NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Jos Mara Molero

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC La NAC es una de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. La incidencia de la NAC es difícil de precisar : : se estima que su incidencia anual puede oscilar entre 1, 6 y 12 casos por 1. 000 habitantes según el área geográfica analizada. En la mayoría de los casos, constituye un proceso que es manejado ambulatoriamente: ambulatoriamente • ¼-1/3 de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) • 10% de mortalidad global

Incidencia de neumonía en Atención Primaria Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] TI de neumonía: 2, 69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años • Tasa de Incidencia mujeres=2, 29 • Tasa de Inciendiad hombres=3, 16 Aumenta con la edad , mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio) Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42: 543– 551

Epidemiología NAC en AP Incidencia: 8, 3 casos/1. 000 habitantes-Año. (IC 95%: 7, 5 -9, 1) casos (N= 48. 905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28, 5% (IC 95%: 50, 1 -57, 0) Edad media: 53, 5 años Tasa de mortalidad global: 2, 7% Edad media: 83, 7 años (IC 95%: 78, 9 -88, 4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10): 503 -513

Factores de riesgo de neumonía § § § Edad : avanzada (x 2 > 60 años, x 3 > 70 años, x 4, 5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x 2, 4 -3. 2), cardada (1, 4 -3, 2) , DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x 2, 3 -6, 3 veces) u hospitalización previa (5 a. ) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada : corticoides, oxigenoterapia (¿? ) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) § § Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niñosy/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ; 13: 349 -355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274 -1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64: 1062– 1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124. Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Torres A, et al. Thorax 2013; 68: 1057 -65

Morbilidad de la neumonía Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: • 37% hombres • 27% mujeres 10 -20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42: 543– 551

Mortalidad en NAC Mortalidad global : 10 -14%. • <1% en pacientes atendidos en AP • 5, 7 -14% en los hospitalizados • 34 -50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: • A los 90 días: 8% • Al año: 21% • A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: • • 18 -64 años: 65 -74 años 75 -84 años > 85 años 10% - 15% 20% 30% 40% Mortensen EM, et al. Clin Infect Dis, 2013; 37: 1617– 1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71– 79

Neumonía grave 10 -20 % del total de neumonías son bacteriémicas 25 -45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4 -5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: • • • S pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 : 1062– 1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc). , 2013; 140(5): 223. e 1 -223.

Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100. 000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, período 1998 -2006. Med Clin (Barc). 2008; 130 Forma clínica Grupos de edad (años). Período 1998 -2006 <1 1 -4 5 -9 10 -14 15 -19 20 -24 25 -44 45 -64 >64 Total Neumonía 50, 26 52, 68 11, 95 4, 09 3, 19 3, 74 14, 05 Meningitis 11, 60 1, 75 0, 47 0, 20 0, 21 0, 07 0, 47 0, 67 1, 49 0, 77 Septicemia 5, 36 1, 44 0, 31 0, 24 0, 00 0, 03 0, 13 0, 23 1, 15 0, 40 25, 37 182, 33 40, 65

NAC. Neumonía neumocócica invasiva

NAC: Interrogantes en la clínica ¿Se trata realmente una neumonía? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Diagnóstico sindrómico de neumonía Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC En AP, menor sospecha clínica en casos con NAC con síntomas menso severos Diagnósticos poco probable en presencia de Síntomas respiratorios agudos: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: 109 -118. Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013; 22(4): 454 -458

Diagnóstico sindrómico de neumonía Signos focales nuevos en la exploración (matidez, Clínica de infección disminución del murmullo, respiratoria baja aguda roncus, crepitaciones, (tos, expectoración) broncofonía y/o egofonía) Diagnóstico de Neumonía Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Variables clínicas Fiebre + escalofríos + expectoración Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + Sa. O 2 < 90% Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) S 51% 40% 24% 7% 32% 4% 20% 8% 55% E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 95% VPP 44% 52% 63% 89% 58% 80% 72% 89% Signos vitales normales Signos vitales + AP normales Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 14% 2% 9% 1% 56% 14% 81% 5% 74% 15% 88% 4% VPN LR+ 72% 1, 5 72% 2, 1 69% 3, 2 66% 14, 7 71% 2, 6 66% 7, 5 69% 4, 9 66% 14, 6 24, 9 55% 61% 63% 0, 3 0, 1 Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 143 -52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007; 135: 517 -528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep; 3(9): 703 -6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med, 138(2003): 109 -118

Biomarcadores en la valoración diagnóstica y pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones • Diferencia infección bacteriana aguda de Mortalidad a los 30 días otros procesos infecciosos virales y no Predicción de bacteriemia infecciosos Relación con situación y evolución • Muy específica de RIS clínica a S/SG/SS • Accesibilidad desde SU Correlación demostrada con EPG y • Precoz utilidad en combinación • Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCT • 0, 25 -0, 5 ng/ml: infección bacteriana • 0, 5 ng/ml: gravedad clínica • • ≥ 1 ng/ml: : etiología bacteriana de • la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) • • 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS PCR • < 20 mg/L: Bronquitis • 20 – 100 mg/L: duda • > 100 mg/L : Neumonía • Gravedad del proceso • Mortalidad a 30 días • Predicción de bacteriemia • - Relación con RIS • Poca especificidad en relación con infección bacteriana • Accesibilidad desde SU • Poco precoz • < 0, 75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario • 0, 75 -1, 5 nmol/l: observación hospitalaria • > 1, 5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad • • Mejor predictor de mortalidad. • No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock • Accesibilidad desde SU • Precoz Pro. ADM Mortalidad a 30 y 180 días Predicción de bacteriemia Gravedad del proceso Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; Pro. ADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99 -107

Probabilidad elevada de neumonía Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: • • • Tos Expectoración Fiebre ≥ 37, 8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; 91% Especificidad: 40% Diehl JL: J Chronic Dis. 1984; 37: 215 -25.

Valor de la radiología en las neumonías Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución Orienta hacia determinados patógenos, pero no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58: 93 -7

NAC: Interrogantes en la clínica ¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? etiología ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Diagnóstico etiológico de la neumonía Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos • 40 -60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) • 80 -90% en AP Patógenos difíciles de detectar • Atípicos (40 -50% de los casos), virus. • Infección mixta: 5 -38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 579 -83

Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia Agente Método diagnóstico Tinción Gram esputo Cultivo esputo Streptococcus neumoniae Antígeno Urinario Hemocultivos Antígeno Urinario (serotipo 1) Legionella pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa Tinción Gram y cultivo esputo H. influenzae A. aureus Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo Serología Fc (Ig. G), [seroconverión] Mycoplasma pneumoniae Serología ELISA (Ig. M) PCR Cultivo Chlamydia pneumoniae Serología MIF (Ig. G), [seroconverión] Reacción en cadena de la polimerasa Valor (%) S E 36 -57 36 -100 50 -80 10 -25 80 57 43 82 -97 100 90 100 97 97 -100 99 ND ND ND 75 -80 75 -95 44 -100 10 -80 40 -95 30 -95 ND 80 -90 95 >95 80 95

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Patógenos comunes q q Strep. pneumoniae (20 -60%) Atípicos (20 -45%): § § q Patógenos no habituales q q Mycoplasma pneumoniae (14 q -20%) q Chlamydia pneumoniae (8 q 25%) q Coxiella burnetti q Chlamydia psittacci Virus respiratorios (15 -25%) q Haemophilus influenzae(3 -10%) Moraxella catarrhalis Atípico: Legionella pneumophila (3 -13%) S. Aureus (5 -10%) Enterobacterias Gram[-] (11%) Flora saprofita bucal (5 -10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50 -60% Situación clínica real: 6 - 25%

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Pacientes (n) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae Respiratory virus Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Total de la población 568 66 11, 6 2 0, 4 1 0, 2 9 1, 58 1 0, 2 63 11, 1 13 2, 3 29 5, 1 11 1, 9 10 1, 8 25 4, 4 6 1, 1 14 2, 5 2 0, 4 1 0, 2 17 3 9 1, 6 2 0, 4 1 0, 2 Cillóniz C, 1 0, 2 et al. % Población con etiología definida 188 35, 1 1, 1 0, 5 4, 8 0, 5 33, 5 6, 9 15, 4 5, 9 5, 3 13, 3 9 Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de las NAC • Situación basal del paciente: edad, comorbilidad • Características de la enfermedad: gravedad • Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus Adulto Neumococo H. influenzae L. pneumophila Anciano Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1642– 50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. Up. To. Date.

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad Microorganismo Número de pacientes Streptococcus pneumoniae Bacterias atípicas Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos ente é ricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Polimicrobianas Virus respiratorios Otros (varios) Ambulatorio, % (n = 161) 35 36 17 7 6 6 5 1 1 1 9 9 4 Hospital, % UCI, % (n = 1. 042) (n = 260) 43 42 16 14 3 2 2 1 8 8 3 3 5 3 2 1 2 2 4 5 13 22 12 10 3 6 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011; 66: 340– 6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161: 1866

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7 F, 19 A, 22 F FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma

Etiología NAC según nivel de gravedad Etiología Neumococo Haemophilus influenzae Mor. catarrhalis Atypical bacteria Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Virus Staph. aureus  MS  MR BEGN Ps. aeruginosa Mixed Others PSI I–III (n=659) 276 (42) 27 (4) PSI IV (n=500) 205 (41) 28 (6) PSI V (n=301) 132 (44) 15 (5) Total (n=1460) 613 (42) 70 (5) p Value 0. 728 0. 488 2 (0. 3) 163 (25) 54 (8) 2 (0. 4) 77 (15) 50 (10) 1 (0. 3) 23 (8) 14 (5) 5 (0. 3) 263 (18) 118 (8) 0. 961 <0. 001 0. 027 51 (8) 12 (2) 2 (1) 65 (4) <0. 001 31 (5) 13 (3) 6 (2) 50 (3) 0. 046 27 (4) 62 (9) 9 (1) 5 (1) 4 (1) 7 (1) 9 (1) 84 (13) 20 (3) 2 (0. 4) 57 (11) 10 (2) 5 (1) 9 (2) 17 (3) 73 (15) 22 (4) 1 (0. 3) 29 (10) 6 (2) 4 (1) 2 (1) 11 (4) 23 (8) 51 (17) 10 (3) 30 (2) 148 (10) 25 (2) 14 (1) 11 (1) 27 (2) 49 (3) 208 (14) 52 (4) <0. 001 0. 511 0. 651 0. 697 0. 731 0. 022 <0. 001 0. 217 0. 448 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340– 346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. Paciente EPOC : • • Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) Paciente con ASMA: • Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea • Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q. • Pseudomona, S. aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: 422 -7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39: 101 -5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162 -166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000; 342: 681 - 689.

Etiología de neumonía Tabaquismo riesgo de NAC ( x 1, 8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2 -4 veces ) Alcohol FR independiente de NAC y de gravedad de presentación riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas la incidencia de H. influenzae, M. catharralis riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7, 4) y varicela (x 15) riesgo Legionella etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9. Almirall j. Chest. 1999; 116: 375 -37 Arcavi LArch Intern Med. 2004; 164: 2206 -2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219 -12

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5, 5 a 40/1000 -año • Aumenta el riesgo hasta 30 veces • 80% de los casos con CD 4 <400 mm 3 • TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas • Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica • Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: • Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae • Pneumocystis jiroveci • Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125: 548 -55; Eur Respir J. 2012; 39: 730 -45

Factores de riesgo de neumonía por etiología menos habitual en las neumonías Patógeno Neumococo resitente a FQ Factores de Riesgo • • Bacilos entéricos Gram(-) • • Pseunomona aeruginosa • • Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad múltiple (≥ 2) Antibioterapia reciente Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos • Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae • M. pneumoniae • Gripe Neumococo S aureus H. Influenzae S pyogenes • • Brote de neumonía en residencias e instituciones • • • Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) • Epidemia gripal • • •

NAC: Interrogantes en la clínica ¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad 1 Valorar del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): q q Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyaentes Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Otras condiciones que comprometan la seguridad del tratamiento domiciliario Incapacidad para tomar correctamente la medicación • • Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas

Neumonía adquirida en la comunidad Criterios de hospitalización 2º paso Índices de gravedad o escalas de pronóstico , para categorizar a los pacientes en niveles o grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer dentro de los 30 días 1 PSI (Pneumonia Severity Index) 2 CURB-65 ó CRB-65

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) • Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) • Insuficiencia respiratoria (p. O 2<60 mm. Hg, Saturac. O 2 < 92%, F Res >30/min) • Insuficiencia renal aguda (urea >60) • Alteración conciencia • Bacteriemia y/o complicaciones sépticas • Otros datos exploratorios de severidad : Tª >40 ó <35 ºC, p. H <7, 35. • Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. • Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3, 1 Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables

Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico 2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) • Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte • Puede infravalorar la magnitud en pacientes jóvenes CURB-65 • Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas

Evaluación de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: I < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia Enfermedad hepática ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +30 +20 +10 +10 Examen físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30 rpm TAS < 90 mm Hg Temperatura < 35ºC ó 40ºC Frecuencia cardíaca 125 lpm +20 +20 +10 Hallazgos analíticos y radiológicos p. H arterial <7, 35 BUN 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito <30% Saturación de oxígeno <90% Derrame pleural +30 +20 +10 +10

Evaluación del riesgo de muerte en neumonia. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Clase I Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento 0, 1 -0, 4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II 70 puntos 0, 6 -0, 9 Clase III 71 -90 0, 9 -2, 8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91 -130 8, 2 -12, 5 Clase V >130 27 -31 Ingreso Hospitalario Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D. E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med, 1997; 336: 243– 250

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65 C URB CRB 65 65 Factores clínicos (1 punto por cada item) C C Confusión mental. U BUN≥ 20 mg/dl R R B B Low Blood Pressure: PAS <90 mm. Hg ó PAD < 60 mm. Hg 65 65 F. Respiratoria ≥ 30 rpm Edad 65 años Puntos Riesgo de Muerte (30 días) 0 0, 7% 1 2, 7 -3, 2% 2 6, 8 -13% 3 4 5 14 -17% 27 -41% 57% Manejo clínico Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado Neumonía severa Ingresar y considerar UCI CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001; 56(4): 296 -301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013; 45: 208 -15 Mc. Nally M, et al. Br J Gen Pract, 2010; 60: 423– 433

Paciente con NAC Secuencia de valoración de la severidad en NAC ¿Existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio? 1º q q Signos de gravedad hemodinamica, respiratoria Descompensación grave de otra enfermedad crónica Problemas psiquiátricos o sociales importantes Etilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral. NO 2º ¿Existe puntuación elevada en las escalas de valoración del riego? q PSI ≥ III ó q CRB-65 ≥ 2 Si Valoración hospitalaria NO 3º ¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable? q Existe algún otro factor de riesgo o patologías no contempladas anteriormente que influyan en el pronóstico q ¿El paciente desea ingreso? NO Tratamiento en domicilio ¿Mala respuesta al tratamiento correcto a las 48 -72 horas ?

Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario Clases de riesgo IV-V del PSI o ≥ 3 del CURB 65 Clase de riesgo ≤ III del PSI o 2 del CURB 65 ≤, con cualquiera de los siguientes factores de riesgo o criterios adicionales: • • • Pa. O 2 < 60 mm. Hg o saturación de O 2 por pulsioximetría < 90% Evidencia de una comorbilidad descompensada Derrame pleural (encapsulado ≥ 2 cm en la Rx tórax en decúbito lateral) Afectación radiológica multilobular o bilateral Criterios de sepsis grave o shock séptico Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o biomarcadores (PCR > 90 mg/ml y/o procalcitonina > 1 ng/ml) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo adecuado (después de 72 h) o empeoramiento clínico y/o radiológico

NAC: Interrogantes en la clínica ¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 ó 14 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. q q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 84 -1, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi: 10. 1002/14651858. CD 004418. pub 4

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo • Betalactámicos • Macrólidos • Fluorquinolonas Haemophilus influenzae • Penicilinas/amoxicilinas Streptococcus pneumoniae: comensal del tracto respiratorio superior humano Aislándose en un 5 -70% de la población adulta sana. % de portadores varía con la edad, ambiente y época del Año • Más alto durante el invierno • Más alto en niños (30 -35%) que en adultos (18 -19%) • Más alto en comunidades cerradas (50 -60%) que en la población general urbana (27%).

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios Antibióticos Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 16, 1 -25% 15, 7 % 88 -100% 1 -4%* 0, 1% 0 5 -20% 0 0 0, 2% - - Amoxicilina/Ac. Clavulanico Dosis Altas Cefuroxima Axetilo Cefotaxima 1 -5%* Eritr/Clar/Azitr Josa/Midecam 0 20 -21% 0, 1 -3% Clindamicina Telitromicina Levo/Moxifloxacin 0 Ciprofloxacino [*] Dosis altas de amoxicilina 0 0 <1% 0 0 0 -0, 5% 0 0 2, 2% - - Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47, 215 -218 Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1): 12 -9

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2. 559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 2006 -2007 (SAUCE IV) Antibiótico Sensible Penicilina (O) Penicilina (P) Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clav (2. 000/125 mg) Cefuroxima (P) Cefuroxima (O) Cefaclor Cefditoren Cefotaxima Eritromicina Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino 77, 1 99, 8 NA 94, 8 NA 83, 8 94, 5 79, 1 NA 99, 6 78, 9 78, 2 77, 6 NA 97, 6 Sensibilidad (% aislados) Intermedio Resistente 22, 0 0, 2 NA 4, 0 NA 10, 7 4, 3 2, 0 NA 0, 2 0, 0 0, 9 1, 6 NA 1, 9 0, 0 NA 1, 2 NA 5, 5 1, 3 19, 0 NA 0, 2 21, 1 20, 9 20, 8 2, 2 c 0, 5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953 -9

Factores de riesgo de cepas de neumoco resistentes de neumococo a ß-lactámicos Edad: > 65 años, niños < 5 años, procedentes de guarderías Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH) Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la neumonía)

Factores de riesgo de neumococo resistente a macrólidos Resistencia a la penicilina Edad inferior a 5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingresos hospitalarios previos

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83. 9 2. 9 13. 3 Amoxicilina-clavulanico 99. 7 - 0. 3 Cefuroxima axetilo 99. 3 0. 6 0. 1 Cefaclor 97. 8 2. 2 - Claritromicina 99. 3 0. 7 - Azithromicina 100 - - Ciprofloxacino 99. 8 - 0. 2 Levofloxacino 99. 9 - 0. 1 N= 2, 736 2006 -07 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4): 780 -782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008; 61(3): 603 -11.

NAC. Espectro de los principales ATB Patógenos típicos S. Pneumoniae Neumococo sensible PNC/Macrl Resistente a H. influenzae PNC/Macról M. catarrharis Patógenos atípicos Amoxicilina ( ) +/-Clavulánico Excepto Legionella Cefalosporinas 3ª Generación Excepto Legionella Macrólidos Telitromicina Quinolonas respiratorias Bacilos entéricos GRAM [-] Anaerobios

Etiología de la neumonía Joven (< 40 -45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en omunidad Edad media (45 -65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65 -70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias GRAM(-) Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario Características Patógenos 1ª Elección Alternativa • • • < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] • • 65 años Riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [ -], Legionella). Disminuyen atípicos • • • Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7 -10 días) • • Amoxicilina. Clavulánico 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h, VO (7 -10 días) • • Cefpodoxima 200 -400 mg/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h VO (7 -10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24 h VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24 h (7 -10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 VO (7 -10 días) Moxifloxacino 400 mg/24 h VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 VOmf/24 h (7 -10 días)

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae Coxiella burnetti • • • Eritromicina 500 mg/6 h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12 h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24 h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12 h, VO 14 días (Chlamydia spp) • • Moxifloxacino 400 mg/24 h, VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24 h, VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h , VO (7 -10 días)

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI) ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): • Moxifloxacino 400 mg/24 h (7 -10 días) ó • Levofloxacino 500 mg/24 h (7 -10 días) Vía ORAL (tolerancia): : • Amoxicilina-Clavulnicop 875 -125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h (7 -10 días ) + / • Claritromicina 500 mg/12 h (7 -10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5 -7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial • Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1 -2 g/8 h, Ceftriaxona 1 -2 g/24 h) ó • Amoxicilina-clavulánico (1. 000 -2. 000/200 mg IV/8 h) ó • Ampicilina IV (1 -2 g/4 -6 h) + • Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6 h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos • Amoxicilina/Ac, clavulánico 1 g. IV /8 h ó • Cefotaxima 1 g IV/8 h ó • Ceftriaxona 1 g. IV/12 -24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas • Levofloxacino 500 -750 mg IV/24 h Pasar lo antes posible a vía oral

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía Fármaco Vía Amikacina Intravenosa Oral-intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Amoxicilina/ácido clavulánico Azitromicina Cefditoren Cefepima Cefotaxima Ceftriazona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levofloxacino Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Tobramicina Dosis 15 mg/kg/24 h 875/125 mg/8 h ó 2. 000/135 mg/12 h 1. 000 -2. 000/200 mg/8 h 500 mg/24 h 400 mg/12 h 2 g/12 h 1 -2 g/8 h 1 g/24 h 500 -750 mg/12 h 400 mg/8 -12 h 1. 000 mg/24 h 500 mg/12 h 300 mg/12 h 600 mg/8 h 1 g/24 h 1 g/8 h 500 mg/24 h 500 mg/ 12 -24 h 1 g/8 h 400 mg/24 h 4 -0, 5 g/6 -8 h 6 mg/kg/24 h