NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Jos Mara Molero

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. Incidencia difícil de precisar: • Global: 1, 6 y 12 casos por 1. 000 hab-año • >65 años: 14/1. 000 hab-año (IC 95% 12, 7 -15, 3) • > 85 años 29, 4/1. 000 hab-año Manejo ambulatorio • 25 -35% de los casos precisan hospitalización, • 10% de los hospitalizados requieren ingreso en la UCI Mortalidad global: 10% • 5 -36% en ingresados en una UCI (50% en >64 años) • 1% de manejo extrahospitalario

Tasa de incidencia de neumonía por sexo y edad (casos/1. 000 habitantes/año) (Comunidad Madrid) o ñ A / Sexo ías n o m u e o n p 5 u Edad 1 c 10 Características Global Varón Mujer <65 años >85 años 2011 3, 28 (IC 95%: 3, 23 -3, 33) 2012 2, 43 (IC 95%: 2, 38 -2, 48) 2011 -2012 2, 9 (IC 95%: 2, 8 -2, 9) 3, 41 (IC 95%: 3, 36 -3, 46) 2, 97 (IC 95%: 2, 94 -3, 02) 2, 62 (IC 95%: 2, 57 -2, 67) 3, 50 (IC 95%: 3, 45 -3, 55) 2, 38 (IC 95%: 2, 34 -2, 42) 2, 08 1, 34 (IC 95%: 2, 03 -2, 13) (IC 95%: 1, 29 -1, 34) 8, 15 7, 18 (IC 95%: 8, 10 -8, 20) (IC 95%: 7, 13 -7, 23) 15, 58 13, 75 (IC 95%: 15, 01 -16, 2) (IC 95%: 13, 2 -14, 4) 1, 7 (IC 95%: 1, 6 -1, 8) 7, 6 (IC 95%: 7, 5 -7, 7) 14, 7 (IC 95%: 14, 6 -14, 8) Marín J, Molero JM, Redondo J, Rodríguez R; Grupo ATENAS. Neumonía adquirida en la comunidad: tasa de incidencia en Madrid. Estudio ATENAS. Aten Primaria. 2016 Nov; 48(9): 615 -616. doi: 10. 1016/j. aprim. 2016. 02. 011.

Factores de riesgo de neumonía § § § Edad : avanzada (x 2 > 60 años, x 3 > 70 años, x 4, 5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x 2, 4 -3. 2), cardiaca (1, 4 -3, 2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x 2, 3 -6, 3 veces) u hospitalización previa (5 a. ) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización r(esidencia ancianos) Terapia inhalada : corticoides, oxigenoterapia (¿? ) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) § § § Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niñosy/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños § Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ; 13: 349 -355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274 -1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64: 1062– 1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124. Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Torres A, et al. Thorax 2013; 68: 1057 -65

Corticoides inhalados NAC • • • Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI (monoterapia y combinación) Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol. Mayor riesgo en combinación Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000 mcg/día vs 500 mcg/día) Fluticasona Budesonida Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Janson C, et al. BMJ. 2013 29; 346: f 3306. Kew KM, et al Cochrane Database Syst Rev. 2014

Mortalidad en NAC Mortalidad global : 10 -14%. • <1% en pacientes atendidos en AP • 5, 7 -14% en los hospitalizados • 34 -50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: • A los 90 días: 8% • Al año: 21% • A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: • • 18 -64 años: 65 -74 años 75 -84 años > 85 años 10% -15% 20% 30% 40% Mortensen EM, et al. Clin Infect Dis, 2013; 37: 1617– 1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71– 79

Neumonía grave 10 -30 % del total de neumonías son bacteriémicas Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Tasa de incidencia anual: 4 -5/105 habitantes/año Patógenos: • • • S pneumoniae (invasivo) (2/3 Casos) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae 25 -45% de todos los casos de NAC neumocócica (ENI) Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 : 1062– 1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc). , 2013; 140(5): 223. e 1 -223.

Enfermedad neumocócica invasiva (ENI) Presencia de neumococo en sangre, líquido cefalorraquídeo u otro fluido normalmente estéril. Agrupa los casos de bacteriemia (asociada o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis. El 60 -87% de todos los casos de ENI en adultos son atribuibles a neumonías NAC bacteriémica /NAC no bacteriémica 1: 3 Mortalidad por ENI: 15 -20% en < 5 años, 16 -36% en adultos, 28 -51% > 65 año Riesgo: Edad (< 2 años y > 65 años) Presencia de ciertas condiciones médicas subyacentes

NAC. Neumonía neumocócica invasiva

Diagnóstico sindrómico de neumonía Signos focales nuevos en la exploración (matidez, Clínica de infección disminución del murmullo, respiratoria baja aguda roncus, crepitaciones, (tos, expectoración) broncofonía y/o egofonía) Diagnóstico de Neumonía Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Variables clínicas Fiebre + escalofríos + expectoración Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + Sa. O 2 < 90% Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) S 51% 40% 24% 7% 32% 4% 20% 8% 55% E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 95% VPP 44% 52% 63% 89% 58% 80% 72% 89% Signos vitales normales Signos vitales + AP normales Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 14% 2% 9% 1% 56% 14% 81% 5% 74% 15% 88% 4% VPN LR+ 72% 1, 5 72% 2, 1 69% 3, 2 66% 14, 7 71% 2, 6 66% 7, 5 69% 4, 9 66% 14, 6 24, 9 55% 61% 63% 0, 3 0, 1 Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 143 -52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007; 135: 517 -528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep; 3(9): 703 -6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med, 138(2003): 109 -118

Importancia de la Rx de tórax en las neumonías Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución. El control evolutivo del tratamiento debe realizarse entre el 2º-3º mes Auqnue no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia determinados patógenos. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58: 93 -7

Diagnóstico etiológico de la neumonía Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos • 40 -60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) • 80 -90% en AP Patógenos difíciles de detectar • Atípicos (40 -50% de los casos), virus. • Infección mixta: 5 -38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 579 -83

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Patógenos comunes Patógenos menos habituales Enterobacterias Gram[-] (11%) Strep. pneumoniae (20 -60%) E. coli Atípicos (20 -45%): Klebsiella pneumonia Pseudomona aeruginosa Mycoplasma pneumoniae (14 -20%) Chlamydia pneumoniae (8 -25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (9 -18%) Haemophilus influenzae (3 -10%) Atípicos: Legionella pneumophila (3 -13%) S. Aureus (5 -10%) Flora saprofita bucal (5 -10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50 -60% Situación clínica real: 6 - 25%

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Pacientes (n) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Total de la población 568 66 11, 6% 2 0, 4 1 0, 2 9 1, 58 1 0, 2 63 11, 1% 13 2, 3 29 5, 1 11 1, 9 10 1, 8 25 4, 4 6 1, 1 14 2, 5 2 0, 4 1 0, 2 17 3 9 1, 6 2 0, 4 1 0, 2 Cillóniz C, 1 0, 2 % Población con etiología definida 188 35, 1% 1, 1 0, 5 4, 8% 0, 5 33, 5% 6, 9 15, 4% 5, 9 5, 3% 13, 3” 9% et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven (<50 a) Mycoplasma pneumoniae Neumococo Chl. pneumoniae Virus Edad media Neumococo H. Influenzae Chl. pneumoniae Anciano (>70ª) Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1642– 50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. Up. To. Date.

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad Microorganismo Número de pacientes Streptococcus pneumoniae Bacterias atípicas Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos ente é ricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Polimicrobianas Virus respiratorios Otros (varios) Ambulatorio (n = 161) 35% 36% 17 7 6 6 5 1 1 1 9% 9 4 Hospital (n = 1. 042) 43% 16% 3 2 8 3 5 2 2 4 13% 12 3 UCI (n = 260) 42% 14% 2 1 8 3 3 1 2 5 22% 10 6 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011; 66: 340– 6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161: 1866

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7 F, 19 A, 22 F FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma El 85% de los aislados procedentes de muestras de enfermos se agrupan en 17 serotipos, y 6 de ellos ( 3, 6, 9, 14, 19, 23 ) son los responsables del 60% de las enfermedades neumocócicas.

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC ASMA Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Pseudomona, S. aureus Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas ) Farr BM. Respir Med 2000; 94: 422 -7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39: 101 -5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162 -166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000; 342: 681 - 689.

Etiología de neumonía Tabaquismo riesgo de NAC ( x 1, 8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2 -4 veces ) Alcohol FR independiente de NAC y de gravedad de presentación riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas la incidencia de H. influenzae, M. catharralis riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7, 4) y varicela (x 15) riesgo Legionella etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9. Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 250 -4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004; 164: 2206 -2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219 -12

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5, 5 a 40/1000 -año • Aumenta el riesgo hasta 30 veces • 80% de los casos con CD 4 <400 mm 3 • TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas • Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica • Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: • Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae • Pneumocystis jiroveci • Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125: 548 -55; Eur Respir J. 2012; 39: 730 -45

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos • Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae • M. pneumoniae • Gripe Neumococo S aureus H. Influenzae S pyogenes • • Brote de neumonía en residencias e instituciones • • • Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) • Epidemia gripal • • •

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae § § Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) § § Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) § § Pseudomona aeruginosa § § Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición § § Legionella pneumophila § Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante: cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral § § Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus § § Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano § § Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia.

Factores de riesgo de Bacterias GRAM -Negativas en NAC Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Providencia spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa § Edad > 75 años § Institucionalización en residencias § Multimobilidad cróncia (≥ 2 patologías), cardiopulmonar § Antibioterapia reciente § Inmunosupresión § Hospitalizacion año previo

Criterios de valoración hospitalaria de NAC Criterios de Neumonía grave: Inestabilidad hemodinámica (TAS ≤ 90 mm Hg, TAD ≤ 60 mm Hg, pulso >125) o datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC Insuficiencia respiratoria ≥ 30/min) Complicaciones radiológicas cavitación. Alteración conciencia o signos/síntomas de bacteriemia y/o complicaciones sépticas Alto riesgo de mortalidad (p. O 2<60 mm. Hg, Saturación O 2 < 92%, frecuencia : afectación multilobar y/o bilateral, derrame o : Clases de riesgo PSI ≥ III, CURB 65 ≥ 2 Descompensación grave de morbilidad previa Otros factores que dificultan el tratamiento ambulatorio Factores psicosociales y personales que dificulten el cumplimiento (entorno familiar no adecuado, deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos graves, abuso de alcohol u otras adicciones a drogas, incumplidor conocido) Intolerancia al tratamiento oral (náuseas, vómitos, diarrea

Evaluación de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: I < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia Enfermedad hepática ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +30 +20 +10 +10 Examen físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30 rpm TAS < 90 mm Hg Temperatura < 35ºC ó 40ºC Frecuencia cardíaca 125 lpm +20 +20 +10 Hallazgos analíticos y radiológicos p. H arterial <7, 35 BUN 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito <30% Saturación de oxígeno <90% Derrame pleural +30 +20 +10 +10

Evaluación del riesgo de muerte en neumonia. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Clase I Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento 0, 1 -0, 4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II 70 puntos 0, 6 -0, 9 Clase III 71 -90 0, 9 -2, 8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91 -130 8, 2 -12, 5 Clase V >130 27 -31 Ingreso Hospitalario Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D. E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med, 1997; 336: 243– 250

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. En Betalactámicos son. NAC los antibióticos de primera para el los pacientes con sin criterio de ingresoelección hospitalario, tratar NAC incluso lasbetalactámico producidas poren patógenos típicosse(M. tratamiento con un monoterapia ha pneumoniae y C. pneumoniae). mostrado tan eficaz como el tratamiento con una fluorquinolona 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron o laeficaces combinación de una betalactámico con un macrólido más sólo frente legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. q q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 84 -1, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi: 10. 1002/14651858. CD 004418. pub 4

NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos N=580 • No existe inferioridad de la monoterapia con βetalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave. • Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia. • La mortalidad, la admisión unidad de cuidados intensivos, las complicaciones, duración de la estancia y la recurrencia de la neumonia en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos

BMJ Open. 2015 ; 5(2): e 006892. doi: 10. 1136/bmjopen-2014 -006892 Tipo de transición TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) No tratamento previo en la comunidad (n=5710) Sin cubrir atípicos Seguír sin cubrir atípicos N=608 ( 38%) Con Atípicos cubiertos Mantener la cobertura de atípicos N=257 ( 16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos S Eliminar cobertura de atípicos N=340 ( 21) p Value* p Value† Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0. 009 0. 06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4– 11%) 7 (5– 12%) 7 (4– 10%) 7 (5– 11%) 8 (5– 12%) 0. 008 0. 04 Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración 20 (7. 8) o en la 26 mortalidad (6. 4%) 29 (8. 5%) 0. 10 las 0. 67 reingresos hospitalaria entre cuatro categorías identificadas 241 (4. 2%) 33 (5. 4%) 11 (4. 3%) 12 (2. 9%) 16 (4. 7) 0. 67 0. 31 Readmisión Mortalidad en (6. 6%) 50 (8. 2%)de de hospital la estancia 376 hospitalaria , tasa • • Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

ATIPICOS Mycoplams Chlamydia Legionella Intestino Boca Bacteroides fragilis ANAEROBIOS Pseudomona aeruginosa Serratia marcescens Enterobacter Klebsiella, Proteus E. coli H. Influenzae Neisseria meningitidis S. Pyogenes BACTERIAS GRAM (-) Neumococo Enterococco Estp grupo B Listeria S. aureus S. epidemidis BACTERIAS GRAM (+) Penicilina G, V PNC RP (oxacilina, meticilina, cloxacilina) Amoxicilina, Ampicilina +Clavulan. Ureido/carboxipenicilinas (Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina) Cefalosporinas 1ª generación Cefalosporinas 2ª generación Cefalosporinas Cefoxitina 3ª y 4ª generación (Ceftazidima)* Quinolonas Moxifloxacino Aztreonam Carbapenem (Incluidos BLEE) (Excepto Ertapenem)* Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) Lipopéptidos cíclicos (Daptomicina) Oxazolidinonas (Linezolid) Linezolid Fosfomicina Aminoglicósidos Macrólidos Macrolido Clindamicina Metronidazol Tetracilina MRSA Tetraciclinas Glicilcliclinas: Tigleciclina (BLEE) Tetraciclina Tigleciclina

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo Haemophilus influenzae Otras enterobacterias GRAM-Negativas • Penicilina/amoxicilina y otros betalactámicos • Macrólidos • Fluorquinolonas • Penicilina/amoxicilina • Amoxicilina/clavulanico • Cefalosporina 3ª G (BLEE) • Fluorquinolonas • Amoxicilina dosis altas • Evitar macrólidos • Reservar FQ • Macrólidos • Amoxicilina /Ácido clavulánico • Cefalosporinas 2ª-3ªG • Reservar FQ • Cefalosporinas 3ªG • FQ • Carbapenem

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2. 559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 2006 -2007 (SAUCE IV) Antibiótico Sensible Penicilina (O) Penicilina (P) Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clav (2. 000/125 mg) Cefuroxima (P) Cefuroxima (O) Cefaclor Cefditoren Cefotaxima Eritromicina Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino 77, 1 99, 8 NA 94, 8 NA 83, 8 94, 5 79, 1 NA 99, 6 78, 9 78, 2 77, 6 NA 97, 6 Sensibilidad (% aislados) Intermedio Resistente 22, 0 0, 2 NA 4, 0 NA 10, 7 4, 3 2, 0 NA 0, 2 0, 0 0, 9 1, 6 NA 1, 9 0, 0 NA 1, 2 NA 5, 5 1, 3 19, 0 NA 0, 2 21, 1 20, 9 20, 8 2, 2 c 0, 5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953 -9

Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes Patógeno Factores de Riesgo • • Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos • • • Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos • • Neumococo resitente a fluoqunolonass • • • Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Multimorbilidad crónica (incluida inmunosupresión) Alcoholismo Sospecha de aspiración Institucionalizado / asistencia a centro de día Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Edad avanzada Inmovilizado en domicilio o institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (3 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

Quinolonas. Espectro Ac Nalidíxico Orales. Poca Penetración a tejidos. Tratamiento ITU Norfloxacino Ciprofloxacino Sistémicos. Amplia espectro frente a GRAM [-] (enterobacterias). Espectro muy reducido a GRAM [+] Tratamiento ITU y otras localizaciones FQ antineumococos Levofloxacino Mejora actividad frente a GRAM [-] y atípicos. Gran actividad frente a neumococo. NO frente a anaerobios Tratamiento ITU y otras localizaciones Moxifloxacino Igual que Levofloxacino aumentado su acción frente a anaerobios

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae (España) Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83. 9 2. 9 13. 3 Amoxicilina-clavulanico 99. 7 - 0. 3 Cefuroxima axetilo 99. 3 0. 6 0. 1 Cefaclor 97. 8 2. 2 - Claritromicina 99. 3 0. 7 - Azitromicina 100 - - Ciprofloxacino 99. 8 - 0. 2 Levofloxacino 99. 9 - 0. 1 N= 2, 736 2006 -07 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4): 780 -782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008; 61(3): 603 -11.

Etiología de la neumonía Joven (< 40 -45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45 -65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en comunidad Anciano > (65 -70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias GRAM(-) Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de NAC no grave en adultos Entidad clínica • • Microorganismos 1ª Elección Más frecuentes: S. pneumoniae < 65 años M. pneumoniae Sin morbilidad crónica C. pneumonia importante H. influenzae Sin FR de neumococo Menos frecuentes: resistente Enterobacterias Sin riesgo aumentado de gramnegativas (E. coli, infección por H. influenzae K. pneumoniae, P. (EPOC o fumadores) aeruginosa) ubotros gérmenes GRAM(-) L. pneumophila menos habituales S. aureus Virus respiratorios Factores de riesgo de patógenos favorecedores de NAC grave (neumococo multirresistente, H. influenzae, bacilos entéricos Gramnegativos, Legionella) : • Edad ≥ 65 años • Multimorbilidad crónica (incluida inmunosupresión) • Institucionalización en residencia de ancianos • Exposición previa a múltiples ciclos de tratamiento antibiótico en año previo (≥ 3/año) Más frecuentes: S. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Enterobacterias gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae, P aeruginosa) L. pneumophila Menos frecuentes: S. aureus Virus respiratorios M. pneumoniae Si sospecha de etiologia típica o indeterminada: Amoxicilina 1000 mg/8 h, 5 -7 d Si existe elevada sospecha de etologia por patógenos atípicos no graves: o Claritromicina 500 mg/12 h, 5 -7 d o o Azitromicina 500 mg/24 h, 3 d Si fumadores (>10 paq-año), aumenta riesgo de H. influenzae: Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 mg/8 h, 5 -7 d Alternativa Cefditoren 400 mg/12 h, 57 d o Levofloxacino 500 mg o Moxifloxacino 400 mg/24 h, 5 -7 d • Amoxicilina/Ac clavulanico 875/125 • mg/8 h/7 d o Amoxicilina/Ac clavulanico 2000/125 mg/12 h, 7 d • • Si sospecha de Legionella spp : Añadir macrólido a betalatamico • Si uso de Amoxicilina/Ac. clavulanico en los 3 meses anteriores: utilizar antibióticos alternativos (fluorquinolonas) Cefditoren 400 mg/12 h, 5 -7 d Rotación de antibióticos o sospecha de Legionella spp: Levofloxacino 500 mg o Moxifloxacino 400 mg/24 h, 7 d