Neumona Adquirida en la Comunidad Prof Dr Gregorio

Neumonía Adquirida en la Comunidad Prof. Dr. Gregorio Kevorkof Doctor en Medicina y Cirugía Profesor Titular de Medicina III-FCM-UNC Jefe Departamento de Medicina Interna Hospital Tránsito Cáceres de Allende

NAC: DEFINICION v v La NAC es una infección aguda del tracto respiratorio inferior que compromete el parénquima pulmonar. Se manifiesta por síntomas y sígnos de infección respiratoria baja. Asociados a un infiltrado nuevo en la RX TX producido por dicha infección La infección es por un microorganismo de adquisición extrahospitalaria ( no internado en los últimos 14 días).

EPIDEMIOLOGIA v v v En la Argentina es la 6° causa de muerte en general y la 5° en mayores de 60 años. Es más frecuente en > 65 años , < de 5 años, personas con comorbilidades y en inmunosuprimidos. Incidencia 10 -15 casos/1000 habitantes por año con mayor incidencia en invierno. El 80% se atiende en forma ambulatoria La mortalidad en pacientes que no requieren internación es < de 1 a 5%, internados no UTI 5. 7 a 14% y en UTI 34 a 50%.

Diagnostico de existencia: Criterios de Fang. v v Infiltrado radiográfico + un criterio mayor entre: 1). Fiebre >37. 8. 2). Tos. 3). Expectoración. O 2 criterios menores entre: 1). Dolor pleurítico 2). Disnea. 3). Leucocitosis 12. 000 4). Confusión 5) Consolidación Semiológica.

Radiología Torácica n La curación clínica precede a la resolución radiológica. n La resolución completa en pacientes a: n Dos semanas 51% n Cuatro semanas 64% n Seis semanas 73% Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8 S III): 1 -55.

Principales microorganismos involucrados en NAC Lugar de tratamiento Paciente Ambulatorio Microorganismos Paciente internado en sala general S. Pneumoniae. M. Pneumoniae. C. Pneumoniae. H. Influenzae. Virus respiratorios. Paciente internado en UCI S. Pneumoniae. S. aureus. Bacilos Gram. Negativos H. Influenzae S. Pneumoniae. M. Pneumoniae H. Influenzae. C. Pneumoniae Virus Respiratorios: : Influenza, Parainfluenza, VRS, Adenovirus.

Microorganismos y condiciones preexistentes Condición Patógenos a considerar Alcoholismo S. Pneumoniae. Bacilos Gram. -. Anaerobios. TBC EPOC S. Pneumoniae. H. Influenzae. M. Catarrhalis. Residencia en Geriátricos S. Pneumoniae. Bacilos GRAM-. H. Influenzae. S. aureus. Anaerobios. Bacilos Gram- Aspiración

Microorganismos y condición preexistente. Condición Adicción a drogas IV Patógenos a considerar Infección previa por virus Influenza S. pneumoniae. S. aureus. H. Influenzae Hantavirus Exposición a excretas de roedores Exposición a aves S. aureus. Anaerobios. TBC. P. Jiroveci. (antes P. . Carinii. ) C. psitacci, Cryptococcus Neoformans, H. Capsulatum

Microorganismos y condición preexistente Condición Patógenos a considerar Enfermedad estructural del Pseudomona aeruginosa pulmón S. aureus Infección HIV-temprana S. pneumoniae, H. Influenzae, TBC. Infección HIV- avanzada. S. Pneumoniae. H. Influenzae. TBC + P. Jiroveci. C. Neoformans. Histoplasma Capsulatum

Estratificación de riesgo de muerte en la NAC

Puntuación para la estratificación de los pacientes del PSI-PORT Características de los pacientes Puntaje Edad: Hombre Mujer Residencia en asilos N° Años-10 + 10 Comorbilidades Neoplasias. E. Hepática: I. Cardiaca: E. Cerebrovascular: E. Renal: +30 +20 +10 +10

Puntuación: PSI-PORT Características de los pacientes Puntaje Examen Físico Estado mental alterado FR>=30/min Tas<90 mm Hg. T°<35°, O >=40°C FC>=125/min +20 +20 +15 +10 Laboratorio/RX TX PH arterial<7. 35 Urea>= 30 mg/dl Sodio<130 m. Eq/L Glucosa>250 mg/dl Hto<30% PO 2<60 mmhg ó SAT O 2 <90% Derrame Pleural +30 +20 +10 +10

Cálculo del índice de severidad de Neumonía PSI- PORT Clase Puntaje Mortalidad Tratamiento I SP 0. 1 a 0, 4% Ambulatorio II <=70 0. 6 a 0. 7% Ambulatorio III 71 -90 0. 9 a 2. 8% Ambulatorio o corta internacion para observación IV 91 -130 8. 2 a 9. 3% Internación V >130 27. 0 a 31. 1% Internación

CURB-65 n C: confusión mental. n Uremia: >42 mg/d. L. n Frecuencia Respiratoria >30 x minuto (R). n Tensión Arterial (TAS <90 mm. Hg o TAD <60 mm. Hg)(B). n Edad > 65 años. Lim WS, vander Eerden MM, et al. CURB 65. Defining community-acquired pneumoniae severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003, 58: 377 -82.

CURB- 65: Mortalidad a los 30 días y lugar de tratamiento Número de factores Mortalidad tratamiento 0 0. 7% Ambulatorio 1 2. 1% Ambulatorio 2 9. 2% 3 14. 5% Internacion en piso UCI 4 40% UCI 5 57% UCI

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 W S Lim, S V Baudouin, R C George, et al, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee Thorax 2009; 64(Suppl III): iii 1–iii 55.

Evaluación Inicial n n Después de diagnosticar NAC la 1 ra decisión es el sitio del tratamiento. El 75% de los Pacientes con NAC son evaluados inicialmente en servicios de urgencias. Saturación de Oxígeno, Rx Tórax, Urea y Electrolitos, PCR, Hemocitológico Completo (MBE II). Función Hepática (MBE IV). Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8 S III): 1 -55.

Marcadores Biológicos de Gravedad n PCR - PCT reactantes de fase aguda n n n PCR <100 mg/m. L el 1 er día es protector de mala evolución. PCR >210 mg/m. L es un factor de riesgo. A las 72 hs PCR <30 mg/m. L y PCT <0, 3 ng/m. L VP(+) >95% de buen pronóstico y que no habrá complicaciones.

Neumonía severa de la comunidad Criterios: uno mayor o tres menores (UTI) n n Criterios mayores: ü Asistencia Respiratoria Mecánica. ü Sepsis con necesidad de vasopresores. Criterios menores: ü ü ü ü ü Frecuencia Respiratoria >30 rpm. Pa. O 2/Fio 2 <250. Infiltrado Multilobar. Confusión/Desorientación. Uremia elevada. Leucopenia<4000 cél/mm 3. Trombocitopenia<100. 000 cél/mm 3. Hipotermia<36°C. Hipotensión con necesidad de expansión. Mandell LA, Wunderink RG; Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired pneumonia in Adults. CID 2007; 44: S 27 -72.

Neumococo Resistente a Penicilina y a otros Antibióticos: SPRP/DRSP. v Ø Ø Ø Factores de Riesgo: Edad > 65 años. Tratamiento con beta Lactámicos en los últimos 3 meses. Alcoholismo Enfermedad Inmunosupresora( incluido tratamiento con corticoides) Comorbilidad Múltiple Exposición a niños de guarderia.

Factores de riesgo para GRAMØ Ø Pacientes provenientes de geriátricos. Enfermedad Cardiorrespiratoria. Comorbilidad múltiple. Uso reciente de ATB.

Factores de riesgo para Pseudomona aeruginosa. Ø Ø Ø Enfermedad estructural del pulmón: Bronquiectasias, FQ. Terapia con prednisona > 10 mg por día. Tratamientos con ATB de amplio espectro por > de 7 día en el último mes. Malnutrición/Desnutrición. Antecedentes de internación en UTI el último mes

Test de Diagnóstico n n Los estudios se deben solicitar para: A) Cuando el resultado me permita cambiar un tratamiento. B) Cuando la prueba de diagnóstico es rentable. Indicación: A) UTI. B) Fallas de tratamiento. C) Infiltrados con Cavitación. D) Leucopenia. D) Alcoholismo E) Hepatopatia Crónica. F) Daño estructural del Pulmón G) Derrame pleural F) Viaje en los últimos 15 días.

Tratamiento Ambulatorio n n Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. <65 años Sin Comorbilidades n Amoxicilina 1 gr/8 hs más Macrólido: n n Claritomicina 500 mg /12 hs o Azitromicina 500 mg/día. O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día .

Tratamiento Ambulatorio n n Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la misma eficacia clínica. >65 años o Con Comorbilidades n Amoxicilina / Clavulanato 1 gr /12 hs más Macrólido: n n Claritomicina 500 mg/12 hs o Azitromicina 500 mg/día. O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o Moxifloxacino 400 mg/día.

Prevención n Vacunación específica (MBE II) n Vacunación Antigripal (MBE I) n Lucha contra el Tabaquismo (MBE I) Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S 43 -S 58.

CONCLUSIONES n NAC es una patología frecuente (MBE I). n El agente causal más frecuente es S. pneumoniae (MBE II). n La Rx TX es fundamental para el diagnóstico (MBE II). n n La evaluación de la gravedad es prioritaria para decidir su manejo ambulatorio o internación (MBE II). No es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, salvo ante la sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica (MBE III). n Iniciar tratamiento empírico lo antes posible (MBE II). n Tomar medidas preventivas, incluyendo la inmunización. Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S 43 -S 58.

Estar sereno antes de una Decisión

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