BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC Jos Mara

BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC José María Molero García. CS San Andrés

Bronquitis aguda Síntomas • Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno • TOS de duración superior a 5 -7 días (duración media: 2 -4 semanas) • Otros síntomas: • Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica • Disnea leve • Dolor torácico, febrícula, escalofríos • Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV 1 en 40% BA) • Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía Etiología: • Vírica (90 -95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (13), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus • No víricas: • Mycoplasma pneumoniae (2. 5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis • Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa) • No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la BA es poco frecuente en individuos sanos (1 -5%)

Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda Stott, BMJ 1976 En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. • Menos de un día de promedio de duración de la tos • Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: • Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 • NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

Bronquitis aguda: tratamiento Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilinaclavulánico ácido, o placebo

Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12 -country, randomised, placebo-controlled trial. Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2): 123– 129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España) GRACE Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre 2007 -2010 • No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas • Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15, 9 vs 19, 3, p = 0, 043 ; NNT: 30 ) • Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0, 025) • Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8 h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años

Antibiótico en al Bronquitis Aguda 17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento. Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los individuos sanos: • Recuperación un poco más rápida en algunos pacintes. • Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa (ascendió a una diferencia de ½ a un período de 8 -10 días). • Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos) La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos). Antibióticos para la bronquitis aguda (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No. : CD 000245. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000245

¿Reducen los antibióticos las complicaciones en Infecciones respiratorias altas? Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC 95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P 0, 56 4. 064 (2. 393 a 13. 456) 0, 008 4. 300 (2. 522 a 14. 586) 0, 021 0, 68 (0, 58 a 0, 79) 4. 407 (2. 905 a 9. 126) <0, 001 0 -4 años 0, 22 (0, 17 a 0, 27) 101 (85 a 125) <0, 001 5 -15 años 0, 18 (0, 13 a 0, 24) 96 (73 a 137) <0, 001 0, 27 119 (105 a 136) <0, 001 0, 35 (0, 33 a 0, 38) 39 (36 a 42) <0, 001 OMA- mastoiditis (todas las edades) (0, 37 a 0, 86) Faringitis-absceso periamigdalino 0, 84 (0, 73 a 0, 97) (todas las edades) CVA - NAC (todas las edades) Infección torácica-NAC 16 -64 años (0, 23 a 0, 32) ≥ 65 años Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ. 2007 ; 335(7627): 982.

Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) < 20 20 - 50 50 - 100 > 100 % de Observaciones casos ~70% ~15% ~10% ~5% ¿Procalcitonina ? Infección respiratoria que se autolimita La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas Infección grave Decisión de tratar o no con antibióticos Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana Prescribir antibióticos Procalcitonina< 0, 10 mcg / L: NO Antibiíotico procalcitonina> 0, 50 mcg / L: Antibioterapia

Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) Síntomas no se solucionan o empeoran tras 7 -14 días y…… Alto riesgo de compromiso sistémico por la infección Pacientes con alto riesgo de complicaciones por presentar comorbilidad importante • • Inmunosupresión severa Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia respiratoria crónica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia hepática crónica Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística Pacientes > 65 años con ≥ 2 ó Pacientes > 80 de años con ≥ 1 de los siguientes criterios • • Diabetes mellitus (tipos 1 ó 2) Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Uso concomitante de glucocorticoides Hospitalización en el año previo El tratamiento antibiótico también está indicado si se sospecha de infección por Bordetella pertussis

Bronquitis aguda El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para: Sospecha de infección por Bordetella pertussis • Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por Bordetella pertussis • No relación con duración de la tos (2 -3 semanas), presentación a menudo atípico • Cultivo nasofaringe posterior (muestra por hisopo nasofaríngeo o aspirado) • Elección: Eritromicina 500 m 81 h (14 días) Claritromicina 500 mg/12 h (14 días); Azitromicina 500 mg/día, 3 d • Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol 800 mgl 160 mg 112 h 14 día. S Valorar: • Ttras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático ypresntan crieterios (NICE, 2008) : • Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días, Claritromicina 500 mg/12 h, 7 d NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update