SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA Servicio Autnomo Hospital

SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA Servicio Autónomo “Hospital Central de Maracay” Universidad de Carabobo – Sede Aragua Postgrado en Medicina Interna INTERTIPS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Responsable: Dra. Blanca López Residente de Medicina Interna

Es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores y en menor frecuencia de las pélvicas. Considerada como una urgencia cardiovascular, y constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad, en pacientes hospitalizados. Conocer los factores que predisponen a la TEV es importante a la hora de determinar la probabilidad de EP. Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015

FACTORES DE RIESGO • Factor de riesgo temporal o reversible como: • Cirugía, cáncer, traumatismo, inmovilización, gestación, uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal) • Ultimas 6 semanas a 3 meses antes del diagnóstico • Los factores de riesgo persistente determinan la terapia anticoagulante • El 20% de los pacientes con TEP, puede no tener factores de riesgo identificables Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015; 68 (01): 64. el-e 45

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Puede eludir diagnóstico temprano Signos y síntomas clínicos inespecíficos La hipotensión arterial y el shock son presentaciones clínicas raras, aunque importantes, ya que indican TEP central o una reserva hemodinámica gravemente reducida Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015; Managing pulmonary embolism from presentation to extended treatment. ELSELVIER. Thrombosis Research 133 (2014) 139– 148

Nuevos aportes… La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó una actualización de su guía sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP agudo. El diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de TEP aguda se basa en pruebas diagnósticos secuenciales La evaluación clínica de probabilidad (regla de Wells at col y la regla de Geneva, simplificados recientemente) Medición del dímero D en plasma Ecografía de compresión Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC), o gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión Marcadores miocárdicos • DIMERO D la evidencia reciente indica el uso de puntos de corte ajustados por edad (en lugar de la convencional) para mejorar el rendimiento del dímero D en ancianos Los valores de corte ajustados por edad (edad × 10 μg/l >50 años) resultó en una mayor especificidad en todas las categorías de edad del 34 al 46%, conservando una sensibilidad superior al 97%. Management of pulmonary embolism: recent evidence and the new European guidelines. Europa Respiratory Journal. Diagnóstico de Tromboembolia Pulmonar. ELSELVIER. Archivos de Cardiología México.

Nuevos aportes… La clasificación clínica de la gravedad de un episodio agudo de TEP se basa en el riesgo estimado de muerte precoz relacionada con el TEP, definido por la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días Estratificación del riesgo en TEP agudo normotensos. Managing pulmonary embolism from presentation to extended treatment. ELSELVIER 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.

Nuevos aportes… Los biomarcadores disfunción del VD (troponina I y péptido natriurético BNP) • • Valor predictivo negativo alto. La combinación de SPESI (de 0) y BNP (<100 pg / ml) valor predictivo negativo del 99%. Excelente herramienta de detección para identificar a los pacientes de TEP de bajo riesgo de los pacientes con riesgo intermedio. TRATAMIENTO EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO anticoagulante es prevenir la recurrencia de TEV. TEP no complicada con el paciente estable Paciente inestable hemodinámicamente Medidas de soporte y manejo con anticoagulantes Trombólisis o embolectomía 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar Aguda. ELSELVIER

Nuevos aportes… Los nuevos avances en relación al tratamiento giran en torno al uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). De acuerdo al factor de riesgo desencadenante se indicará la duración de la terapia de anticoagulación. Independientemente de la presencia de factores de riesgo o no, después de un primer evento de TEP la anticoagulación se debe mantener por lo menos tres meses. Actualmente se puede considerar los NACO como una alternativa al tratamiento estándar. El rivaroxabán, el dabigatrán y el apixabán están aprobados para el tratamiento de la TEV en la Unión Europea 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar Aguda. ELSELVIER

• El Existirá Los tratamiento estudios una definición futuros dirigido evaluaran de porlos cateter criterios la utilidad puede de disfunción evolucionar clínica deldel dímero-D hasta VD, que convertirse de proporcione corte ajustada en una información opción por edad de rápida amplia en la práctica ydisponibilidad fiable clínica en el tamaño y asequible. o la función del VD. Interrogantes… Existirá una definición de los criterios de disfunción del VD, que proporcione información rápida y fiable en el tamaño o la función del VD. Uso de biomarcadores cardiacos parece una excelente herramienta de detección para identificar a los pacientes de TEP de bajo riesgo de los pacientes con riesgo intermedio. Las futuras investigaciones evaluaran mediante estudios aleatorizados la utilidad clínica del dímero-D por medio de uso de puntos de corte ajustados por edad en la práctica clínica. Aprobación a nivel mundial el uso de NACO en el TEP agudo Son necesarios más estudios de tratamiento para definir criterios que podrían permitir el alta precoz y el tratamiento domiciliario de pacientes de bajo riesgo con EP aguda.

Finalmente… El tratamiento del TEP requiere tanto una visión a corto y largo plazo. Puntuaciones de riesgo clínicos y pruebas de diagnóstico proporcionan un medio para estratificar a los pacientes según el riesgo de muerte temprana e indicación del tratamiento El descarte de TEP sobre la base de un análisis de sangre DIMERO D, podría permitir acortar la estancia hospitalaria, limitar la exposición innecesaria a la radiación, agentes de contraste de la angiografía pulmonar por TC y la terapia anticoagulante Los pacientes pueden necesitar continuar la anticoagulación durante varios meses o incluso años dependiendo de la causa desencadenante Aunque los agentes tradicionales son eficaces, NACO confieren ventajas prácticas a los pacientes y los profesionales de la salud, en términos de disminución del riesgo de sangrado, dosificación regular, administración por vía oral