NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Unidad de Medicina

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Unidad de Medicina Intensiva. Complejo Universitario de Albacete abril de 2009

N-VM. Definición • Inflamación del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos. • Se desarrolla 24 horas después de la intubación y no estaba incubándose en el momento de la intubación. Strausbaugh L. Nosocomial respiratory infections: In Mandell GL. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000. P. 3020 -3027.

N- VM. Histología • Fase precoz (Bronquiolitis): – Proliferación de PMN en la luz de bronquiolos + tapones de moco+ alteraciones pared bronquiolar • Fase intermedia (Bronconeumonía focal): – Infiltrados de neutrófilos localizados en bronquiolos terminales y alvéolos circundantes • Fase avanzada (Broconeumonía confluente): – Extensión de estas lesiones elementales a varios lóbulos pulmonares adyacentes • Absceso pulmonar: – Bronconeumonía confluente+necrosis tisular+alteración de la arquitectura pulmonar normal Rouby, JJ, et al (1992). Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 146: 1059 -1066

N-VM. Epidemiología. Limitaciones metodologícas • No distinción entre Neumonía nosocomial y Neumonía asociada a ventilación mecánica. • No distinción entre tipos de UCIs. • Variabilidad de la población de pacientes incluida. • Variabilidad de los criterios diagnósticos de NVM entre diferentes estudios. • Confusión entre factores de riesgo para la incidencia y factores de riesgo para mortalidad y morbilidad.

N- VM. Epidemiología. Incidencia Autor Año de publicación No. de pacientes Incidencia (%) Criterio Diagnostico Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Cook Tejada Artigas 1987 1986 1989 1987 1990 1996 1993 1996 1998 2001 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1. 118 1. 014 103 41 21 23 9 67* 18 24 5* 16 28 18 22 Clínico+Autop. Clínico CTO Clínico+CTO CTO+BAL Clínico+CTO+BAL CTO

N-VM. Incidencia en España. Neumonías / 1000 días de VM 14, 96 ± 12, 92 ENVIN-HELICS INFORME 2007

N- VM. Epidemiología. Mortalidad cruda Autor Año de Publicación No. de Pacientes Tasa de Mortalidad (%) Salata Craven Langer Fagon Kerver Driks Torres Baker Kollef Fagon Coo. K Tejada Artigas 1987 1986 1989 1987 1990 1996 1993 1996 1998 2001 51 233 724 567 39 130 322 514 277 1. 118 1. 014 103 76* 55 44 71 30 56 33 24* 37 53 24* 44

N-VM. Epidemiología. Sumario • N-VM es la infección, adquirida en UCI más frecuente ( > 30% de los pacientes intubados). • La tasa de incidencia media, usando una definición clínica, es de 20. 5 casos por 1000 días de ventilación mecánica. • La VM aumenta el riesgo de adquirir una neumonía de 6 a 20 veces. • Las tasas de mortalidad cruda en pacientes con NVM, oscilan entre 30% y más del 70%. • La mortalidad atribuible es de hasta un 30%.

N-VM. Clasificación • N-VM PRECOZ (<5 días): – Causada por flora normal orofaríngea – Mortalidad asociada baja • N-VM TARDÍA (>5 días): – Causada frecuentemente por gérmenes nosocomiales multiresistentes – Elevada morbi-mortalidad Langer M, Cigada M, Mandelli M et al: Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med 1987; 13: 342 -346.

N-VM. Etiología(ENVIN-UCI 2007)

N-VM. Factores de riesgo Factores del Huesped Factores de Intervenciones Otros Factores Albúmina serica<2. 2 g/dl Edad> 60 años SDRA EPOC. Enfer. Pulmonares Disminución consciencia Quemaduras, Trauma. Disfunción orgánica Gravedad de enfermedad Aspiración gástrica Colonización gástrica y p. H Colonización vía aérea alta Sinusitis Bloqueadores H 2. Antiacidos* Relajantes musculares. Sedación > 4 U. Derivados sanguíneos Monitorización PIC Ventilación mecánica>2 días PEEP. Traqueotomía* Cambios frecuentes de circuitos Reintubación* Sonda nasogástrica Posición supina* Transporte fuera de la UCI Uso previo de antibióticos*o no tratamiento antibiótico Estaciones: Invierno Jean Chastre and Jean-Yves Fagon. State of the Art. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 165, pp 867 -903, 2002

N-VM. Factores de riesgo independientes de incidencia y mortalidad Variables INCIDENCIA Aspiración G. Reintubación EPOC PEEP VM>3 días MORTALIDAD Insuficiencia R. Comorbilidad T° antibiotico I Cirugia Shock OR Relativa Höffken and Niederman. Chest. 2002; 122: 2183 -96 5. 1 5. 0 1. 9 1. 7 1. 2 11. 9 8. 8 5. 8 3. 4 2. 8

Sumario de factores de riesgo y patogenia de la N-VM Colonización aereodigestiva Aspiración Colonización traqueal Inoculo y virulencia Inoculación Inhalación Desbordamiento defensas, mecánicas, celulares y humorales pulmonares Traqueobronquitis Bacteremia Neumonía Translocación

Patogenia de la N-VM • Factores de riesgo: – Intubación. – Sedación. – Posición supina. • Uso indiscriminado de ATB…… GMR.

N-VM. Diagnóstico • Diagnóstico clínico • Diagnóstico microbiológico: – Técnicas no broncoscópicas: • Analisis de aspirado traqueal • CTO y LBA a ciegas – Técnicas broncoscópicas: • Cepillado bronquial con CTO • Lavado broncoalveolar (LBA) • Bíopsia transbronquial

NAVM- Diagnostico I. • Radiology signs • Two or more serial chest radiographs with at least 1 of the following: – New or progressive and persistent infiltrate – Consolidation – Cavitation Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Healthcare Safety Network Definition for Ventilator-Associated Pneumonia

NAVM- Diagnostico II. • • • Clinical signs At least 1 of the following: o Fever (temperature 38°C [100. 4°F] with no other recognized cause) o Leukopenia (4000 white blood cells/μL) or leukocytosis (12 000 white blood cells/μL) o For adults 70 years or older, altered mental status with no other recognized cause Plus at least 2 of the following: o New onset of purulent sputum, or change in character of sputum, o o or increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements New-onset or worsening cough, or dyspnea, or tachypnea Rales or bronchial breath sounds Worsening gas exchange (eg, O 2 desaturations [eg, Pa. O 2/Fi. O 2 240], increased oxygen requirements, or increased ventilation demand)

NAVM- Diagnostico III. • Microbiological criteria (optional) • At least 1 of the following: ü Positive growth in blood culture not related to another source of infection. ü Positive growth in culture of pleural fluid. ü Positive quantitative culture from bronchoalveolar lavage (104 colony-forming units/m. L) or protected specimen brushing (103 colony-forming units/m. L). ü Five percent or more of cells with intracellular bacteria on direct microscopic examination of Gram-stained bronchoalveolar lavage fluid. • Histopathological evidence of pneumonia

N-VM. Diagnóstico clínico • Criterios mayores: Sensibilidad 67 % Especificidad 75% – Fiebre > 38. 2ºC – Secreciones purulentas – Infiltrado pulmonar (Rx o TAC torácica) • Criterios menores: – Leucocitosis > 12 x 109/L – Leucopenia < 4 x 109/L – Presencia de formas inmaduras >10% – Hipoxemia (p. O 2/Fi. O 2 < 250, en paciente agudo) – Aumento de >10% Fi. O 2 respecto a la previa – Inestabilidad hemodinámica

N-VM. Diagnóstico clínico. Clinical pulmonary infection score Tempertura (°C) Igual o > 36. 5 e igual o < 38. 4 Igual o > 38. 5 e igual o < 38. 9 Igual o > 39. 0 e igual o < 36. 0 0 puntos 1 punto 2 puntos Leucocitos (mm 3 ) Igual o >4. 000 e igual o < 11. 000 < 4. 000 o > 11. 000 Bandas igual o > 50% 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto Pugin J, et al. (1991). Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic Analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind”brochoalveolar lavage fluid Am Rev Respi Dis, 143: 1121 -1129

N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS (continuación) Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas Oxigenación (Pa. O 2 / Fi. O 2, mm. Hg) > 240 o SDRA Igual o < 240 y no SDRA 0 puntos 1 punto 2 puntos 0 puntos 2 puntos

N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS(continuación) Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiografica Progresión radiografica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca) Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o germenes escasos Cultivo con moderados o abundantes germenes Mismo germen en Gram 0 puntos 1 punto 2 puntos 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto

N-VM. Diagnóstico clínico. CPIS (continuación) • Ventajas: – Mejora sensibilidad y especificidad: • Sensibilidad 72 -85% • Especificidad 85 -91% – Es un test cuantitativo • Inconvenientes: – Su uso ha sido validado en pocos estudios. – Su utilidad en SDRA es cuestionable. – Algunos parámetros son subjetivos.

N-VM. Diagnóstico microbiológico. Técnicas no broncoscópicas • Cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal: – Punto de corte 105 -106 ufc/ml – Sensibilidad 38 – 100% – Especificidad 14 – 100% • Técnicas a ciegas: – CTO: Sensibilidad 58 -86 %. Especificidad 71 -100 % – Mini-LBA: Sensibilidad 63 -100%. Especificidad 66 - 96 % Grossman RF, Fein A (2000): Evidence-based assessment of diagnostic tests for Ventilator-associated pneumonia: executive summary. Chest 117: 177 S-181 S.

N-VM. Diagnóstico microbiológico. Técnicas broncoscópicas • Catéter Telescopado Ocluido (CTO): – Punto de corte 103 ufc/ml – Sensibilidad 33 - 100 %. Media 67% – Especificidad 50 - 100 %. Media 90% • Lavado Broncoalveolar (LBA): – Punto de corte 104 ufc/ml – Sensibilidad 42 - 93%. Media 73 % – Especificidad 45 -100%. Media 82% • Organismos Intracelulares (OIC): – Punto de corte > 5% – Sensibilidad 37 - 100 %. Media 69 % – Especificidad 80 - 100 %. Media 98 % F. Álvarez Lerma, A. Torres Martí y Comisión de Expertos del GTEI- SEMICYUC, SEPAR GEIH- SEIMC. Recomendaciones para el diagnóstico de la N-VM. Med. Intensiva 2001; 25: 271 -282

N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCT. • En un estudio prospectivo incluyendo 96 pacientes de UCI, la PCT: – 100% de especificidad. – 41% de sensibilidad. Alveolar and Serum Procalcitonin. Diagnostic and Prognostic Value in Ventilatorassociated Pneumonia. Anesthesiology 2002; 96: 74– 9

N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCT. • En un estudio prospectivo incluyendo 63 pacientes de UCI, en el análisis multivariado los niveles d PCT en los días 1, 3 y 7 fueron fuertes predictores de resultados no favorables (muerte, reinfección) Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vol 171 2005

N-VM. Diagnóstico. Marcadores biológicos. PCR. • Mean serum C-reactive protein levels decreasing from baseline to followup in patients receiving appropriate empirical antibiotic treatment • but not in episodes with inappropriate treatment (C-reactive protein ratio 0. 58 0. 32 • vs. 1. 36 1. 11, p <. 05). C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. CCM: 2008.

N-VM. Prevención • Estrategias Físicas: – – Intubación orotraqueal. No búsqueda sistemática de Sinusitis Mx. Cambio de circuitos no programada. No recomendaciones acerca de tipo de Humidificador. – Cambio de humidificador con cada paciente, 6 -7 días o si esta clínicamente indicado. – Dispositivos de succión cerrados. – Succión subglotica si >72 h. VM. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. CCM: 2008.

N-VM. Prevención • Estrategias Posicionales: – Camas rotatorias. – Posición semiincorporada (30 -45º). – Posición prona no recomendada.

N-VM. Prevención • Estrategias farmacológicas: – Profilaxis con antibióticos: • • ATB ATB nebulizados……. No recomendados. nasales ………… No recomendados. IV (solos)………. . No recomendados. tópicos/ IV……. ? ? (Nosotros si). • Antisépticos orales: – Se debe considerar la limpieza oral con • Clorhexidina y • Povidona–iodada (pacientes con TCE)

N-VM. Tratamiento antibiótico. Principios generales • La antibioterapia debería iniciarse sin demora. Espectro adecuado. Dosis adecuadas. Buena penetración en tejido afectado. • La elección de la terapia antibiótica debería basarse en el hecho de si el paciente se ha expuesto o no a la antibioterapia previa • La elección del antibiótico puede orientarse según el GRAM • El régimen antibiótico debería modificarse basándose en los hallazgos bacteriológicos • Los pacientes con EPOC o con VM> 7 días deberían recibir tratamiento combinado • Sospechar infección por MRSA si coma con GSC<8 o en caso de N-VM que ha recibido antibioterapia previa o en UCIs con MRSA endémico

N- VM. Tratamiento antibiótico Principios generales. • La administración de Vancomicina en casos de infección por MRSA se asocia a mal pronostico • No se requiere terapia antifúngica en presencia de colonización por Candida sp. • La prolongación del tratamiento antibiótico no previene las recurrencias infecciosas • Los protocolos se deberían actualizar con regularidad y adaptar a los patrones microbiológicos de cada Unidad Neumonía asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos. J. J. Guardiola, X. Sarmiento y J. Rello. Med Intensiva 2001; 25: 113 - 123

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado I. Microorganismos N-VM Precoz sin factores de riesgo específicos ni Tº antibiótico previo: BGN entericos Enterobacter spp. Eschirichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Haemophilus influenzae MSSA Streptococcus pnemoniae Antibióticos Cefalosporinas: Segunda generación Tercera generación (sin actividad antipseudomona) o Combinación de Betalactamico e inhibidor de betalactamasas Alergia a Penicilina: Fluorquinolona o Clindamicina + Aztreonam Adaptado de la ATS

N-VM. Tratamiento antibiótico empírico recomendado II Microorganismos N-VM tardía o precoz con factores de riesgo o Tº antibiótico previo: Microorganismos anteriores más Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumannii Considerar MRSA Antibióticos Aminoglucosido o Ciprofloxacino más uno de los siguientes: - Penicilina antipseudomona - Betalactamico+ inhibidor betalactamasas - Ceftazidima o Cefoperazona - Imipenem o Meropenem ±Vancomicina o Linezolid Adaptado de la ATS

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator- Associated Pneumonia in Adults. A randomized Trial Objetivo: Comparar si el tratamiento durante 8 días es tan efectivo como durante 15 días. Estudio, multicentrico, prospectivo, randomizado y doble ciego. 51 UCIs francesas. 401 pacientes con NAVM. Intervención: 197 pacientes tratamiento ATB durante 8 días y 204 durante 15 días. Resultados: Mortalidad: 18. 8% vs 17. 2 %; diferencia 1. 6% (IC 90%; 3. 2%- 6. 9%). NS Recurrencia de infección: 28. 9% vs 26%; diferencia 2. 9% (IC 90%; 3. 2% - 9. 1%). NS Numero de días libres de antibióticos : 13. 1 vs 8. 7 (p< 0. 001). Los Pacientes con NAVM por BGN no fermentadores como Pseudomona Aeruginosa mayor numero de recurrencia de infección: 40. 6% vs 25. 4%; diferencia 15. 2%; IC 90%; 3. 9%- 26. 6%. Menor incidencia de GMR en recurrencias; 41. 2% vs 60. 0% (p=0. 04) Jean Chastre, MD et al. JAMA. 2003: 290; 2588 -2598