UNIVERZITET U ISTONOM SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET FOA VETAENJE

UNIVERZITET U ISTOČNOM SARAJEVU MEDICINSKI FAKULTET FOČA VEŠTAČENJE RADNE SPOSOBNOSTI KOD BOLESNIKA OBOLELIH OD NAJČEŠĆIH KARDIOVASKULARNIH OBOLJENJA U SUDSKOJ PRAKSI Prof. dr Milan Pavlović

Epidemiologija 1. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Batut 2006. godine 46, 5% odraslih stanovnika je imalo povišen sistolni (≥ 140 mm. Hg) ili dijastolni (≥ 90 mm. Hg) krvni pritisak ili je uzimalo lekove 2. Struktura umiranja od IBS u Srbiji 2009. – 22% od svih slučajeva, Svet – 43%, U SAD više od polovine obolelih od IBS je u radno aktivnom dobu, ispod 65 godina 3. Incidencija AMU – 100 do 300 na 100. 000 stan. U strukturi ukupnog umiranja 2002. god. : 12, 44% muškarci i čak 18, 38% kod žena

Osnovni principi pri veštačenju radne sposobnosti KV bolesnika 1. ORS procenjivati kada je merama lečenja i rehabilitacije stanje kardiovaskularnog sistema maksimalno popravljeno i ne očekuje se dalje poboljšanje bolesti 2. Mala ili nikakva korist od izračunavanja indeksa radne sposobnosti (Work ability index) jer je isti zasnovan na bazi samoprocene ispitanika

Osnovni principi pri veštačenju RS KV bolesnika-2 4. Poželjno je posebno odrediti procenat smanjenja opšte radne sposobnosti i smanjenje specifične (profesionalne) radne sposobnosti kod kvalifikovanih osoba. Na primer, EF srca od 45% dovodi do nesposobnosti za rad sa fizičkim naporima srednjeg i većeg stepena, pa je opšta radna sposobnost značajno smanjena ali očuvana za sva sedanterna zanimanja

Osnovni principi pri veštačenju RS KV bolesnika-3 5. Voditi računa o zanimanju, radnom mestu i stručnoj spremi osoba kojima se veštači radna sposobnost. Aktuelno radno mesto i zanimanje stečeno školovanjem, danas se često ne podudaraju. 6. Utvrditi dijagnozu KV bolesti shodno domaćim ili međunarodno prihvaćenim kriterijumima. Kod nas postoje nacionalni vodiči dobre kliničke prakse za dijagnozu i lečenje AH, IBS i ishemijskog moždanog udara (IMU)

Osnovni principi pri veštačenju RS KV bolesnika-4 7. imati detaljan uvid u stanje funkcije kardiovaskularnog sistema u stanju mirovanja i fizičkog opterećenja pri čemu jedan od nivoa opterećenja treba da odgovara najčešćem opterećenju na radnom mestu osobe kojoj se veštači radna sposobnost a jedan najvećem nivou tokom radne smene; 8. voditi računa o efektima kontinuirane terapije na radnu sposobnost obolele osobe;

Osnovni principi pri veštačenju RS KV bolesnika-5 9. svaka ORS privremenog je karaktera zbog evolucije većine kardiovaskularnih oboljenja, starenja radnika i promene uslova na radu usled promene tehnološkog procesa; 10. da li je potrebno uzimati u obzir i stanje na tržištu radne snage pri određivanju procenta umanjenja radne sposobnosti pri sudskom veštačenju, ne ulazeći pritom u to da li je uopšte moguće da se neko sa veoma oštećenom funkcijom kardiovaskularnog sistema zaposli u našem društvu?

Radna sposobnost kod bolesnika obolelih od arterijske hipertenzije-1 RS zavisi od težine hipertenzije, reakcije na lekove, prisustva komplikacija i uslova i zahteva radnog mesta. Po pravilu ovi bolesnici lakše podnose dinamički rad od statičkog. Radi pravilne procene RS potrebno je: -izračunati dvostruki proizvod (SP x puls) -ergometrijsko testiranje -monitoring krvnog pritiska tokom 24 sata -ultrazvuk srca Kod sekundarne AH na RS ima uticaj osnovno oboljenje (stanje bubrega, endokrinih žlezda, koarktacija aorte i dr. ).

Radna sposobnost kod bolesnika obolelih od arterijske hipertenzije-2 Kod epizoda skoka pritiska (sistolni preko 220 mm. Hg, dijastolni preko 140 mm. Hg), u tim stanjima postoji privremena sprečenost za rad (do 14 dana) dok se pod uticajem terapije krvni pritisak ne stabilizuje. Trajna ocena radne sposobnosti zavisi od stepena hipertenzije i pridruženih kompikacija. Ne postoji potpuni gubitak radne sposobnosti ako nema značajnijih kompikacija hipertenzije na srcu i bubrezima a delom i na perifernim krvnim sudovima.

Radna sposobnost kod bolesnika obolelih od arterijske hipertenzije-3 Bolesnici sa hipertenzijom prvog stadijuma sposobni su za rad na većini radnih mesta u savremenom društvu kao i za fizičke napore težeg stepena (preko 6 MET-a) i poslove gde su nepovoljni mikroklimatski uslovi. Kod drugog stadijuma (160 -179 i 100 -109) bez komplikacija na drugim organima, osobe nisu sposobne za fizičke napore teškog stepena i rad u toplim pogonima. Sposobnost za rad je očuvana za poslove sa lakim i srednje teškim fizičkim naporima.

Radna sposobnost kod bolesnika obolelih od arterijske hipertenzije-4 Osobe sa hipertenzijom trećeg stadijuma (sistolni pritisak 180 -199 mm. Hg i dijastolni 110 -114 mm. Hg) nisu sposobne za srednje težak i težak fizički rad kao ni za poslove koji se obavljaju u toplim pogonima. Bolesnici sa sistolnim pritiskom preko 200 mm. Hg a dijastolnim 115 i više mm. Hg nisu sposobni ni za kakav duži fizički napor, oni su sposobni samo za sedanterne poslove pri čemu se lak fizički napor pojavljuje samo povremeno (maksimalno jednom na sat) i u trajanju od 3 -5 minuta.

Radna sposobnost kod bolesnika obolelih od arterijske hipertenzije-4 Ovi bolesnici takođe nisu sposobni ni za poslove gde mogu ugroziti javnu bezbednost, za rad u zoni ekspozicije povišenim nivoima buke (preko 90 d. B) i poslovima gde postoje stalni psihofizički napori. RS bolesnika kod kojih je usled hipertenzije došlo do komplikacija na srcu, mozgu, bubrezima, očima, aorti i perifernim krvnim sudovima zavisiće od stepena oštećenja zahvaćenih organa i posla koji se obavlja.

Radna sposobnost kod bolesnika sa (IBS) – angina pektoris Radna sposobnost zavisi od stanja koronarnih krvnih sudova i rezultata ergometrijskog testa. Fizički napori ili emocionalno uzbuđenje u kojima se pri obavljanju rada javljaju anginozni simptomi (stabilna angina pektoris) ili S-T depresija znače da bolesnik nije sposoban za obavljanje tog posla. To može značiti da mnogi od ovih bolesnika trebaju promeniti radno mesto.

Radna sposobnost kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom -1 AKS (nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda) su akutna stanje opasno po život, i nakon izlaska iz bolnice zahteva obično jedan do tri meseca privremene sprečenosti za rad. Radna sposobnost posle prebolelog akutnog infarkta miokarda zavisi od težine infarkta, starosti obolelog i njegovog radnog mesta. Pre upućivanja na posao potrebno je uraditi ergometrijski test da bi se procenila tolerancija fizičkih napora bolesnika.

Radna sposobnost kod bolesnika sa ishemijskom bolesti srca - 2 Ukoliko u toku hospitalizacije nije bilo nikakvih komlikacija i po otpustu iz bolnice nema anginoznih bolova ni poremećaja ritma i ako je ejekciona frakcija veća od 50% ovi bolesnici se mogu osposobiti za rad nakon tri meseca po napuštanju bolnice stim da ne rade teške fizičke poslove (preko 6 MET-a), poslove u toplim pogonima, hladnjačama i gde postoji ekspozicija organskim rastvaračima koji imaju aterogeni efekat.

Radna sposobnost kod bolesnika sa ishemijskom bolesti srca - 3 Nakon infarkta, u narednim godinama potrebno je ponavljati ergometrijsko testiranje svakih godinu dana a po potrebi i ranije radi reevaluacije radne sposobnosti. Obolelima se može u toku osam sati dozvoliti rad koji predstavlja 30 -35% od maksimalnog opterećenja pri testu, tj. opterećenja na kome je bolesnik dostigao maksimalni puls. Takođe, oni mogu izdržati i kratkotrajna (3 -15 minuta) opterećenja koja predstavljaju 50 -60% maksimalnog opterećenja.

Radna sposobnost kod bolesnika sa ishemijskom bolesti srca - 4 Ako se u toku opterećenja javi angina pektoris i S-T depresija onda pacijent nije sposoban za rad koji je jednak ili veći od nivoa pri kome se javlaju ove promene. Ako se simptomi angine pektoris jave u toku lakog opterećenja (I stepen po Bruceu ili 50 W na biciklergometru), takav bolesnik je nesposoban za sve poslove sa fizičkim naporima i najčešće i za većinu ostalih poslova (zbog napora da se dodje na posao) pa ga treba penzionisati.

Radna sposobnost kod bolesnika sa kardiomiopatijama RS osoba sa kardiomiopatijama zavisi u prvom redu od stepena disfunkcije srca kao pumpe, tipa kardiomiopatije, etiologije bolesti, poslova koje oboleli obavlja. Vrednost ejekcione frakcije leve komore je posebno značajna i pored njenih ograničenja i nedovoljne objektivnosti. Kod bolesnika sa dilatacionom ili restriktivnom kardiomiopatijom ako je ejekciona frakcija leve komore manja od 35% radna sposobnost je izgubljena za sve poslove za fizičkim naporima.

Radna sposobnost kod bolesnika sa poremećajima ritma srca Mogu biti bradikardije, tahikardije, disfunkcije sinusnog čvora, atrioventrikularni blokovi, pretkomorske i komorske ekstrasistole i sindrom preekscitacije komora (WPWsindrom). S obzirom na to da su aritmije najčešće manifestacija nekog organskog oboljenja to na procenu radne sposobnosti pored težine aritmije značajnu ulogu ima i osnovno oboljenje.

Radna sposobnost kod bolesnika AV blokom i sa ugrađenim pejsmekerom AV-blok I i II stepena ne umanjuje radnu sposobnost osim za vrlo teške fizičke napore (sportisti, neki poslovi radnika na utovaru i istovaru, poslovi pomoćnika kopača i vozača u rudnicima i slično) Ugradnjom pejsmekera RS se značajno poboljšava i praktički je potpuno očuvana u otsustvu drugih oboljenja. Ove osobe ne smeju raditi u blizini jakih elektromagnetnih polja jer ona mogu da ugroze rad elektrostimulatora. Takođe, treba da izbegavaju ekstremne pokrete ruke i rotacije na onu stranu gde je urađena operacija.

ZAKLJUČAK v Ocena radne sposobnosti kod bolesnika sa kardiovaskularnim oboljenjima se zasniva na rezultatima testova K-V funkcije, uslova, zahteva i rizika na radnom mestu; v. Ocena RS za potrebe sudsko-medicinskog veštačenja treba da bude data opisno sa naznakama da li je sposoban da i dalje obavlja svoj posao, poslove u okviru svoje profesije kao i koje poslove obolelli ne može da radi; v. Takođe, za potrebe sudsko-medicinskog veštačenja umanjenje RS treba dati i u procentima.