MANIFESTACIONES RADIOLGICAS EN LA DEGENERACIN HEPATOCEREBRAL ADQUIRIDA Leo

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS EN LA DEGENERACIÓN HEPATOCEREBRAL ADQUIRIDA Leo Barahona M. , Mora Encinas J. P. , Dominguez LLera P. , Arenas Moreno S. , Esteban Duran E. , Palacios Bote R. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infanta Cristina(Badajoz)

OBJETIVOS • Revisar la fisiopatología, clínica y diagnóstico de la Degeneración Hepatocerebral Adquirida (DHCA) • Establecer el diagnóstico diferencial de esta entidad.

REVISIÓN DEL TEMA § La degeneración Hepatocerebral Adquirida (DHCA) es un Síndrome neuroló raro e irreversible caracterizado por Parkinsonismo, ataxia y otras alteracione del movimiento, que ocurre en pacientes con varias formas de enfermedad hepática crónica, especialmente en aquellas con shunt portositémico. § Se trata de una encefalopatía portosistémica más que de una complicación enfermedad hepática en sí. § Puede debutar con una presentación primaria neurológica, hepática o comb y un espectro clínico variable. § La clínica suele comenzar en la 5ª-6ª década de la vida, aunque también se descrito casos en niños.

ETIOLOGÍA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA SI Enfermedades parenquimatosas - Cirrosis - Hepatitis aguda- crónica - Hemocromatosis NO Exposición laboral al Mn Nutrición parenteral total Shunt portosistémicos en: Enfermedades colestásicas - Colangitis Esclerosante - Cirrosis Biliar Primaria y secundaria Shunts portosistémicos - Intra/extrahepáticos - Schistosomiasis - fibrosis hepática congénita - shunt Porto-cava quirúrgico - trombosis vena portal - telangiectasia hemorrágica hereditaria

CLÍNICA: - Puede manifestarse como hepatopatía, sintomatología neurológica o ambas. - Amplio espectro de manifestaciones neurológicas 1. ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS - Delirio, apatía, letargo, somnolencia. 2. MOVIMIENTOS ANORMALES - Corea, distonía, temblor, mioclonías 3. PARKINSONISMO - Rigidez, bradiquinesia, inestabilidad postural, alteraciones de la marcha. Disfunción de los gg basales secundarios a neurotoxicidad de sustancias paramagnéticas y pérdida neuronal.

CLÍNICA: 4. SINDROME CEREBELOSO - Ataxia, disartria 5. MIELOPATÍA - Paraparesia espástica progresiva Degeneración de los nucleos dentados, pérdida de clas de Purkinje y gliosis. Desmielinización simétrica, predominantemente del tracto piramidal lateral por daño de sust Neurotóxicas. La distonía es un síntoma atribuido al dañó en el globo pálido, por manganismo y raramente encontrado en pacientes con Parkinsonismo.

FISIOPATOLOGÍA Ø Probablemente multifactorial Ø Aún no está completamente definida Ø Se cree que se debe a la acumulación de sustancias tóxicas: Amonio, aminoácidos aromáticos y manganeso, al verse alterada su excreción por vía biliar

ESQUEMA 1 HEPATOPATÍA CRÓNICA + HTP Disminuye la HTTP Shunt porto-sistémico Aumenta sustancias tóxicas torrente sanguineo Mn, amonio, aminoácidos aromáticos Encefalopatía hepática

MANGANESO ØLa concentración de Mn en el cuerpo está estrechamente regulada por su excreción por vía biliar ØEl Mn se deposita en el cerebro (afinidad ganglios basales) en caso de disfu hepática o shunt portocava, donde resulta neurotóxico. ØDicha acumulación se manifiesta con hiperseñal en T 1, ya que es una susta paramagnética que acorta el T 1 ØAlgunos estudios han demostrado, una correlación directa entre la concentra de manganeso en sangre y la hiperintesidad en los ganglios basales.

ESQUEMA 2 SHUNT PORTOSISTÉMICO Pálido Putamen Caudado Sust. negra Mn NEUROTOXICIDAD: - Aumento metabolismo Dopamina - Disminución densidad Receptores Postsinapticos dopaminérgicos. - Alteración de la neurotransmisión de glutamina y ácido γ- aminobutírico - Reducción del consumo de glucosa DISFUNCIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES (síntomas extrapiramidales)

AMONIO Ø Se ha postulado que la hiperamoniemia es la responsable de la rotura de la comunicación entre la glía y las neuronas. Ø Produce: Disminución de la neurotrasmisión excitatoria (mediado por glutamato) Aumento de la actividad inhibitoria ( mediada por GABA) El amonio cerebral es metabolizado en los astrocitos por la enzima glutamina sintetasa, utilizando el Mn como cofactor, lo que podría explicar el depósito de manganeso en el cerebro

Un estudio postmorten, demostró un aumento en la concentración de Mn, Cu e Fe en el globo pálido, putamen. Maeda H. , Sato M. , Yoshikawa A. et all. Brain MR imaging in patients with hepatic cirrhosis: relationship between hight intensity signal in basal ganglia on T 1 weighted images and elemental concentracions in brain. Neuroradiology 1997; 39: 546 -550

ANATOMÍA PATOLÓGICA Ø Hiperplasia difusa de astrocitos protoplásmicos ( Alzheimer tipo 2) Ø Células de Opalski ( neuronas tumefactas) Ø Necrosis laminares/pseudolaminares y microcavitaciones en la unión Sustancia gris-blanca, en el cuerpo estriado y en la sustancia blanca del cereb FIGURA 1 Tinción H/E de una muestra del centro semioval, en el que se aprecian numerosos astrocitos Alzheimer tipo 2 (flechas). Ferrara J. , Jankovic J. Acquired hepatocerebral degeneration. J. neurol. 2009; 256: 320 -332

HALLAZGOS EN RM Patrón radiológicos característico, aunque no específico de esta entidad: Hiperintensidad en T 1 de los ganglios basales bilaterales y simétricas (principalmente Globo pálido y Putamen) FIGURA 2: Hospital Infanta Cristina (Badajoz) FIGURA 3:

Otras áreas que pueden mostrar alteración en la intensidad de la señal: Hipófisis , núcleo caudado, región subtalámica , nucleos rojos, sustanci negra y mesencéfalo Menos fr: lesiones asimétricas en sustancia blanca, de predominio en lóbulo fro FIGURA 4: Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

FIGURA 5:

No obstante : La simetría de las lesiones y su visualización tan sólo en las secuencias potenciadas en T 1 y no en T 2, parecen bastante específico de encefalopatía Hepática.

OTROS HALLAZGOS : FIGURA 6: Paciente de 62 años con DHCA. Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

v Mielinosis extrapontina: lesiones hiperintensas en T 2 localizadas en pedúnculos cerebelosos medio y sustancia blanca profunda y subcortical. v Afectación del tracto córticoespinal: Lesiones hiperintensas a lo largo del tracto corticoespinal, sobre todo en aquellas que reciben mayor aporte sanguineo.

ESPECTROMETRÍA - Descenso de la proporción mioinositol/creatinina - Descenso de la proporción colina/creatinina - Elevación de la proporción glutamina-glutamato/creatinina - Estos parámetros se normalizan antes que la corrección de la hiperintensid en los ganglios basales.

El diagnóstico es difícil en los estadios iniciales en pacientes asintomáticos neurologicamente. Sin embargo, es importante señalar que las lesiones pueden aparecer en fases subclínicas, anticipando la existencia de la sintomatología neurológica, pudiendo ser utilizado como marcador radiológico precoz. El trasplante hepático en la DHCA puede resolver el cuadro clínica y radiológic

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ü Enfermedades por depósito de sustancias paramagnéticas Metahemoglobina, manganeso, cobre. ü Componente óseo, proteico, lipídico o melanina. ü Hipoxia ü Lesiones crónicas de Esclerosis Múltiples. ü Neurofibromatosis tipo I ü Sdrme de Allagille ü Estados hiperglucémicos hiperosmolares ü Sindrome Parkinson

MICROHEMORRAGIA GANGLIOS BASALES Ø Secundarias a: hipoxia, infecciones (encefalitis Japonesa) o microangiopa (Síndrome Hemolítico Urémico, ADVP) Ø La intensidad de la señal en las imágenes RM depende del estado oxidativ de la hemoglobina INTOXICACIÓN POR Mn Ø Los hallazgos en imagen RM son similares a la DHCA. Ø El diagnóstico nos lo da la historia clínica: Antecedentes de exposición a Mn Nutrición parenteral total Estados de déficit de Hierro Ø Regresión de los hallazgos radiológicos tras el cese a la exposición

ENFERMEDAD DE WILSON - Conviene descartarla: tratamiento y pronóstico diferente. - Trastorno AR, causado por la alteración en el metabolismo de la ceruloplasmina, con depósito de cobre en el hígado, córnea y cerebro. - Se caracteriza por una importante pérdida neuronal de los ganglios basales y síntomas extrapiramidales. - En RM se aprecia marcada pérdida de señal en los ganglios basales en las secuencias potenciadas en T 2 secundaria a la acumulación de cobre con/sin hiperintensidad en las secuencias T 1. Las concentraciones séricas de cobre y de ceruloplasmina normales, así como la ausencia de un anillo de Kayser-Fleischer, permiten descartar la enfermedad de Wilson.

CALCIFICACIÓN GANGLIOS BASALES Ø Enfermedad paratiroidea, síndrome de Farh, post. RT, post QT, esclerosis tub procesos inflamatorios. Ø Hallazgos en imagen: T 1: lesiones iso/hipointensas; excepcionalmente imágenes hiperintensas. T 2: lesiones iso/hipointensas. LESIONES HIPÓXICO-ISQUÉMICAS Ø Tras un episodio isquémico, pueden verse lesiones hiperintensas en los gan basales en las imágenes T 1. Ø Apoyan está entidad, la hiperintensidad de las lesiones en T 2 , la restricción señal en difusión, y la presencia de lesiones en otras localizaciones.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO I Ø T 1: lesiones iso/hipointensas, aunque pueden aparecer hiperintensas sobre todo en Globo pálido y cápsula interna. Ø T 2: lesiones hiperintensas en tronco encéfalo, sustancia blanca cerebelosa, núcleo dentado, ganglios basales y sustancia blanca periventricular. Ø Suelen ser lesiones hamartomatosas con células de Schwann o melanocitos. Ø Pueden ser bilaterales, aunque menos homogeneas que la DHCA Ø Otras lesiones: astrocitomas, gliomas ópticos, displasia esfenoidal y neurofibromas Plexiformes. ESTADOS HIPERGLUCÉMICOS HIPEROSMOLARES ØLesiones hiperintensas en T 1, tipicamente asimétricas y localizadas principalmente en el cuerpo estriado, de intensidad variable en las imágenes T 2. ØPresentan restricción de la difusión.

HISTIOCITOSIS CÉLULAS DE LANGERHANS Ø T 1: lesiones hiperintensas en pálido, que pueden realzar tras el contraste Ø T 2: lesiones de señal variable. ØLesiones en otras localizaciones: Oseas, duramadre y otras parenquimatosas que apoyan el diagnóstico. INTOXICACIÓN POR MONOXIDO DE CARBONO Ø T 1: lesiones hipointensas en globo pálido ( más frecuente lesiones hiperintensas también son posibles. Ø T 2: lesiones hiperintensas. Ø ADC: restricción de la difusión FUCOSIDOSIS Ø T 1: lesiones hiperintensas en pálido similares a la DHCA, sin embargo, es lesiones se muestran hipointensas en T 2. `marcadas alteraciones en la susta blanca y lesiones talámicas.

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS POR ACUMULACIÓN DE HIERRO Incluyen: neurodegeneración asociada a pantotenato quinasa (PKAN), distrofia neuroaxonal Infantil, neuroferrinopatía y aceruloplasminemia. T 1: lesiones hiperintensas en los ganglios basales. T 2 GE: Distingue los 4 subtipos. PKAN: área central hiperintensa ( signo ojo del tigre) Aceruloplasminemia: hipointensidad en putamen, caudado y tálamo. Neuroferrinopatía: hipointensidad en putamen, caudado, tálamo, den o cortex cerebral. Puede presentar además, el signo del ojo del tigre

ENFERMEDAD PARKINSON Enfermedad neurodegenerativa, secundaria a la degeneración de neuronas Dopaminérgicas localizadas en los ganglios basales, necesarias para la regula de los movimientos, la marcha y el equilibrio. Ø Al contrario que en el Parkinson idiopático, los pacientes con DHCA muestran un PET normal, sugestivo de que el metal no causa pérdida de terminaciones nerviosas presinápticas Dopaminérgicas del sistema nigroestriado. Ø Sin embargo, el Mn si origina daño en la vía nigroestriada postsináptica, disminuyendo la densidad de los receptores postsináticos dopaminérgicos. La rápida evolución, ausencia de temblor de reposo, simetría de las lesiones la temprana alteración de la marcha, descartan el Parkinson.

TABLA 1: TC T 1 HEMORRAGIA ó NUTRICION PARENTERAL Normal ENFERMEDAD WILSON Normal o baja CALCIFICACIONES NF TIPO I T 2 Normal No señal Normal NO OTROS Efecto masa NO Afectación tronco encéfalo, cerebelo Y sustancia blanca ocasio nalmente ó NO Iso/ ocasionalme nte No señal ó NO No efecto masa NO Afectación tronco encéfalo, cerebelo Y sustancia blanca Realce cortical y ganglios hiperintensidad difusa cortical en T 1 Iso/ HIPOXIA DHCA T 1 Gd No señal NO

CONCLUSIONES: v La RM constituye una herramienta esencial en el diagnóstico d Degeneración Hepatocerebral Adquirida v Puede ser útil como marcador radiológico precoz en estadios subclínicos, anticipándose a la aparición de la clínica neurológica irreversible

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