NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Jos Mara Molero

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC o ñ A / s a í Incidencia difícil de precisar: n o m u e o n p 5 u 1 Manejo ambulatorio c 10 Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. • Global: 1, 6 y 12 casos por 1. 000 hab-año • >65 años: 14/1. 000 hab-año (IC 95% 12, 7 -15, 3) • > 85 años 29, 4/1. 000 hab-año • 25 -35% de los casos precisan hospitalización, • 10% de los hospitalizados requieren ingreso en la UCI Mortalidad global: 10% • 5 -36% en ingresados en una UCI (50% en >64 años) • 1% de manejo extrahospitalario

Factores de riesgo de neumonía § § § Edad : avanzada (x 2 > 60 años, x 3 > 70 años, x 4, 5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x 2, 4 -3. 2), cardiaca (1, 4 -3, 2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x 2, 3 -6, 3 veces) u hospitalización previa (5 a. ) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización r(esidencia ancianos) Terapia inhalada : corticoides (Fluticasona > budesonida) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) § § Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niñosy/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ; 13: 349 -355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274 -1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64: 1062– 1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124. Suissa S, et al. Thorax 2013; 68: 1029– 1036. Torres A, et al. Thorax 2013; 68: 1057 -65

Mortalidad en NAC Mortalidad global : 10 -14%. • <1% en pacientes atendidos en AP • 5, 7 -14% en los hospitalizados • 34 -50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: • A los 90 días: 8% • Al año: 21% • A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: • • 18 -64 años: 65 -74 años 75 -84 años > 85 años 10% -15% 20% 30% 40% Mortensen EM, et al. Clin Infect Dis, 2013; 37: 1617– 1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71– 79

Diagnóstico sindrómico de neumonía Signos focales nuevos en la exploración (matidez, Clínica de infección disminución del murmullo, respiratoria baja aguda roncus, crepitaciones, (tos, expectoración) broncofonía y/o egofonía) Diagnóstico de Neumonía Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Variables clínicas Fiebre + escalofríos + expectoración Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + Sa. O 2 < 90% Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) S 51% 40% 24% 7% 32% 4% 20% 8% 55% E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 95% VPP 44% 52% 63% 89% 58% 80% 72% 89% VPN 72% 69% 66% 71% 66% 69% 66% LR+ 1, 5 2, 1 3, 2 14, 7 2, 6 7, 5 4, 9 14, 6 24, 9 Signos vitales normales Signos vitales + AP normales Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 14% 2% 9% 1% 56% 14% 81% 5% 74% 15% 88% 4% 55% 61% 63% 0, 3 0, 1 Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 143 -52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007; 135: 517 -528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep; 3(9): 703 -6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med, 138(2003): 109 -118

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Pacientes (n) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Total de la población 568 66 11, 6% 2 0, 4 1 0, 2 9 1, 58 1 0, 2 63 11, 1% 13 2, 3 29 5, 1 11 1, 9 10 1, 8 25 4, 4 6 1, 1 14 2, 5 2 0, 4 1 0, 2 17 3 9 1, 6 2 0, 4 1 0, 2 Cillóniz C, 1 0, 2 et al. % Población con etiología definida 188 35, 1% 1, 1 0, 5 4, 8% 0, 5 33, 5% 6, 9 15, 4% 5, 9 5, 3% 13, 3” 9% Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven (<50 a) Mycoplasma pneumoniae Neumococo Chl. pneumoniae Virus Edad media Neumococo H. Influenzae Chl. pneumoniae Anciano (>70ª) Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1642– 50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. Up. To. Date.

Etiología NAC según nivel de gravedad Etiología PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0. 728 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0. 488 Mor. catarrhalis 2 (0. 3) 2 (0. 4) 1 (0. 3) 5 (0. 3) 0. 961 Atypical bacteria 163 ( 25%) 77 ( 15%) 23 ( 8%) 263 (18) <0. 001 54 ( 8%) 50 ( 10%) 14 ( 5%) 118 (8) 0. 027 51 ( 8%) 12 ( 2%) 2 (1%) 65 (4) <0. 001 31 ( 5%) 13 ( 3%) 6 (2%) 50 (3) 0. 046 Coxiella burnetii 27 ( 4%) 2 (0. 4%) 1 (0. 3%) 30 (2) <0. 001 Virus Staph. aureus  MSensible  MResistente BEGN 62 (9) 9 (1) 5 (1) 4 (1) 7 (1%) 57 (11) 10 (2) 5 (1) 9 (2%) 29 (10) 6 (2) 4 (1) 2 (1) 11 ( 4%) 148 (10) 25 (2) 14 (1) 11 (1) 27 (2) 0. 511 0. 651 0. 697 0. 731 0. 022 Psd. aeruginosa 9 (1%) 17 ( 3%) 23 ( 8%) 49 (3) <0. 001 Mixed Others 84 (13) 20 (3) 73 (15) 22 (4) 51 (17) 10 (3) 208 (14) 52 (4) 0. 217 0. 448 Neumococo Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340– 346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC ASMA Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Pseudomona, S. aureus Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas ) Farr BM. Respir Med 2000; 94: 422 -7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39: 101 -5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162 -166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000; 342: 681 - 689.

Etiología de neumonía Tabaquismo riesgo de NAC ( x 1, 8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2 -4 veces ) Alcohol FR independiente de NAC y de gravedad de presentación riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas la incidencia de H. influenzae, M. catharralis riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7, 4) y varicela (x 15) riesgo Legionella etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9. Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 250 -4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004; 164: 2206 -2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219 -12

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae § § Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) § § Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa § § Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición § § § Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante: cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral § § Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus § § Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente Legionella pneumophila § § NAC aspirativa en anciano § § Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia.

Factores de riesgo de Bacterias GRAM -Negativas en NAC Siempre pensar en nemococo Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Providencia spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa § Edad > 75 años § Institucionalización en residencias § Multimobilidad cróncia (≥ 2 patologías), cardiopulmonar § Antibioterapia reciente § Inmunosupresión § Hospitalizacion año previo

Criterios de valoración hospitalaria de NAC Criterios de Neumonía grave: Inestabilidad hemodinámica (TAS ≤ 90 mm Hg, TAD ≤ 60 mm Hg, pulso >125) o datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC Insuficiencia respiratoria (p. O 2<60 mm. Hg, Saturación O 2 < 92%, frecuencia respiratoria ≥ 30/min) Complicaciones radiológicas: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Alteración conciencia o signos/síntomas de bacteriemia y/o complicaciones sépticas Descompensación grave de morbilidad previa Otros factores que dificultan el tratamiento ambulatorio Factores psicosociales y personales que dificulten el cumplimiento (entorno familiar no adecuado, deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos graves, abuso de alcohol u otras adicciones a drogas, incumplidor conocido) Intolerancia al tratamiento oral (náuseas, vómitos, diarrea

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 días

ATIPICOS Mycoplams Chlamydia Legionella Intestino Boca Bacteroides fragilis ANAEROBIOS Pseudomona aeruginosa Serratia marcescens Enterobacter Klebsiella, Proteus E. coli H. Influenzae Neisseria meningitidis S. Pyogenes BACTERIAS GRAM (-) Neumococo Enterococco Estp grupo B Listeria S. aureus S. epidemidis BACTERIAS GRAM (+) Penicilina G, V PNC RP (oxacilina, meticilina, cloxacilina) Amoxicilina, Ampicilina +Clavulan. Ureido/carboxipenicilinas (Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina) Cefalosporinas 1ª generación Cefalosporinas 2ª generación Cefalosporinas Cefoxitina 3ª y 4ª generación (Ceftazidima)* Quinolonas Moxifloxacino Aztreonam Carbapenem (Incluidos BLEE) (Excepto Ertapenem)* Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) Lipopéptidos cíclicos (Daptomicina) Oxazolidinonas (Linezolid) Linezolid Fosfomicina Aminoglicósidos Macrólidos Macrolido Clindamicina Metronidazol Tetracilina MRSA Tetraciclinas Glicilcliclinas: Tigleciclina (BLEE) Tetraciclina Tigleciclina

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2. 559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 2006 -2007 (SAUCE IV) Antibiótico Sensible Penicilina (O) Penicilina (P) Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clav (2. 000/125 mg) Cefuroxima (P) Cefuroxima (O) Cefaclor Cefditoren Cefotaxima Eritromicina Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino 77, 1 99, 8 NA 94, 8 NA 83, 8 94, 5 79, 1 NA 99, 6 78, 9 78, 2 77, 6 NA 97, 6 Sensibilidad (% aislados) Intermedio Resistente 22, 0 0, 2 NA 4, 0 NA 10, 7 4, 3 2, 0 NA 0, 2 0, 0 0, 9 1, 6 NA 1, 9 0, 0 NA 1, 2 NA 5, 5 1, 3 19, 0 NA 0, 2 21, 1 20, 9 20, 8 2, 2 c 0, 5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953 -9

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae (España) Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83. 9 2. 9 13. 3 Amoxicilina-clavulanico 99. 7 - 0. 3 Cefuroxima axetilo 99. 3 0. 6 0. 1 Cefaclor 97. 8 2. 2 - Claritromicina 99. 3 0. 7 - Azitromicina 100 - - Ciprofloxacino 99. 8 - 0. 2 Levofloxacino 99. 9 - 0. 1 N= 2, 736 2006 -07 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4): 780 -782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008; 61(3): 603 -11.

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. En Betalactámicos son. NAC los antibióticos de primera para el los pacientes con sin criterio de ingresoelección hospitalario, tratar NAC incluso lasbetalactámico producidas poren patógenos típicosse(M. tratamiento con un monoterapia ha pneumoniae y C. pneumoniae). mostrado tan eficaz como el tratamiento con una fluorquinolona 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron o laeficaces combinación de una betalactámico con un macrólido más sólo frente legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. q q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 84 -1, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi: 10. 1002/14651858. CD 004418. pub 4

BMJ Open. 2015 ; 5(2): e 006892. doi: 10. 1136/bmjopen-2014 -006892 Tipo de transición TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) No tratamento previo en la comunidad (n=5710) Sin cubrir atípicos Seguír sin cubrir atípicos N=608 ( 38%) Con Atípicos cubiertos Mantener la cobertura de atípicos N=257 ( 16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos S Eliminar cobertura de atípicos N=340 ( 21) p Value* p Value† Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0. 009 0. 06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4– 11%) 7 (5– 12%) 7 (4– 10%) 7 (5– 11%) 8 (5– 12%) 0. 008 0. 04 Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración Mortalidad en (6. 6%) (8. 2%)de reingresos 20 (7. 8) o en la 26 (6. 4%) 29 (8. 5%) 0. 10 de hospital la estancia 376 hospitalaria , 50 tasa mortalidad hospitalaria entre las 0. 67 cuatro categorías identificadas 241 (4. 2%) 33 (5. 4%) 11 (4. 3%) 12 (2. 9%) 16 (4. 7) 0. 67 0. 31 Readmisión • • Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

Etiología de la neumonía Joven (< 40 -45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45 -65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en comunidad Anciano > (65 -70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias GRAM(-) Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de NAC no grave en adultos Características < 65 años Sin morbilidad crónica importante Sin FR de neumococo resistente Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) ubotros gérmenes GRAM(-) menos habituales Factores de riesgo de patógenos favorecedores de NAC grave (neumococo multirresistente, H. influenzae, bacilos entéricos Gramnegativos, Legionella) : Edad ≥ 65 años, con • Edad ≥ 65 años multimorbilidad crónica, • Multimorbilidad crónica (incluida institucionalizados u otros inmunosupresión) factores de riesgo de etiología • Institucionalización en residencia de ancianos por GRAM(-) • Exposición previa a múltiples ciclos de tratamiento antibiótico en año previo (≥ 3/año) Etiología ATB 1ª elección Amoxicilina 1 g/8 h, (VO), 5 - 7 días Neumococo, M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacterias GRAM [ -], Legionella). Disminuyen atípicos Si existe elevada sospecha de atípicos (< 45 años, sin comorbilidades): macrólidos ATB 2ª elección Cefpodoxima 200 -400 mg/12 h (VO), 5 -7 días Telitromicina 800 mg/24 h (VO), 5 -7 dias Levofloxacino 500 mg/24 h (VO), 5 -7 días Moxifloxacino 400 mg/24 h (VO), 5 -7 días Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h, (VO) 7 días Cefpodoxima 200/12 h (VO), Si uso de Amoxi/clavulanico en 7 días los últimos 3 meses ó alto riesgo Telitromicina 800 (VO) , 7 días de bacilos entéricos GRAM [-]: Levofloxacino 500/día ó Moxifloxacino 400 mg/dia (VO), 7 días