REAGUDIZACIN INFECCIOSA DE LA EPOC Jos Mara Molero

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García CS San Andrés. DA Centro (MADRID)

Importancia de las reagudizaciones de la EPOC. 1, 5 -2% de las urgencias hospitalarias 13, 7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10 -40% de los episodios 50 -60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 24% 3 -21% de mortalidad hospitalaria 3, 4 -14% en hospitalizados en planta 21% en ingresados en UCI con ventilación mecánica 3 visitas urgencias/año: 5% vuelven antes de 1ª semana Molinari N, et al. COPD. 2015. PMID: 26263032. Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173 -179. Donaldson GC. Thorax 2002; 57: 847 -52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005; 60: 925 -31.

Origen de las exacerbaciones de la EPOC Primarias • Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) • Contaminación ambiental Secundarias: • Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. • Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax • Obstrucción vía aérea superior • Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas • Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda • Abandono del tratamiento • Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-

Etiología infecciosa de las AEPOC Infecciones respiratorias: • 50% (leve-moderado) • 75 -80% (graves) Bacterianas • Haemophilus influenzae, parainfluenzae • Neumococo • Moraxella catarrhalis • Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa • S. aureus Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS Coinfección: virus + bacterias 20 -40% 10 -15% 50 -70% 15 -20% 1 -2% 5 -20% 25 -40% 25% de hospitalizados Sapey E, et al. Thorax. 2006; 61: 250 -8. Miravitlles Met al. Chest, 1999; 116: 40 -6. Sethi S, eta l. Am J Respir Crit (pacientes graves y edad Care Med. 2007; 176: 356– 36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 2009 -16. . avanzada)

Traqueobronquitis

Figure 1 Sputum bacteriology in patients with acute exacerbations of COPD in Hong Respiratory Medicine 2005 99, 454 -460 DOI: (10. 1016/j. rmed. 2004. 09. 011) Kong

Reagudizaciòn Infecciosa EPOC aumento carga bacteriana traqueobronquial Cepillado Bronquial Lavado broncoalveolar Wang H, et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19; 15: 94. doi: 10. 1186/s 12890 -015 -0094 -z.

EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones Características Aparición o aumento de disnea Aumento de la tos Aumento de la expectoración Aumento de la Etiología infecciosa Exacerbación de la clínica de EPOC Reagudización de clínica EPOC + + + …. . + +

EPOC Etiología de reagudizaciones Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC

EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD Leve Moderado Severo FEV 60 -80% FEV 40 -60% FEV <40% Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes BGN poco habituales (E. coli, Klebsiella (Pseudomona) pneumoniae) FEV <50%: x 6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542 -48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40 -6

EPOC: Etiología de reagudizaciones. EPOC: Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad: 80% de los pacientes con EPOC se estima tienen al menos una condición crónica comórbido • • DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición Aumentan la colonización faríngea por Gram (-) Fuertes asociaciones con la mortalidad y resultados clínicos en EPOC Putcha N, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2015 ; 36(4): 575 -91. doi: 10. 1055/s-0035 -1556063.

EPOC. Etiología de las exacerbaciones EPOC. Relación con la progresión de la EPOC Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV 1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmenterobacterias P. aeruginosa enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6: 1 -8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799 -804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF 1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

EPOC Tratamiento de las agudizaciones Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnostica la reagudización infecciosa Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología Aumento de: • Disnea • Volumen esputo • Purulencia esputo • • • Disnea 3 -4 de la escala m. MRC. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos nuevos Sp. O 2 < 90% o Pa. O 2 < 60 mm. Hg. Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (p. H: 7, 30 -7, 35). Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, etc. ).

EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV 1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año ≥ 4 reagudizaciones Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio: Edad >70 años 15 -26% Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) antibiótico Uso previo de corticoides (3 meses) corticoides Hospitalización por exacerbación el año previo Hospitalización por Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40: 315 -25 Wilson R. Thorax 2006; 61: 337– 42.

EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 n disnea n volumen del esputo n de purulencia del esputo Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 0 Tipo 2 n 2 de 3 criterios Tipo 3 n 1 de 3 criterios Tipo 1 Tratamiento: SI Tipo 2 SI Tipo 3 NO Placebo Antibiotico : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106: 196 -204.

EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, purulento opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL. . Chest 2000; 117: 1638 -1645.

Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la EPOC • Agudización con criterios clínicos de gravedad • Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24 -72 h pese al reajuste de tratamiento • Necesidad de descartar otros procesos • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)

EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano FR mala evolución/fracaso q q q q FEV 1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo q Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Indicaciones de antibioterapia FEV 1: 60 -80%: 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre FEV 1: 40 -60%: 2 criterios* + fiebre ó algún factor de mal a evoluciòn FEV 1 < 40%: 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebre ó algún FR de fracaso al tratamiento (*) Esputo purulento

EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC leve EPOC moderado 1. - Aumento disnea 2. - de la expectoración 3. - purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso EPOC Grave 1 Criterio (*) + Fiebre o FR

EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas Características Etiología Definición Elección Alternativa EPOC leve o moderado (FEV 1 >50%) < 65 años y sin H. Influenzae comorbilidad S. pneumoniae significativa (DM, M. catarrhalis cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia), ni factores de riesgo de mala evolución Amoxicilina/clavul Cefditoreno ánico Moxi/levofloxacino 5 -7 días > 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución Amoxicilina/clavulá Cefditoreno n. ó Cefalosporina 3ª Moxi/levofloxacino IV (cefotaxima, (VO, IV) ceftriaxona) 5 -7 días (según 5 -7 días ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos Grave o muy ≤ 4 ciclos de grave sin tratamiento GRAM (-) riesgo de antibiótico en el último como E. coli, infección por P. año Klebsiella aeruginosa, pneumoniae, Proteus spp Grave o muy > 4 ciclos de H. influenzae, S. • Ciprofloxacino grave con tratamiento aureus, • Levofloxacino riesgo de antibiótico en el último enterobacteriasd (IV/VO a dosis infección por P. año GRAM(-) altas) aeruginosa + P. aeruginosa, • Betalactámicos (cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, imipenem o

Dosis de los antimicrobianos recomendados para el tratamiento en reagudizaciones infecciosas de la EPOC ANTIMICROBIANO Amoxicilina-ácido clavulánico DOSIS DURACIÓN 875 -125 mg/8 h 2000 -125 mg/12 h 1 -2 g/200 mg/6 -8 h IV 7 días 5 días 7 días Azitromicina 500 mg/24 h 3 -5 días Cefditoreno 200 -400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5 -7 días Cefepima Cefotaxima 2 g/8 -12 h IV 10 días 1 -2 g/8 h IV 7 días Ceftriaxona 1 -2 g/12 -24 h IV 7 días Ceftazidima 2 g/8 h IV 7 -10 días 500 -750 mg/12 h 7 -10 días 0, 5 -1 g/6 -8 h IV 10 -14 días Levofloxacino 500 mg/12 -24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5 -7 días Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 -7 días Telitromicina 800 mg/24 h 5 -7 días Piperacilina tazobactam 4 -0, 5 g/6 -8 h IV 10 -14 días Ciprofloxacino Imipenem, Meropenem

EPOC reagudizado Casos clínicos

EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV: 3520 (75%); FEV 1: 1820 (65%); FEV 1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días. Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4 -5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r. p. m. ; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? EPOC leve (FEV 1: 65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37, 9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal

EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? EPOC moderado (FEV 1: 53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),