NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC Dra Lissette

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Dra. Lissette Verónica Romero Salazar Diabetología Clínica Msc Epidemiología

Infecciones Respiratorias 30 -60% de las consultas médicas 20 -40% de las admisiones a hospitales (OPS 1999)

Neumonía adquirida en la comunidad 1. Cada año en los USA 5 millones de personas desarrollan NAC y 600, 000 son hospitalizadas. 2. NAC es la sexta causa más importante de muertes en USA y la más común relacionada a infección. 3. Los pacientes hospitalizados son 20 veces más caros que los pacientes ambulatorios. 4. Los costos directos asociados al tratamiento se aproximan a los 9 billones de dólares al año. Diabetes Care. 2005; 28: 4 N Eng J Med. 2002; 347: 25

EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAC En Nicaragua, en el año 1999, la neumonía constituyó: ü La novena causa de consultas ambulatorias ü La quinta causa de hospitalización y ü La cuarta de mortalidad hospitalaria Adaptación para Centroamérica y el Caribe de las Recomendaciones de ALAT

Neumonía adquirida en la comunidad v Es responsable de causar hospitalización en poblaciones susceptibles, particularmente en el adulto mayor de 65 años. v Alta morbilidad y mortalidad en esa población. v No se identifica un agente etiológico en 50%. v Tratamiento antimicrobiano es indispensable en las primeras 8 horas del diagnóstico. v 30% de las muertes (prevenibles) son debidas a un tratamiento antimicrobiano empírico incorrecto.

Neumonía adquirida en la comunidad y DM NAC se define como la presencia de una enfermedad aguda con características de infección del tracto respiratorio inferior con dos o más de los siguientes síntomas y signos: fiebre; tos reciente o tos y producción de moco de mayor intensidad; disnea; dolor torácico; y nuevos signos focales en el examen torácico y la presencia de consolidación en la radiografía de tórax consistente con infección aguda. CHEST. 2005; 128: 5

Datos Clínicos Datos De Laboratorio Datos Radiográficos DIAGNÓSTICO NAC Aislamientos Microbiológicos Respuesta a Terapia Antimicrobiana

Condiciones epidemiológicas relacionadas a patógenos específicos en pacientes con NAC Condición Patógeno más frecuente Alcoholismo S. pneumoniae & anaerobios EPOC y/o fumador S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis, Anaerobios, & C. pneumoniae VIH S. pneumoniae, H. influenzae, & M. tuberculosis Drogadicción S. aureus, Anaerobios, M. tuberculosis & S. pneumoniae Obstrucción de Vías Aéreas Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, & S. aureus Sospecha de Aspiración Anaerobios Enfermedad Estructural del Pulmón P. aeruginosa, B. cepacia, & S. aureus

Neumonía adquirida en la comunidad Factores de riesgo v Edad mayor de 65 años v Enfermedad crónica concomitante v Fumar v Alcoholismo v Drogadicción (Drogas EV) v Personas sin vivienda/Indigentes

Estrategias y evidencias para el diagnóstico SINTOMAS Tos 90% Disnea Producción de esputo Dolor pleurítico Escalofríos Fatiga Anorexia Sudoración Naúsea % 66% 50% 70% 91% 71% 69% 41% SIGNOS Fiebre Taquipnea Taquicardia Consolidación Leucocitos % 68 -78% 45 - 69% 45% 29% 15, 000 – 35, 000/mm 3 Formas juveniles Leucopenia (pobre pronóstico) Hipoxemia Dx. microbiológico 20 – 70%

¿POR QUE DEBEMOS EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD? • • Referir el paciente a un hospital o a su casa. Admisión a UCI o a sala general. Investigaciones microbiológicas a realizar. Cuan frecuente reevaluar. Antibiótico oral o intravenoso. Uno o dos antibióticos. ? ? ? Duración de la terapia. Cuando dar de alta. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 791

Evaluación clínica y terapeútica para la neumonía 1. 2. 3. 4. Establecimiento del diagnóstico (Rx tórax). Hospitalización si o no? (predictores de evolución). Causas de la neumonía. Régimen antibiótico empírico (resistencia y gérmenes atípicos).

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC • • • Edad – hombre años – mujer Edad - 10 Residente de casa de asistencia +10 Enferemedad neoplásica +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiáca +10 Enferemedad Cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >30’ +20 Presión sistólica +20 • • • Temperatura <35°C o > 40°C +15 Pulso >125’ +10 p. H arterial < 7. 35 +30 Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/L +20 Glucosa sérica>250 mg/dl +10 Hematócrito <30% +10 Pa O 2 < 60 mm Hg +10 Derrame pleural +10 Modificado de: NEJM 1997; 336: 243250

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC • • • RIESGO Bajo Moderado Alto CLASE DE RIESO PUNTOS I Algoritmo II < 70 III 71 -90 IV 91 -130 V > 130 Modificado de: Fine, et al NEJM 1997; 336: 243 -250

Tasas de Mortalidad por clase de riesgo I Ausencia Ambulatorio II <70 Ambulatorio III 71 -90 IV 91 -130 Ambulatorio o breve hospital Hospital V >130 Hospital

Factores asociados a mortalidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Taquipnea > 30/min. 16. Evidencia radiológica de progresión. TAD < 60 mm/Hg. 17. S. aureus y BGN. N. de Urea 7 mmol/L. Enfermedad de base severa. Enfermedad neoplásica severa. Edad > 60 años. Ausencia de dolor pleural. Cambios en el estado mental Requerimientos de soporte ventilatorio. Afectación bilateral. Neutrófilos < 3, 500 mm 3. Proteína sérica < 45 gr/L. Creatinina sérica < 15 mg/L. Choque. Tratamiento antibiótico inadecuado.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CURB • C: Confusión • U: Urea Nitrogen • R: Respiratory rate • B: Blood pressure • 65: Edad ≥ 65 años

Recomendaciones para la terapia empírica inicial de neumonía Ámbito hospitalario Sala general UCI No riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Terapia antibiótica Cefalospirinas de 3° generación + macrólido o doxiciclina. -lactámico con inhibidor -lactamasa + macrólido o doxiciclina. Organismo común Patógenos típicos: S. pneumoniae, H. influenzae, patógenos atípicos: M. pneumoniae, Legionella sp. , C. pneumoniae. Cefalos de 3° + quinolona antineumococo o macrólido. -lactámico con inhibidor -lactamasa + quinolona antineumococo o macrólido. -lactámico antipseudomónico + aminoglucósido + quinolona antineumococo o macrólido. lactámico antipseudomónico + ciprofloxacina. Mismos de arriba + S. aureus, S. pneumoniae resistentes, otros gram (-) Mismos de arriba + P. aeruginosa, otros gram (-) resistentes. NEJM. 2002; 347: 2039 -45.

Tratamientos en pacientes ambulatorios 1. Generalmente los preferidos: doxiciclina, mácrolido, o fluoroquinolona. 2. Todos estos agentes tienen actividad contra Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Clamydia pnuemoniae. 3. La decisión debe estar influenciada por la susceptibilidad antibiótica regional Streptococcus pneumoniae y la presencia de otros factores de riesgo para drogoresistencia. 4. El neumococo resistente a la penicilina puede ser resistente a macrólidos y/o doxiciclina. 5. En pacientes de la tercera edad con enfermedad de base aconsejado escoger una fluoroquinolona. CID. 2000; 31: 347 -82

MEDIDAS PREVENTIVAS • ACCIONES EN LA COMUNIDAD -Programa de prevención de tabaquismo -vacuna anti-influenza Vacuna antineumocócica • ACCIONES INDIVIDUALES: Tabaquismo Manejo de enfermedades crónicas Vacunación a la población en riesgo.

GRACIAS