmenes y patrón de sensibilidad

N-VM. Etiología • • Tiempo intubación Antibióticos previos Comorbilidades Gérmenes y patrón de sensibilidad local ENVIN

PATOGENIA

PATOGENIA

N-VM. Patogenia Vías acceso gérmenes pulmón 1. VIA ENDOGENA – Aspiración secreciones orofaringeas –

N-VM. Patogenia Vías acceso gérmenes pulmón 1. VIA ENDOGENA – Aspiración secreciones orofaringeas – Foco contiguo – Diseminación hematógena foco distancia 2. VIA EXOGENA – Inhalación aerosoles contaminados – Circuitos respirador o elementos diagnósticos – Personal sanitario – BIOFILM

N-VM. Patogenia

N-VM. Patogenia

N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe • Endógena primaria: gérmenes habituales del paciente

N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe • Endógena primaria: gérmenes habituales del paciente • Endógena secundaria: gérmenes colonizan orofaringe • Vía gastrointestinal infección • Senos paranasales

N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

N-VM. Patogenia Vía Endógena: aspiración secreciones orofaringe

N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm • Superficie interna TOT reservorio gérmenes • Biofilm: compleja

N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm • Superficie interna TOT reservorio gérmenes • Biofilm: compleja estructura formada por bacterias adheridas superficie interna TOT • Difícil eliminar y llegar los antibióticos Sottile FD. Et al Nosocomial pulmonary infections: possible etiologia significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. Crit Care Med 1986; 14: 267 -270 Inglis TJ, Millar MR, Jones JG, Robinson DA. Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of the lung. J Clin Microbiol 1989; 27(9): 2014 -8

N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm • Feldman C. et al The presence and sequence

N-VM. Patogenia Vía Exógena: Biofilm • Feldman C. et al The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patiens undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J. 1999; 13(3): 546 -551 • Secuencia colonización: orofaringe (36 h), estomago(36 -60), TET (60 -96) 13 pacientes NAVM en 8 germen idéntico TRI y Biofilm • Adair CG, Gorman SP, Feron BM, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999; 25(10): 1072 -6. • 70% gérmenes causantes NAVM presentes biofilm IMPLICACIONES PREVENCIÓN NAVM • Caruso P, Denari S, Ruiz SA, Demarzo SE, Deheinzelin D. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator -associated pneumonia. Crit Care Med 2009; 37(1): 32 -8. • Instalacion 8 ml suero salino antes aspiración Disminuye incidencia NAVM • Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. Jama 2008; 300(7): 805 -13. • Tubos recubiertos plata reducen incidencia NAVM y retrasa el inicio NAVM

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

N-VM. DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica Sospecha clínica Toma de muestras Inicio precoz tto antibiótico 1.

N-VM. DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica Sospecha clínica Toma de muestras Inicio precoz tto antibiótico 1. -Modificacion “tardía” ATB en base técnicas invasivas en pacientes con mala evolución poco impacto mortalidad 2. -Modificaciones “precoces” ATB por resultados obtenidos forma rápida buena evolución

N-VM. DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica 1. Diagnóstico clínico 2. Diagnóstico microbiológico: – Técnicas no broncoscópicas-Estrategia

N-VM. DIAGNOSTICO Estrategia Diagnostica 1. Diagnóstico clínico 2. Diagnóstico microbiológico: – Técnicas no broncoscópicas-Estrategia no invasiva • Análisis de aspirado traqueal • CTO y LBA a ciegas – Técnicas broncoscópicas-Estrategia invasiva • Cepillado bronquial con CTO • Lavado broncoalveolar (LBA) • Bíopsia transbronquial

DIAGNOSTICO CLINICO F. ÁLVAREZ LERMA ET AL. – RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA

DIAGNOSTICO CLINICO F. ÁLVAREZ LERMA ET AL. – RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA ASOCIDA A VENTILACIÓN MECÁNICA. MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 7, 2001 1. Presencia de dos o tres de los siguientes criterios mayores: Fiebre (> 38, 2 °C) Secreciones purulentas (definir purulencia) Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TC torácica) 2. Presencia de uno o más de los criterios menores Leucocitosis (> 12 ´ 109/l) Leucopenia (< 4 ´ 109/l) Presencia de formas inmaduras (> 10%) Hipoxemia (PO 2/Fi. O 2 < 250, en un paciente agudo) Aumento de > 10% de Fi. O 2 respecto a la previa Inestabilidad hemodinámica

DIAGNOSTICO CLINICO DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI • Dos o más

DIAGNOSTICO CLINICO DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN UCI • Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar. En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax o una TAC o Al menos uno de lo siguientes: -Fiebre >38º C sin otro origen -Leucopenia (<4. 000 mm³) o leucocitosis (≥ 12. 000 /mm³) o Mas al menos de los siguientes -Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo -Tos o disnea o taquipnea -Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias -Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O 2 o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)

N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS Tempertura (°C) Igual o > 36.

N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS Tempertura (°C) Igual o > 36. 5 e igual o < 38. 4 Igual o > 38. 5 e igual o < 38. 9 Igual o > 39. 0 e igual o < 36. 0 0 puntos 1 punto 2 puntos Leucocitos (mm 3 ) Igual o >4. 000 e igual o < 11. 000 < 4. 000 o > 11. 000 Bandas igual o > 50% 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas 0 puntos 1 punto 2 puntos Pugin J, et al. (1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid Am Rev Respi Dis, 143: 1121 -1129

N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS(continuación) Oxigenación (Pa. O 2 / Fi. O 2, mm. Hg)

N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS(continuación) Oxigenación (Pa. O 2 / Fi. O 2, mm. Hg) > 240 o SDRA Igual o < 240 y no SDRA 0 puntos 2 puntos Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado 0 puntos 1 punto 2 puntos Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiográfica Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca) Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o gérmenes escasos Cultivo con moderados o abundantes gérmenes Mismo germen en Gram 0 puntos 2 puntos 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto

N-VM. Diagnóstico clínico • Valor limitado diagnostico clínico y radiológico NAVM – – Sensibilidad:

N-VM. Diagnóstico clínico • Valor limitado diagnostico clínico y radiológico NAVM – – Sensibilidad: 67% Especificidad: 75% Falsos positivos: 20 -25% Falsos negativos: 30 -35% Mayor consumo antibióticos • Criterios clínicos y radiológicos deben ser desencadenante serie actuaciones: – Solicitar pruebas complementaria – Obtención de muestras – Inicio tratamiento antibiótico

N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS • Ventajas: – Mejora sensibilidad y

N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score CPIS • Ventajas: – Mejora sensibilidad y especificidad: • Sensibilidad 72 -85% • Especificidad 85 -91% • Comparado hallazgos de autopsias: S: 77% E: 47% – Es un test cuantitativo • Inconvenientes: – Su uso ha sido validado en pocos estudios. – Su utilidad en SDRA es cuestionable. – Algunos parámetros son subjetivos.

N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnica no invasiva: aspirado endotraqueal VENTAJAS INCONVENIENTES -Rápido -Sencillo -Exento complicaciones

N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnica no invasiva: aspirado endotraqueal VENTAJAS INCONVENIENTES -Rápido -Sencillo -Exento complicaciones -No necesita entrenamiento -Técnica ciega -Muestras vías respiratorias altas -Baja especificidad (cualitativo) AE Cualitativo Alta sensibilidad. Inaceptable baja especificidad No recomendados sociedades científicas AE Cuantitativo Alternativa razonable técnicas broncoscopicas Punto de corte 105 -106 ufc/ml Sensibilidad 38 – 100% Especificidad 14 – 100%

N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnicas Invasivas VENTAJAS -Muestras TRI -Toma muestras dirigidas -Alta especificidad -Diferencia

N-VM. Diagnóstico Microbiológico Técnicas Invasivas VENTAJAS -Muestras TRI -Toma muestras dirigidas -Alta especificidad -Diferencia entre colonización e INCONVENIENTES -Complicaciones -Personal entrenado -Contraindicaciones infección Catéter Telescopado Ocluido (CTO): Punto de corte 103 ufc/ml Sensibilidad 33 - 100 %. Media 67% Especificidad 50 - 100 %. Media 90% Lavado Broncoalveolar (LBA): Punto de corte 104 ufc/ml Sensibilidad 42 - 93%. Media 73 % Especificidad 45 -100%. Media 82%

NAVM-DIAGNOSTICO ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA • CRITERIOS CLINICOS • Cultivos de muestras no

NAVM-DIAGNOSTICO ESTRATEGIA CLINICA O NO INVASIVA • CRITERIOS CLINICOS • Cultivos de muestras no invasivas (AE) ESTRATEGIA INVASIVA • CRITERIOS CLINICOS • Muestras técnicas broncoscopicas

NAVM-DIAGNOSTICO AUTOR AÑO Nº PACIENTES MORTALIDAD INVASIVA MORTALIDAD NO INVASIVA Sanchez Nieto JM 1998

NAVM-DIAGNOSTICO AUTOR AÑO Nº PACIENTES MORTALIDAD INVASIVA MORTALIDAD NO INVASIVA Sanchez Nieto JM 1998 51 45. 8% 26. 7% NS Ruiz M 2000 76 37. 8% 46. 1% NS Solé Violan J 2000 88 22. 2% 20. 9% NS Fagon JY 2000 413 30. 9% 38. 8% P<0. 05 Canadian Critical Care Trials Goup 2006 739 18. 9% 18. 4% NS

Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation

Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, De. Waele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J. Crit Care Med 2009; 37(8): 2360 -2368 • 9 paises europeos-27 UCIs • DI: 18 NAVM por 1000 días VM • Diagnostico microbiológico – 75% métodos no invasivo – 23% broncoscopia

NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES I 1. Diagnostico NAVM urgencia microbiológica 2. Técnica ideal: mas rápida y

NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES I 1. Diagnostico NAVM urgencia microbiológica 2. Técnica ideal: mas rápida y en la que mas experiencia se tenga 3. Retraso obtención muestra retraso inicio tto antibiótico (mas impacto mortalidad que la técnica empleada) 4. Obtener muestra antes de iniciar o cambiar tto antibiótico 5. Información rápida-parcial mejor tardíacompleta

NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES II 6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad. Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable 7.

NAVM-DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES II 6. Técnicas broncoscopicas mayor especificidad. Cultivo cuantitativo AE alternativa razonable 7. Excluir cultivo cualitativo AE 8. Muestras calidad: no mas 1% celulas epiteliales escamosas y no menos 10% neutrofilos 9. Procesar laboratorio menos de 1 hora. Si no guardar 4ºC 10. Juicio clínico: • Tiempo evolución neumonía • Antibióticos previos • Factor dilucional

“TRATAMIENTOS”

“TRATAMIENTOS”

NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES I 1. Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso asociado aumento mortalidad, mas a

NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES I 1. Inicio rápido tratamiento antibiótico. Retraso asociado aumento mortalidad, mas a mayor gravedad paciente 2. Tratamiento antibiótico empírico inadecuado se asocia a aumento mortalidad. Cambios posteriores según cultivos no reducen mortalidad

NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES II 3. Tratamiento adecuado (no apropiado) Inicio precoz (<1 horas desde sospecha

NAVM-TRATAMIENTO CONSIDERACIONES II 3. Tratamiento adecuado (no apropiado) Inicio precoz (<1 horas desde sospecha clínica) Espectro adecuado Dosis adecuada Adecuada penetración órgano diana Vía administración adecuada Duración adecuada 4. Protocolo adaptado y actualizado al patrón microbiológico de la unidad 5. El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos microbiológicos. Desescalada

NAVM-TRATAMIENTO EMPIRICO 1. Antes iniciar antibiótico tomar muestras 2. Tinción Gram puede guiar tratamiento

NAVM-TRATAMIENTO EMPIRICO 1. Antes iniciar antibiótico tomar muestras 2. Tinción Gram puede guiar tratamiento 3. Si ATBs previos valorar resistencias cruzadas Si betalactamicos previos Carbapenems Si carbapenems previos Fluorquinolonas Si fluorquinolonas previas no Carbapenems P/T

NAVM-TRATAMIENTO EMPIRICO Eleccion ATB: duración VM, antibióticos previos y comorbilidades GERMEN ATB PREVIO TIEMPO

NAVM-TRATAMIENTO EMPIRICO Eleccion ATB: duración VM, antibióticos previos y comorbilidades GERMEN ATB PREVIO TIEMPO VM COMORBILIDADES SAMS NO <7 COMA, TRAUMATISMO HAEMOPHILUS NO <7 ALCOHOLISMO, EPOC STREPTOCOCUS NO <5 ACINETOBACTER SI >7 SDRA, ASPIRACION, NEUROCIRUGIA PSEUDOMONA SI >7 EPOC, SDRA S. MALTOPHILIA SI (IMIPENEM) >7 CONTUSION PULMONAR SAMR SI >7 EPOC, CORTICOIDES

Risk Factors for Multidrug-Resistant Ventilator-Associated Pneumonia Pathogens* 1. 2. 3. 4. Duration of current

Risk Factors for Multidrug-Resistant Ventilator-Associated Pneumonia Pathogens* 1. 2. 3. 4. Duration of current hospitalization 5 days or longer Recent antimicrobial therapy (in the preceding 90 days) Recent hospitalization (for 2 days or more in the preceding 90 days) High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit 5. Residence in a nursing home or extended-care facility 6. Home infusion therapy 7. Chronic dialysis (within 30 days) 8. Home wound care 9. Family member with a multidrug-resistant pathogen 10. Immunosuppressive disease or therapy *Multidrug-resistant pathogens include Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. (

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I. Microorganismos N-VM Precoz sin factores de riesgo específicos

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I. Microorganismos N-VM Precoz sin factores de riesgo específicos ni Tº antibiótico previo: BGN entericos Enterobacter spp. Eschirichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Haemophilus influenzae MSSA Streptococcus pnemoniae Antibióticos Ceftriaxona O Levo, Moxi o Ciprofloxacino O Ampicilia/Sulbactam O Ertapenem

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado II Microorganismos N-VM tardía o precoz con factores de

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado II Microorganismos N-VM tardía o precoz con factores de riesgo o Tº antibiótico previo: Microorganismos anteriores más Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii Considerar MRSA Antibióticos Aminoglucosido o Ciprofloxacino/Levofloxacino más uno de los siguientes: - Penicilina antipseudomona - Betalactamico+ inhibidor betalactamasas - Ceftazidima o Cefoperazona - Imipenem o Meropenem ±Vancomicina o Linezolid

NAVM-TRATAMIENTO DIRIGIDO 1. 2. 3. Duración tratamiento: 8 días salvo multiresistentes algo mas prolongado

NAVM-TRATAMIENTO DIRIGIDO 1. 2. 3. Duración tratamiento: 8 días salvo multiresistentes algo mas prolongado No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida sp La administración de Vancomicina en casos de infección por MRSA se asocia a mal pronostico Linezolid 4. Pseudomona Aeruginosa: Tratamiento empírico: terapia combinada Tratamiento dirigido: monoterapia Perfusión continua P/T y Meropenem mejores resultados. Doripenem Pseudomona panresistente: colistina i. v. + colistina inhalada 5. Acinetobacter: Alta tasa resistencias Carbapenemes Valorar tto combinado: Imipenem + Sulbactam /Imipenem+Rifampicina/ Colistina inhlada + Rifampicinai. v. Colistina inhalada: siempre asociada otro antibiótico i. v.

PREVENCION

PREVENCION

NAVM-PREVENCION 1. CUIDADOS VIA AEREA 2. MEDIDAS POSICIONALES 3. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

NAVM-PREVENCION 1. CUIDADOS VIA AEREA 2. MEDIDAS POSICIONALES 3. ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS

NAVM-PREVENCION Cuidados Vía Aérea 1. Intubación oral mejor que nasal 2. Presión neumotaponamiento: 20

NAVM-PREVENCION Cuidados Vía Aérea 1. Intubación oral mejor que nasal 2. Presión neumotaponamiento: 20 -30 cm. H 2 O 3. Tubo con Aspiración Secreciones Subgloticas si VM > 48 horas 4. Tubo balón pared ultrafina 5. Tubo impregnado plata 6. No utilizar filtros respiratorios 7. No cambios rutinarios tubuladuras 8. Intercambiador de calor y humedad 9. Sistema aspiración secreciones abierto. Sistema cerrado pacientes seleccionados 10. Medidas de barrera

NAVM-PREVENCION Medidas Posicionales Impact of patient position on the incidence of ventilatorassociated pneumonia: a

NAVM-PREVENCION Medidas Posicionales Impact of patient position on the incidence of ventilatorassociated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. J Crit Care 2009; 24(4): 515 -522. Pacientes posición semiincorporada 45º tienen una menor incidencia NAVM que los pacientes decúbito

NAVM-PREVENCION Medidas Farmacológicas 1. Profilaxis Ulcera estrés Si es posible evitar profilaxis Usar Sulcralfato

NAVM-PREVENCION Medidas Farmacológicas 1. Profilaxis Ulcera estrés Si es posible evitar profilaxis Usar Sulcralfato solo pacientes bajo riesgo: resp espontánea sin coagulopatia Riesgo moderado-alto sangrado: anti H 2 o IBP 2. Lavados cavidad oral con chlorhexidine 2% 3. Evitar sedación excesiva y relajantes muscular 4. Descontaminación Digestiva Selectiva -57 ECA y 13 metaanalisis -Silvestri L. et al. Survival benefit of the full selective digestive decontaminación regimen. J Crit Care 2009 Sep; 24(3): 47 -Pauta completa: antibióticos i. v. 3 -5 días. Pasta orofaringea y suspensión SNG -Reducción relativa mortalidad 29%. Reducción NAVM 65% -No aumento resistencias bacterianas -Generalizar su uso

Por fin acabó

Por fin acabó