REAGUDIZACIN INFECCIOSA DE LA EPOC Jos Mara Molero

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García

EPOC. Importancia de las agudizaciones 1, 5 -2% de las urgencias hospitalarias 13, 7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10 -40% de los episodios 50 -60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 2, 5% de mortalidad hospitalaria 11% de los casos de EPOC ingresados 3 visitas urgencias/año: 5% vuelven antes de 1ª semana Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173 -179 Donaldson GC. Thorax 2002; 57: 847 -52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005; 60: 925 -31

EPOC: etiología de exacerbaciones Primarias n Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) Neumonía Contaminación ambiental Secundarias: n n n n Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax Obstrucción vía aérea superior Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes

EPOC. etiología de exacerbaciones Infecciones respiratorias: q q 50% (leve-moderado) 75 -80% (graves) Microbiología: q Bacterianas (50 -60%) Haemophilus influenzae 40 -60% 60 -90% Neumococo 20 -30% Moraxella catarrhalis 5 -15% Enterobacterias GRAM (-) 3 -10% 5 -20% P. aeuroginosa, S. aureus 1 -10% q Atípicos (5 -20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae q Víricas (25 -30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS q Coinfección por bacterias y virus hasta 25% de los pacientes que ingresa (pacientes graves y edad avanzada) Sapey E, et al. Thorax. 2006; 61: 250 -8. Miravitlles Met al. Chest, 1999; 116: 40 -6.

EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones Características Aparición o aumento de disnea Aumento de la tos Aumento de la expectoración Aumento de la Exacerbación Etiología infecciosa clínica de EPOC de la Reagudización de EPOC + + + …. . + +

EPOC. Etiología de reagudizaciones Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC

EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD Leve Moderado Severo FEV 60 -80% FEV 40 -60% FEV <40% Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes BGN poco habituales (E. coli, Klebsiella (Pseudomona) pneumoniae) FEV <50%: x 6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542 -48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40 -6

EPOC: Etiología de reagudizaciones. Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad • DM • I Renal crónica • Cirrosis • Neoplasias • Desnutrición Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)

EPOC. Etiología de las exacerbaciones Relación con la progresión de la EPOC Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV 1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmenterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6: 1 -8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799 -804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF 1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

EPOC. Tratamiento de las agudizaciones Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnostica la reagudización infecciosa Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología Aumento de: • Disnea • Volumen esputo • Purulencia esputo • • • Disnea 3 -4 de la escala m. MRC. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos nuevos Sp. O 2 < 90% o Pa. O 2 < 60 mm. Hg. Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (p. H: 7, 30 -7, 35). Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, etc. ).

EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV 1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año. Alta tasa de fracaso en tratamiento Edad >70 años ambulatorio: 15 -26% Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) Uso previo de corticoides (3 meses) Hospitalización por exacerbación el año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40: 315 -25 Wilson R. Thorax 2006; 61: 337– 42.

EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 n disnea n volumen del esputo n de purulencia del esputo Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 0 Tipo 2 n 2 de 3 criterios Tipo 3 n 1 de 3 criterios Tipo 1 Tratamiento: SI Tipo 2 SI Tipo 3 NO Placebo Antibiotico : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106: 196 -204.

EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL. . Chest 2000; 117: 1638 -1645.

Criterios de gravedad y factores de riesgo en la agudización de la EPOC Criterios de gravedad de la AEPOC • • EPOC muy grave Cualquier EPOC con: • Cianosis intensa • Signos y síntomas de hipercapnia • Frecuencia respiratoria > 30 rpm • Frecuencia cardíaca > 120 lpm • Sat O 2 < 90%, sin IR previa conocida • Respiración paradójica • Uso de la musculatura accesoria de la respiración • Signos de fracaso muscular ventilatorio • Signos de enfermedad subyacente descompensada • Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc. ) o extrapulmonar (cardíaca, renal) • Fracaso del tratamiento inicial correcto Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC • • EPOC grave y muy grave ≥ 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 100 -8.

Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la EPOC • Agudización con criterios clínicos de gravedad (anteriormente referidos) • Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24 -72 h pese al reajuste de tratamiento • Necesidad de descartar otros procesos • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)

Predictores de gravedad EPOC reagudizado en Urgencias N= 2. 487 con EA-EPOC Edad media: 72, 8 (9, 7) años (91, 3% hombres FEV 1 media: 45, 2 (16, 8) 61, 8% fueron admitidos; 7, 8% experimentó mala evolución Predictores de mala evolución: p. H Pa. CO 2 Respiración paradójica o el uso de la musculatura accesoria a la llegada al SU Garcia S, et al. Emergencias 2014; 26: 251 -258

EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano FR mala evolución/fracaso q q q q FEV 1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo q Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Indicaciones de antibioterapia EPOC leve (FEV 1: 60 -80%): 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre EPOC moderado (FEV 1: 40 -60%): 2 criterios* + fiebre ó algún factor de mal a evoluciòn EPOC grave/muy grave (FEV 1 < 40%): 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebre ó algún FR de fracaso al tratamiento (*) Esputo purulento

EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC leve EPOC moderado 1. - Aumento disnea 2. - de la expectoración 3. - purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso EPOC Grave 1 Criterio (*) + Fiebre o FR

EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas. Características Definición Etiología Elección Alternativa EPOC leve o moderado (FEV 1 >50%) < 65 años y sin H. Influenzae comorbilidad S. pneumoniae significativa (DM, M. catarrhalis cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia), ni factores de riesgo de mala evolución Amoxicilina/clavul Cefditoreno ánico Telitromicina 5 -7 días Moxi/levofloxacino , 5 -7 días > 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros bacilos entéricos Grave o muy ≤ 4 ciclos de grave sin tratamiento GRAM (-) riesgo de antibiótico en el último como E. coli, infección por P. año Klebsiella aeruginosa, pneumoniae, Proteus spp Amoxicilina/clavulá n. ó Moxi/levofloxacino (VO, IV) 5 -7 días (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) Grave o muy > 4 ciclos de grave con tratamiento riesgo de antibiótico en el último infección por P. año aeruginosa Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas) H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-) + P. aeruginosa, 10 -14 días Cefditoreno, Telitromicina, Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima, ceftriaxona) 5 -7 días Betalactámicos activos frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilina-

EPOC: dosis de los antimicrobianos recomendados ANTIMICROBIANO Amoxicilina-ácido clavulánico DOSIS DURACIÓN 875 -125 mg/8 h 2000 -125 mg/12 h 1 -2 g/200 mg/6 -8 h IV 7 -10 días 5 días 7 -10 días Azitromicina 500 mg/24 h 3 -5 días Cefditoreno 200 -400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5 -10 días Cefepima Cefotaxima 2 g/8 -12 h IV 10 -14 días 1 -2 g/8 h IV 7 -10 días Ceftriaxona 1 -2 g/12 -24 h IV 7 -10 días Ceftazidima 2 g/8 h IV 10 -14 días 500 -750 mg/12 h 7 -10 días 0, 5 -1 g/6 -8 h IV 10 -14 días Levofloxacino 500 mg/12 -24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5 -14 días Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días Telitromicina 800 mg/24 h 5 días Piperacilina tazobactam 4 -0, 5 g/6 -8 h IV 10 -14 días Ciprofloxacino Imipenem, Meropenem

EPOC reagudizado Casos clínicos

EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV: 3520 (75%); FEV 1: 1820 (65%); FEV 1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días. Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4 -5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r. p. m. ; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? EPOC leve (FEV 1: 65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37, 9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal

EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? EPOC moderado (FEV 1: 53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),