REAGUDIZACIN INFECCIOSA DE LA EPOC Jos Mara Molero

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García CS San Andrés. DA Centro (MADRID)

Importancia de las reagudizaciones de la EPOC. 1, 5 -2% de las urgencias hospitalarias 13, 7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10 -40% de los episodios 10 -40% 50 -60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 24% 3 -21% de mortalidad hospitalaria 3 -21% 3, 4 -14% en hospitalizados en planta 21% en ingresados en UCI con ventilación mecánica 3 visitas urgencias/año: 5% vuelven antes de 1ª semana 3 visitas Molinari N, et al. COPD. 2015. PMID: 26263032. Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173 -179. Donaldson GC. Thorax 2002; 57: 847 -52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005; 60: 925 -31.

Origen de las exacerbaciones de la EPOC Primarias • Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) • Contaminación ambiental Secundarias: • Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. • Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax • Obstrucción vía aérea superior • Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas • Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda • Abandono del tratamiento • Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-

Etiología infecciosa de las AEPOC Infecciones respiratorias: • 50% (leve-moderado) • 75 -80% (graves) Bacterianas • Haemophilus influenzae, parainfluenzae • Neumococo • Moraxella catarrhalis • Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa • S. aureus Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS Coinfección: virus + bacterias 20 -40% 10 -15% 50 -70% 15 -20% 1 -2% 5 -20% 25 -40% 25% de hospitalizados Sapey E, et al. Thorax. 2006; 61: 250 -8. Miravitlles Met al. Chest, 1999; 116: 40 -6. Sethi S, eta l. Am J Respir Crit (pacientes graves y edad Care Med. 2007; 176: 356– 36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 2009 -16. . avanzada)

Traqueobronquitis

Figure 1 Sputum bacteriology in patients with acute exacerbations of COPD in Hong Respiratory Medicine 2005 99, 454 -460 DOI: (10. 1016/j. rmed. 2004. 09. 011) Kong

Reagudizaciòn Infecciosa EPOC aumento carga bacteriana traqueobronquial Cepillado Bronquial Lavado broncoalveolar Wang H, et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19; 15: 94. doi: 10. 1186/s 12890 -015 -0094 -z.

EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones Características Aparición o aumento de disnea Aumento de la tos Aumento de la expectoración Aumento de la Etiología infecciosa Exacerbación de la clínica de EPOC Reagudización de clínica EPOC + + + …. . + +

EPOC Etiología de reagudizaciones Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC

EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD Leve Moderado Severo FEV 60 -80% FEV 40 -60% FEV <40% Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes BGN poco habituales (E. coli, Klebsiella (Pseudomona) pneumoniae) FEV <50%: x 6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542 -48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40 -6

EPOC: Etiología de reagudizaciones. EPOC: Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad: 80% de los pacientes con EPOC se estima tienen al menos una condición crónica comórbido • • DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición Aumentan la colonización faríngea por Gram (-) Fuertes asociaciones con la mortalidad y resultados clínicos en EPOC Putcha N, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2015 ; 36(4): 575 -91. doi: 10. 1055/s-0035 -1556063.

EPOC. Etiología de las exacerbaciones EPOC. Relación con la progresión de la EPOC Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV 1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmenterobacterias P. aeruginosa enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6: 1 -8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799 -804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Enfermedad grave (FEV < 30% de lo esperado) > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año o utilización de ATB antipseudomonicos en los últimos 3 meses Bronquiectasias significativas Aislamiento de P. aeruginosa en agudización previa o colonización bronquial por P. eruginosa Uso concomitante de corticoides sistémicos Hospitalizaciòn reciente ( > 24 hora em último 3 meses) Soler-Cataluña JJ, Piñeira P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Ges. EPOC). Diagnóstico y tratamiento hospitalario de la agudización. Emergencias. 2013; 25: 301 -17.

EPOC Tratamiento de las agudizaciones Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnostica la reagudización infecciosa Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología Aumento de: • Disnea • Volumen esputo • Purulencia esputo • • • Disnea 3 -4 de la escala m. MRC. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos nuevos Sp. O 2 < 90% o Pa. O 2 < 60 mm. Hg. Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (p. H: 7, 30 -7, 35). Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, etc. ).

EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV 1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año ≥ 4 reagudizaciones Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio: Edad >70 años 15 -26% Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) antibiótico Uso previo de corticoides (3 meses) corticoides Hospitalización por exacerbación el año previo Hospitalización por Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40: 315 -25 Wilson R. Thorax 2006; 61: 337– 42.

EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 n disnea n volumen del esputo n de purulencia del esputo Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 0 Tipo 2 n 2 de 3 criterios Tipo 3 n 1 de 3 criterios Tipo 1 Tratamiento: SI Tipo 2 SI Tipo 3 NO Placebo Antibiotico : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106: 196 -204.

EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, esputo purulento aparición de cambios de sus características opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL. . Chest 2000; 117: 1638 -1645.

Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la hospitalaria EPOC • Agudización con criterios clínicos de gravedad • Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24 -72 h pese al reajuste de tratamiento • Necesidad de descartar otros procesos • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)

Criterios de gravedad y factores de riesgo en la agudización de la EPOC Criterios de gravedad de la AEPOC • • EPOC muy grave Cualquier EPOC con: • Cianosis intensa • Signos y síntomas de hipercapnia • Frecuencia respiratoria > 30 rpm • Frecuencia cardíaca > 120 lpm • Sat O 2 < 90%, sin IR previa conocida • Respiración paradójica • Uso de la musculatura accesoria de la respiración • Signos de fracaso muscular ventilatorio • Signos de enfermedad subyacente descompensada • Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc. ) o extrapulmonar (cardíaca, renal) • Fracaso del tratamiento inicial correcto Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC • • EPOC grave y muy grave ≥ 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 100 -8.

Predictores de gravedad EPOC reagudizado en Urgencias N= 2. 487 con EA-EPOC Edad media: 72, 8 (9, 7) años (91, 3% hombres FEV 1 media: 45, 2 (16, 8) 61, 8% fueron admitidos; 7, 8% experimentó mala evolución Predictores de mala evolución: p. H Pa. CO 2 Respiración paradójica o el uso de la musculatura accesoria a la llegada al SU Garcia S, et al. Emergencias 2014; 26: 251 -258

EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano FR mala evolución/fracaso q q q q FEV 1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo q Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Indicaciones de antibioterapia FEV 1: 60 -80%: 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre FEV 1: 40 -60%: 2 criterios* + fiebre en ausencia de otro foco ó algún factor de mal a evoluciòn FEV 1 < 40%: 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebreen ausencia de otro + foco ó algún FR de fracaso al (*) Esputo purulento tratamiento

EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC leve EPOC moderado 1. - Aumento disnea 2. - de la expectoración 3. - purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso EPOC Grave 1 Criterio (*) + Fiebre o FR

ATIPICOS Mycoplams Chlamydia Legionella Bacteroides fragilis Intestino Boca ANAEROBIOS Pseudomona aeruginosa Serratia marcescens Enterobacter Klebsiella, Proteus E. coli H. Influenzae Neisseria meningitidis S. Pyogenes BACTERIAS GRAM (-) Neumococo Enterococco Estp grupo B Listeria S. aureus S. epidemidis BACTERIAS GRAM (+) Penicilina G, V PNC RP (oxacilina, meticilina, cloxacilina) Amoxicilina, Ampicilina Clavulanic o Ureido/carboxipenicilinas (Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina) Cefalosporinas 1ª generación Cefalosporinas 2ª generación Cefoxitina Cefalosporinas 3ª y 4ª generación (Ceftazidima)* Quinolonas Moxifloxacin Quinolon Aztreonam Carbapenem (Incluidos BLEE) (Excepto Ertapenem)* Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) Lipopéptidos cíclicos (Daptomicina) Oxazolidinonas (Linezolid) Linezolid Fosfomicina Aminoglicósidos Macrólidos Macrolido Clindamicina Clindamicin a Metronidazol Tetracilina MRS A Tetraciclinas Glicilcliclinas: Tigleciclina (BLEE) Tetracicl Glicilcliclinas: Tigleciclina

Resistencia a los antimicrobianos de los patógenos GRAM[-] Producción de betalactamasas Multiesistencias Haemophilus influenzae Moraxella Catharralis Penicilinas (betalactamasas) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Quinolonas Multirresistencias Pseudomonas aeruginosa BLEE Quinolonas Carbamapenem Multirresistencias

Factores de riesgo de Bacterias GRAM-Negativas en AEPOC Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa § § Edad >65 -70 años Comorbilidad crónica FEV < 50% Antibioterapia en año previo § FEV < 30% § Antiboterapia en 3 mese prtevios > 4 ciclos en año previo § Corticoterapia sistemica mantenida § Hospitalizaciòn reciente § Bronquiectasias

Pautas de tratamiento empíricos en reagudizaciones infecciosas de la EPOC Definición Característica Etiología s < 65 años y sin comorbilidad crónica H. Influenzae S. pneumoniae EPOC leve o significativa ni moderado otros factores de M. Catarrhalis riesgo de mal FEV 1 >50% pronóstico > 65 años, con comorbilidad crónica significativa Grave o muy grave sin < 4 ciclos de riesgo de tratamiento infección por antibiótico en el último año P. aeruginosa Grave o muy grave con ≥ 4 ciclos de riesgo de tratamiento infección por antibiótico en el último año P. Elección Alternativa Claritromicina 500 mg/12 h (VO), [7 -10 días] Cefditoreno 400 mg/12 Amoxicilina/clavulánico (VO), [5 -7 días] 500/125 mg/8 h (VO), [5 -7 ó Levofloxacino 500 días] mg/d (VO) [5 -7 días] ó Moxifloxacino 400 mg/d (VO), [5 -7 días] Amoxicilina/clavulánico H. influenzae, M 500/125 mg/8 h (VO), [5 -7 catarrhalis y días] aumentan otros ó Levofloxacino 500 mg/d bacilos entéricos Cefditoreno 400 mg/12 (VO) [5 -7 días] (VO), [5 -7 días] GRAM (-) como ó Moxifloxacino 400 mg/d E. coli, Klebsiella (VO), [5 -7 días] pneumoniae, (Cambiar si exposición a ese Proteus spp antibiótico 3 meses previos) H. influenzae, S. aureus, bacilos entéricos GRAM(-) Alto riesgo de P. Ciprofloxacino 500 -750 mg/12 h (VO), 7 -10 días Levofloxacino 500 mg/12 h (IV/VO a dosis altas) [10 -14 días] Betalactámicos específicos vía IV en hospital (cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, imipenem o meropenem)

Tratamiento de la reagudización de EPOC que precisa hospitalización Definición Características Elección EPOC leve o moderado > 65 años, con Tratamiento parenteral comorbilidad o • Amoxicilina-ácido clavulánico (1 -2 g/6 -8 h) ó (FEV 1 >50%) factores de riesgo • Cefotaxima (1 -2 g/8 h) o ceftriaxona (1 g/12 de mala evolución 24 h) ó Grave o muy grave sin ≤ 4 ciclos de • Levofloxacino (500 mg/12 h), riesgo de infección por tratamiento Tratamiento Oral P. aeruginosa antibiótico en el Tratamiento Oral (si tolera) • Levofloxacino (500 mg/24 h) ó Moxifloxacino último año 400 mg/24 h Grave o muy grave con riesgo de infección por P. aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Ciprofloxacino 500/12 (VO) Vía parenteral: • Betalactámico activo frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftacidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem) +/ • Aminoglucósido (tobramicina o amikacina), asociado 3 -5 días • Duración 10 -14 días

Factores que predicen fallo precoz del tratamiento hospitalario AEPOC Aumentan riesgo • PCR al ingreso: ≥ 1 mg / dl (OR: 1, 07; IC 95%: 1, 011, 13) • Uso de penicilinas o cefalosporinas al inicio del ingreso (OR: 5, 63; IC 95%: 1, 26 -25, 07) • Mala funciòn pulmonar Reduce el riesgo • Presencia de tos al ingreso (OR: 0, 20; IC 95%: 0, 05 - 0, 75) Crisafulli E, et al. Predicting In-Hospital Treatment Failure (≤ 7 days) in Patients with COPD Exacerbation Using Antibiotics and Systemic Steroids. COPD. 2015 Oct 9: 1 -11

La puntuación PSI se puede usar para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes AECOPD hospitalizados PLo. S One. 2015 Jul 17; 10(7): e 0133160. doi: 10. 1371/journal. pone. 0133160. Factores de riesgo de mortalidad hospitalaria: • • Edad >60 -69 años Pa. O 2 <60 mm. Hg, p. H <7, 35, Pa. CO 2≥ 50 mm. Hg Residencia hogar de ancianos Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad hepática Sodio <130 mmol / L, FEV 1 <80% Alteración del estado mental

Dosis de los antimicrobianos recomendados para el tratamiento en reagudizaciones infecciosas de la EPOC ANTIMICROBIANO Amoxicilina-ácido clavulánico DOSIS DURACIÓN 500 -125 mg/8 h 2000 -125 mg/12 h 1 -2 g/200 mg/6 -8 h IV 7 días 5 días 7 días Azitromicina 500 mg/24 h 3 -5 días Cefditoreno 200 -400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5 -7 días Cefepima Cefotaxima 2 g/8 -12 h IV 10 días 1 -2 g/8 h IV 7 días Ceftriaxona 1 -2 g/12 -24 h IV 7 días Ceftazidima 2 g/8 h IV 7 -10 días 500 -750 mg/12 h 7 -10 días 0, 5 -1 g/6 -8 h IV 10 -14 días Levofloxacino 500 mg/24 h VO/IV 5 -7 días Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 -7 días Telitromicina 800 mg/24 h 5 -7 días Piperacilina tazobactam 4 -0, 5 g/6 -8 h IV 10 -14 días Ciprofloxacino Imipenem, Meropenem