NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Jos Mara Molero

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. Incidencia difícil de precisar : 1, 6 y 12 casos por 1. 000 habitantes-año Manejado ambulatorio: ambulatorio • 25 -35% de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) • 10% de mortalidad global

Incidencia de neumonía en Atención Primaria Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] TI de neumonía: 2, 69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años • Tasa de Incidencia mujeres=2, 29 • Tasa de Inciendiad hombres=3, 16 Aumenta con la edad , mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio) Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42: 543– 551

Epidemiología NAC en AP Incidencia: 8, 3 casos/1. 000 habitantes-Año. (IC 95%: 7, 5 -9, 1) casos (N= 48. 905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28, 5% (IC 95%: 50, 1 -57, 0) Edad media: 53, 5 años Tasa de mortalidad global: 2, 7% Edad media: 83, 7 años (IC 95%: 78, 9 -88, 4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10): 503 -513

Factores de riesgo de neumonía § § § Edad : avanzada (x 2 > 60 años, x 3 > 70 años, x 4, 5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x 2, 4 -3. 2), cardiaca (1, 4 -3, 2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x 2, 3 -6, 3 veces) u hospitalización previa (5 a. ) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada : corticoides, oxigenoterapia (¿? ) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) § § Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niñosy/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ; 13: 349 -355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274 -1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64: 1062– 1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124. Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Torres A, et al. Thorax 2013; 68: 1057 -65

EPOC Corticoides inhalados NAC • • • Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI (monoterapia y combinación) Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol. Mayor riesgo en combinación Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000 mcg/día vs 500 mcg/día) Fluticasona Budesonida Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Janson C, et al. BMJ. 2013 29; 346: f 3306. Kew KM, et al Cochrane Database Syst Rev. 2014

Morbilidad de la neumonía Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: • 37% hombres • 27% mujeres 10 -20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42: 543– 551

Mortalidad en NAC Mortalidad global : 10 -14%. • <1% en pacientes atendidos en AP • 5, 7 -14% en los hospitalizados • 34 -50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: • A los 90 días: 8% • Al año: 21% • A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: • • 18 -64 años: 65 -74 años 75 -84 años > 85 años 10% -15% 20% 30% 40% Mortensen EM, et al. Clin Infect Dis, 2013; 37: 1617– 1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71– 79

Neumonía grave 10 -20 % del total de neumonías son bacteriémicas 25 -45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4 -5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: • • • S pneumoniae (invasivo) (2/3 Casos) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 : 1062– 1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc). , 2013; 140(5): 223. e 1 -223.

Diagnóstico sindrómico de neumonía Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC Menor sospecha clínica en AP: síntomas menos severos) Diagnósticos poco probable en presencia de síntomas de infección del tracto respiratorio agudo Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: 109 -118. Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013; 22(4): 454 -458

Diagnóstico sindrómico de neumonía Signos focales nuevos en la exploración (matidez, Clínica de infección disminución del murmullo, respiratoria baja aguda roncus, crepitaciones, (tos, expectoración) broncofonía y/o egofonía) Diagnóstico de Neumonía Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Variables clínicas Fiebre + escalofríos + expectoración Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + Sa. O 2 < 90% Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) S 51% 40% 24% 7% 32% 4% 20% 8% 55% E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 95% VPP 44% 52% 63% 89% 58% 80% 72% 89% Signos vitales normales Signos vitales + AP normales Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 14% 2% 9% 1% 56% 14% 81% 5% 74% 15% 88% 4% VPN LR+ 72% 1, 5 72% 2, 1 69% 3, 2 66% 14, 7 71% 2, 6 66% 7, 5 69% 4, 9 66% 14, 6 24, 9 55% 61% 63% 0, 3 0, 1 Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 143 -52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007; 135: 517 -528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep; 3(9): 703 -6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med, 138(2003): 109 -118

Probabilidad elevada de neumonía Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: • • • Tos Expectoración Fiebre ≥ 37, 8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; 91% Especificidad: 40% Diehl JL: J Chronic Dis. 1984; 37: 215 -25.

Importancia de la Rx de tórax en las neumonías Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución. El control evolutivo del tratamiento debe realizarse entre el 2º-3º mes Auqnue no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia determinados patógenos. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58: 93 -7

Diagnóstico etiológico de la neumonía Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos • 40 -60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) • 80 -90% en AP Patógenos difíciles de detectar • Atípicos (40 -50% de los casos), virus. • Infección mixta: 5 -38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 579 -83

Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia Agente Método diagnóstico Tinción Gram esputo Cultivo esputo Streptococcus neumoniae Antígeno Urinario [1 -3º día ] Hemocultivos Antígeno Urinario (serotipo 1) [4º día ] Legionella pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa Tinción Gram y cultivo esputo H. influenzae A. aureus Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo Serología Fc (Ig. G), [seroconverión] Mycoplasma pneumoniae Serología ELISA (Ig. M) PCR Cultivo Chlamydia pneumoniae Serología MIF (Ig. G), [seroconverión] Reacción en cadena de la polimerasa Valor (%) S E 36 -57 36 -100 50 -90 10 -25 80 57 43 82 -97 100 95 100 97 97 -100 99 ND ND ND 75 -80 75 -95 44 -100 10 -80 40 -95 30 -95 ND 80 -90 95 >95 80 95

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Patógenos comunes q q Strep. pneumoniae (20 -60%) Atípicos (20 -45%): § § q Mycoplasma pneumoniae (1420%) Chlamydia pneumoniae (8 -25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (15 -25%) Patógenos menos habituales q q Atípico: Legionella pneumophila (3 -13%) Gram [-] q Haemophilus influenzae(3 -10%) q Moraxella catarrhalis q Enterobacterias Gram[-] (11%) S. Aureus (5 -10%) Flora saprofita bucal (5 -10%) Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50 -60% Situación clínica real: 6 - 25%

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Pacientes (n) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Total de la población 568 66 11, 6% 2 0, 4 1 0, 2 9 1, 58 1 0, 2 63 11, 1% 13 2, 3 29 5, 1 11 1, 9 10 1, 8 25 4, 4 6 1, 1 14 2, 5 2 0, 4 1 0, 2 17 3 9 1, 6 2 0, 4 1 0, 2 Cillóniz C, 1 0, 2 et al. % Población con etiología definida 188 35, 1% 1, 1 0, 5 4, 8% 0, 5 33, 5% 6, 9 15, 4% 5, 9 5, 3% 13, 3” 9% Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus Adulto Neumococo H. influenzae L. pneumophila Anciano Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1642– 50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. Up. To. Date.

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad Microorganismo Número de pacientes Streptococcus pneumoniae Bacterias atípicas Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos ente é ricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Polimicrobianas Virus respiratorios Otros (varios) Ambulatorio (n = 161) 35% 36% 17 7 6 6 5 1 1 1 9% 9 4 Hospital (n = 1. 042) 43% 16% 3 2 8 3 5 2 2 4 13% 12 3 UCI (n = 260) 42% 14% 2 1 8 3 3 1 2 5 22% 10 6 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011; 66: 340– 6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161: 1866

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7 F, 19 A, 22 F FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma

Etiología NAC según nivel de gravedad Etiología Neumococo Haemophilus influenzae Mor. catarrhalis Atypical bacteria Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Virus Staph. aureus  MSensible  MResistente BEGN Psd. aeruginosa Mixed Others PSI I–III (n=659) 276 (42%) PSI IV (n=500) 205 (41%) PSI V (n=301) 132 (44%) Total (n=1460) 613 (42%) p Value 0. 728 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0. 488 2 (0. 3) 163 ( 25%) 2 (0. 4) 77 ( 15%) 1 (0. 3) 23 ( 8%) 5 (0. 3) 263 (18) 0. 961 <0. 001 54 ( 8%) 50 ( 10%) 14 ( 5%) 118 (8) 0. 027 51 ( 8%) 12 ( 2%) 2 ( 1%) 65 (4) <0. 001 31 ( 5%) 13 ( 3%) 6 ( 2%) 50 (3) 0. 046 27 ( 4%) 62 (9) 9 (1) 5 (1) 4 (1) 7 ( 1%) 9 ( 1%) 84 (13) 20 (3) 2 ( 0. 4%) 57 (11) 10 (2) 5 (1) 9 ( 2%) 17 ( 3%) 73 (15) 22 (4) 1 ( 0. 3%) 29 (10) 6 (2) 4 (1) 2 (1) 11 ( 4%) 23 ( 8%) 51 (17) 10 (3) 30 (2) 148 (10) 25 (2) 14 (1) 11 (1) 27 (2) 49 (3) 208 (14) 52 (4) <0. 001 0. 511 0. 651 0. 697 0. 731 0. 022 <0. 001 0. 217 0. 448 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340– 346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC ASMA Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Pseudomona, S. aureus Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas ) Farr BM. Respir Med 2000; 94: 422 -7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39: 101 -5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162 -166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000; 342: 681 - 689.

Etiología de neumonía Tabaquismo riesgo de NAC ( x 1, 8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2 -4 veces ) Alcohol FR independiente de NAC y de gravedad de presentación riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas la incidencia de H. influenzae, M. catharralis riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7, 4) y varicela (x 15) riesgo Legionella etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9. Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 250 -4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004; 164: 2206 -2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219 -12

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5, 5 a 40/1000 -año • Aumenta el riesgo hasta 30 veces • 80% de los casos con CD 4 <400 mm 3 • TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas • Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica • Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: • Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae • Pneumocystis jiroveci • Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125: 548 -55; Eur Respir J. 2012; 39: 730 -45

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos • Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae • M. pneumoniae • Gripe Neumococo S aureus H. Influenzae S pyogenes • • Brote de neumonía en residencias e instituciones • • • Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) • Epidemia gripal • • •

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae § § Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) § § Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa § § Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición Legionella pneumophila § § § Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante como cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral § § Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus § § Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano § § Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia.

NAC. Decisión de hospitalizar Papel transcendental del médico de urgencias en el manejo inicial • 75% de todas las NAC son atendidas en los SU • Marcar evolución y morbimortalidad posterior La decisión de ingresar al paciente , de la ubicación adecuada y de los cuidados que se precisan van a condicionar: • • • Pronóstico del paciente Solicitud de pruebas de laboratorio Estudios microbiológicos Elección inicial de pautas antimicrobianas Intensidad de la observación clínica Uso de recursos sociosanitarios Estas decisiones tendrán implicaciones para la seguridad y calidad asistencial y para su coste-efectividad : • Costes finales que se incrementan de 8 a 25 veces en el paciente ingresado vs tratado en su domicilio • La hospitalización inadecuada aumenta la probabilidad de experimentar iatrogenia, episodios adversos e infecciones nosocomiales. Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99 -107

Decisión de ingreso hospitalario en NAC Valoración de la gravedad 1 Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): q Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave q Descompensación de enfermedades crónicas subyacentes q Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa q Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso en función de resultados de pruebas y reglas predictivas

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) SEPAR • Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) • Insuficiencia respiratoria (p. O 2<60 mm. Hg, Saturac. O 2 < 92%, F Res >30/min) • Insuficiencia renal aguda (urea >60) • Alteración del nivel de conciencia • Bacteriemia y/o complicaciones sépticas • Otros datos exploratorios de severidad : Tª >40 ó <35 ºC, p. H <7, 35. • Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. • Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3, 1

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables Incapacidad para tomar correctamente la medicación • • Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico conocido Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas

Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico 2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) • Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte CURB-65 • Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas

Evaluación de Riesgo de muerte en NAC. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: I < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Examen físico Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones Edad en mujeres Residentes en instituciones nº años - 10 +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +20 +10 +10 Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30 rpm TAS < 90 mm Hg Temperatura < 35ºC ó 40ºC Frecuencia cardíaca 125 lpm +20 +20 +10 Hallazgos analíticos y radiológicos p. H arterial <7, 35 BUN 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito <30% Saturación de oxígeno <90% Derrame pleural +30 +20 +10 +10

Evaluación de Riesgo de muerte en NAC. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Clase I Mortalidad Esperada (%) 0, 1 -0, 4 Lugar del tratamiento Tratamiento Extrahospitalario Clase II 70 puntos 0, 6 -0, 9 Clase III 71 -90 0, 9 -2, 8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91 -130 8, 2 -12, 5 Hospitalización Clase V >130 27 -31 UCI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D. E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired. N Engl J Med, 1997; 336: 243– 250

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65 Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Confusión mental. 0 0, 7% - BUN≥ 20 mg/dl 1 2, 7 -3, 2% R R F. Respiratoria ≥ 30 rpm B B Low Blood Pressure: PAS <90 mm. Hg ó PAD < 60 mm. Hg 2 6, 8 -13% 14 -17% Edad 65 años 3 4 5 27 -41% 57% C URB 65 C C U 65 65 Factores clínicos (1 punto por cada item) Manejo clínico Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado Neumonía severa Ingresar y considerar UCI CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001; 56(4): 296 -301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013; 45: 208 -15 Mc. Nally M, et al. Br J Gen Pract, 2010; 60: 423– 433

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. q q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 84 -1, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi: 10. 1002/14651858. CD 004418. pub 4

NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos N=580 • No existe inferioridad de la monoterapia con βetalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave. • Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia. • La mortalidad , la admisión unidad de cuidados intensivos , las complicaciones , duración de la estancia , y la recurrencia de la neumonía en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos

BMJ Open. 2015 ; 5(2): e 006892. doi: 10. 1136/bmjopen-2014 -006892 Tipo de transición TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) No tratamento previo en la comunidad (n=5710) Sin cubrir atípicos Seguír sin cubrir atípicos N=608 ( 38%) Con Atípicos cubiertos Mantener la cobertura de atípicos N=257 ( 16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos S Eliminar cobertura de atípicos N=340 ( 21) p Value* p Value† Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0. 009 0. 06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4– 11%) 7 (5– 12%) 7 (4– 10%) 7 (5– 11%) 8 (5– 12%) 0. 008 0. 04 Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración 20 (7. 8) o en la 26 mortalidad (6. 4%) 29 (8. 5%) 0. 10 las 0. 67 reingresos hospitalaria entre cuatro categorías identificadas 241 (4. 2%) 33 (5. 4%) 11 (4. 3%) 12 (2. 9%) 16 (4. 7) 0. 67 0. 31 Readmisión Mortalidad en (6. 6%) 50 (8. 2%)de de hospital la estancia 376 hospitalaria , tasa • • Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo • Betalactámicos • Macrólidos • Fluorquinolonas Haemophilus influenzae • Penicilina/amoxicilina Otras enterobacterias GRAM-Negetivas • Amoxi/clavulanico • Cefalosporina 3ª G • Fluorquinolonas

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2. 559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 2006 -2007 (SAUCE IV) Antibiótico Sensible Penicilina (O) Penicilina (P) Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clav (2. 000/125 mg) Cefuroxima (P) Cefuroxima (O) Cefaclor Cefditoren Cefotaxima Eritromicina Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino 77, 1 99, 8 NA 94, 8 NA 83, 8 94, 5 79, 1 NA 99, 6 78, 9 78, 2 77, 6 NA 97, 6 Sensibilidad (% aislados) Intermedio Resistente 22, 0 0, 2 NA 4, 0 NA 10, 7 4, 3 2, 0 NA 0, 2 0, 0 0, 9 1, 6 NA 1, 9 0, 0 NA 1, 2 NA 5, 5 1, 3 19, 0 NA 0, 2 21, 1 20, 9 20, 8 2, 2 c 0, 5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953 -9

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83. 9 2. 9 13. 3 Amoxicilina-clavulánico 99. 7 - 0. 3 Cefuroxima axetilo 99. 3 0. 6 0. 1 Cefaclor 97. 8 2. 2 - Claritromicina 99. 3 0. 7 - Azithromicina 100 - - Ciprofloxacino 99. 8 - 0. 2 Levofloxacino 99. 9 - 0. 1 N= 2, 736 2006 -07 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4): 780 -782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008; 61(3): 603 -11.

Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes Patógeno Factores de Riesgo • • Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos • • Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos • • Neumococo resitente a fluoqunolonass • • • Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia ≥ 2 comorbilidades (EPOC, ICC, VIH, …) Institucionalizado / asistencia a centro de día Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

NAC. Espectro de los principales ATB GRAM [-] Excepto Legionella Amoxicilina ( ) Cefalosporinas Patógenos Atípicos 3ª Generación +Clav Excepto Legionella Macrólidos Todos Telitromicina Todos Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) Bacilos entéricos Neumococo Sensible PNC y a macrólidos H. influenzae Neumococo Resistente a PNC/Macrólido s Anaerobios

Etiología de la neumonía Joven (< 40 -45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en omunidad Edad media (45 -65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65 -70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias GRAM(-) Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario Características Patógenos 1ª Elección Alternativa • • • < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] 65 años Riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos • Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7 -10 días) • • • Amoxicilina. Clavulánico 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h, VO (7 -10 días) • • Cefpodoxima 200 -400 mg/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h VO (7 -10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24 h VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24 h (7 -10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 VO (710 días) Valorar alternar con Moxifloxacino 400 ó Levofloxacino 500 (cada 3 meses) en pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM [-]

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae Coxiella burnetti • • • Eritromicina 500 mg/6 h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12 h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24 h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12 h, VO 14 días (Chlamydia spp) • • Moxifloxacino 400 mg/24 h, VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24 h, VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h , VO (7 -10 días)

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI) ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): • Moxifloxacino 400 mg/24 h (7 -10 días) ó • Levofloxacino 500 mg/24 h (7 -10 días) Vía ORAL (tolerancia): : • Amoxicilina-Clavulnicop 875 -125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h (7 -10 días ) + / • Claritromicina 500 mg/12 h (7 -10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5 -7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial • Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1 -2 g/8 h, Ceftriaxona 1 -2 g/24 h) ó • Amoxicilina-clavulánico (1. 000 -2. 000/200 mg IV/8 h) ó • Ampicilina IV (1 -2 g/4 -6 h) + • Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6 h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos • Amoxicilina/Ac, clavulánico 1 g. IV /8 h ó • Cefotaxima 1 g IV/8 h ó • Ceftriaxona 1 g. IV/12 -24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas • Levofloxacino 500 -750 mg IV/24 h Pasar lo antes posible a vía oral

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía Fármaco Vía Amikacina Intravenosa Oral-intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Amoxicilina/ácido clavulánico Azitromicina Cefditoren Cefepima Cefotaxima Ceftriazona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levofloxacino Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Tobramicina Dosis 15 mg/kg/24 h 875/125 mg/8 h ó 2. 000/135 mg/12 h 1. 000 -2. 000/200 mg/8 h 500 mg/24 h 400 mg/12 h 2 g/12 h 1 -2 g/8 h 1 g/24 h 500 -750 mg/12 h 400 mg/8 -12 h 1. 000 mg/24 h 500 mg/12 h 300 mg/12 h 600 mg/8 h 1 g/24 h 1 g/8 h 500 mg/24 h 500 mg/ 12 -24 h 1 g/8 h 400 mg/24 h 4 -0, 5 g/6 -8 h 6 mg/kg/24 h