NUTRICION DEL PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DR MANUEL

NUTRICION DEL PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DR. MANUEL LACA BARRERA JEFE DE LA UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL JEFE DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIRURGICOS HOSPITAL NAVAL - PERU manuellaca@hotmail. com

LESION Altera el Metabolismo de los Nutrientes Alteración de la Función Orgánica y Tisular Pérdida de Peso y de Nitrogeno

CAMBIOS EN EL METABOLISMO PROTEICO Perdida de masa corporal magra Deterioro de las defensas del huesped Aumento de la morbi-mortalidad

PORQUE ES IMPORTANTE LA NUTRICION EN UCI? n n n Las investigaciones recientes continuan demostrando que 40 – 50% de los pacientes hospitalizados, particularmente los de cuidados intensivos tienen desnutrición de moderada a severa Este grado de desnutrición afecta significativamente de modo negativo el pronostico Dados los avances en UCI. Porque la Malnutrición juega aún un rol importante en el pronóstico de los pacientes? Souba, W. Nutritional support. N Engl J Med 1997; 336: 41

Porque la Malnutrición juega aún un rol importante en el pronóstico de los pacientes en UCI? n n Una razón es que los pacientes son de mayor edad. Mayor estancia de enfermedades crónicas. Con trastornos nutricionales previos A menudo los pacientes en UCI están en Ventilación mecánica lo cual dificulta la nutrición. Las enfermedades agudas y severas en UCI crean rápidamente un estado de malnutrición. Malnutrition in the ICU Joel Mason, M. D and Scott Epstein, M. D. 2005

Compromiso respiratorio y malnutricion n n La Insuficiencia respiratoria crea problemas nutricionales en ICU, de los cuales la debilidad de los músculos respiratorios es la mas importante. Los pacientes desnutridos tienen menor fuerza de los musculos respiratorios y menor resistencia. Esta ultima es importante para efectos del destete. Los desnutridos tienen un control de la respiracion anormal, con respuestas inadecuadas a la hipoxemia e hipercapnia. Tambien son mas propensos a infecciones respiratorias lo cual se incrementa en ventilación mecánica (VAP) Aunque un agresivo soporte nutricional no siempre es exitoso, existen evidencias que los previamente desnutridos con insuficiencia respiratoria tendrían mejor pronostico y ayudaria en el destete. Kelly SM et al. Inspiratory muscle strength and body composition in patients receiving TPN therapy. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 33 Bassili HR et al. Effect of nutritional support on weaning patients off mechanical ventilation. J Parent Ent Nutr 1981; 5: 161

Cuando iniciar Soporte Nutricional n n Considerar cada paciente individualmente. Mayor parte de estudios sugieren que los pacientes moderada a severamente desnutridos se benefician mas, sea por via enteral o parenteral. Es importante la valoración nutricional, usar metodos de tamizaje o evaluacion nutricional antropométrica, bioquímica o calorimétricos. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. J Am Med Assoc 1998; 280: 2013 -2019

VALORACIÓN NUTRICIONAL n n n VALORACIÓN CLÍNICA En la historia clínica La valoración completa de la dieta VALORACION DE LA COMPOSICION CORPORAL Métodos primarios (Peso-estatura, reserva grasa, valorac. Proteica) Medidas antropométricas (Pliegues cutáneos, circ. brazo, ) Parámetros bioquímicos (creatinina, Proteinas plasmaticas, Balance nitrogenado) VALORACION FUNCIONAL: Test cutáneos VALORACION GLOBAL SUBJETIVA INDICES PRONOSTICOS NUTRICIONALES

CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: n En la clínica actual sigue siendo la ecuación de Harris-Benedict ( Gasto Basal Energético-GBE-) la más empleada. Hombres: 66, 4+(13, 7 x Peso)+(5 x Altura) – (6, 7 x Edad). Mujeres: 665, 1+(9, 5 x Peso)+(1, 8 x Altura) –( 4, 6 x Edad).

CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: CALORIMETRÍA INDIRECTA Ventajas: Aportar los exactos requerimientos. Evitar la infra y la hiperalimentación.

CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: n Nomograma recomendado por FELANPE 25 a 30 Kcal / Kg /día

"Si el intestino trabaja. . . Úselo”

VIAS DE ADMINISTARCION DE NUTRICION ENTERAL Estado de conciencia y riesgo de aspiraciòn n Comodidad del paciente n Condiciones de absorción y patología gastrointestinal. n Duración del tratamiento n Tipo de fórmulas n CINC – FELANPE 2002

NPT ?

Indicaciones para la NPT n n n n TGI no es accesible o funcional. Pacientes con obstrucción intestinal. Ileo Enterocolitis necrotizante. Enfermedad inflamatoria complicada. Pancreatitis severa. Síndrome de intestino corto Otros.

NUTRICION ESPECIAL

APROPIADO SOPORTE NUTRICIONAL n n n RIESGO DE HIPERGLICEMIA Cuando iniciamos SN en UCI es frecuente la hiperglicemia (algunos por pre existente diabetes o debido al stress agudo de la enfermedad) Cuando esta se controla la duración en ventilación mecánica es menor y la mortalidad disminuye. El 90% requieren infuson de insulina para cotrolar hiperglicemia y alcanzar este van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31: 359 -366

APROPIADO SOPORTE NUTRICIONAL n n Overfeeding Produce aumento de CO 2, esto incrementa considerablemente el trabajo respiratorio, requiere modificación de los parámetros ventilatorios. La mayor parte de aporte calórico es dado por carbohidratos y estos producen la mayor parte del CO 2. Una estrategia fue desarrollar fórmulas que proveen mayor cantidad de calorias en forma de grasas. Estra demostrado que evitando el overfeeding es decir dando formulas sin exceso de calorias tanto por via enteral o parenteral, las formulas especializadas no son necesarias.

APROPIADO SOPORTE NUTRICIONAL n n INMUNONUTRICION E INMUNOMODULACION Las formulas inmunomoduladoras (llamadas a veces inmuno-enriquecidas), contienen además de los nutrientes esenciales para el paciente cantidades especificas de sustancias con acciones farmacológicas definidas. Estos compuestos (nutracéuticos) incluyen: RNA, glutamina, arginina, omega-3. Varios estudios han demostrado efecto antiinflamatorio e inmunomodulador de estas formulas. Debido a la complejidad de la fisiopatología del proceso inflamatorio aún es controversial su uso. Heyland D et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. J. Am Med Assoc 2001: 286: 944 -953.

APROPIADO SOPORTE NUTRICIONAL n n n ACIDOS GRASOS Omega-3 – BIOTRAUMA Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Y acute lung injury (ALI) son estados inflamatorios. Esta demostrado que la VM no solo produce injuria mecanica ("barotrauma") tambien genera efecto inflamatorio: "biotrauma. “ Las formulas con omega-3 fatty en ARDS pueden disminuir la rpta inflamatoria. Tambien comparadas a las formulas convencionales en ARDS disminuyen los dias en ventilación mecánica, menos DOMS y menos dias en UCI. Pacht ER et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31: 491

Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of clinical outcome. Richard J. Beale MB, BS, FRCA , David J. Bryg Ph. D Crit Care Med 1998; 26: 1164 -1172 n n n Los estudios varían en tamaño, calidad y tipo de pcte pero todos demuestran efectos benéficos de la inmunonutrición, incluso en los meta-análisis y ese beneficio no se debió a diferencias en mortalidad de los pctes o cantidad de nitrógeno. No hubo efectos adversos por su uso. El mayor beneficio fué en el grupo quirúrgico. Aunque el beneficio en otros sub-grupos es menos claro, hubo menor tasa de infección, estadía y dias en VM sugiriendo que cualquier pcte crítico se puede beneficiar de inmunonutrición (recomendación nivel 1) Se requiere ensayos doble-ciegos randomizados a gran escala.

Gadek JM, De. Michele SJ, Karlstad MD, et al: Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999; 27(8): 1409 -1420. Gadek J, De. Michele S, Karlstad M, et al: Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid (EPA), gamma-linolenic acid (GLA), and antioxidants reduces pulmonary inflammation and new organ failures in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Chest 1998; 114(4): 277 S

CONCLUSIONES n n n Aun la malnutrición es importante en UCI por lo que todo paciente critico debe tener una adecuada valoración nutricional Luego debemos elegir la cantidad de nutrientes a aportar y la ruta de administración. El tipo de formula debe ser individualizado Ee iniciado precozmente. Los pacientes en ventilación mecánica se benefician de un adecuado soporte nutricional evitando el overfeeding. La adecuada nutrición debe incluir control de la hiperglicemia intensivo. Existen suficientes argumentos para considerar la inmunonutricion y las formulas con omega 3 sobre todo en pacientes con ALI y ARDS.

EN TEORIA, NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA TEORIA Y LA PRACTICA. PERO EN LA PRACTICA SI JAN L. VAN DE SNEPSCHEUT(1953 -1994)