REAGUDIZACIN INFECCIOSA DE LA EPOC Jos Mara Molero

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC José María Molero García CS San Andrés. DA Centro (MADRID)

Importancia de las reagudizaciones de la EPOC. 1, 5 -2% de las urgencias hospitalarias 13, 7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10 -40% de los episodios 50 -60% de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital 24% de los hospitalizados ingresan en UCI 24% 3 -21% de mortalidad hospitalaria 3, 4 -14% en hospitalizados en planta 21% en ingresados en UCI con ventilación mecánica 3 visitas urgencias/año: 5% vuelven antes de 1ª semana Molinari N, et al. COPD. 2015. PMID: 26263032. Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173 -179. Donaldson GC. Thorax 2002; 57: 847 -52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005; 60: 925 -31.

Origen de las exacerbaciones de la EPOC Primarias • Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía) • Contaminación ambiental Secundarias: • Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame pleural. • Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax • Obstrucción vía aérea superior • Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas • Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica aguda • Abandono del tratamiento • Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-

Etiología infecciosa de las AEPOC Infecciones respiratorias: • 50% (leve-moderado) • 75 -80% (graves) Bacterianas • Haemophilus influenzae, parainfluenzae • Neumococo • Moraxella catarrhalis • Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa • S. aureus Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS Coinfección: virus + bacterias 20 -40% 10 -15% 50 -70% 15 -20% 1 -2% 5 -20% 25 -40% 25% de hospitalizados Sapey E, et al. Thorax. 2006; 61: 250 -8. Miravitlles Met al. Chest, 1999; 116: 40 -6. Sethi S, eta l. Am J Respir Crit (pacientes graves y edad Care Med. 2007; 176: 356– 36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 2009 -16. . avanzada)

Traqueobronquitis

Figure 1 Sputum bacteriology in patients with acute exacerbations of COPD in Hong Respiratory Medicine 2005 99, 454 -460 DOI: (10. 1016/j. rmed. 2004. 09. 011) Kong

Reagudizaciòn Infecciosa EPOC aumento carga bacteriana traqueobronquial Cepillado Bronquial Lavado broncoalveolar Wang H, et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19; 15: 94. doi: 10. 1186/s 12890 -015 -0094 -z.

EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones Características Aparición o aumento de disnea Aumento de la tos Aumento de la expectoración Aumento de la Etiología infecciosa Exacerbación de la clínica de EPOC Reagudización de clínica EPOC + + + …. . + +

EPOC Etiología de reagudizaciones Gravedad funcional Comorbilidad Progresión de la EPOC

EPOC. Etiología de reagudizaciones Relación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD Leve Moderado Severo FEV 60 -80% FEV 40 -60% FEV <40% Neumococo H. Influenzae BGN Neumococo H. Influenzae Enterobacterias comunes BGN poco habituales (E. coli, Klebsiella (Pseudomona) pneumoniae) FEV <50%: x 6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542 -48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40 -6

EPOC: Etiología de reagudizaciones. EPOC: Relación con la COMORBILIDAD Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad: 80% de los pacientes con EPOC se estima tienen al menos una condición crónica comórbido • • DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición Aumentan la colonización faríngea por Gram (-) Fuertes asociaciones con la mortalidad y resultados clínicos en EPOC Putcha N, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2015 ; 36(4): 575 -91. doi: 10. 1055/s-0035 -1556063.

EPOC. Etiología de las exacerbaciones EPOC. Relación con la progresión de la EPOC Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV 1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosa y ocasionalmenterobacterias P. aeruginosa enterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6: 1 -8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799 -804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Enfermedad grave (FEV < 30% de lo esperado) > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año o utilización de ATB antipseudomonicos en los últimos 3 meses Bronquiectasias significativas Aislamiento de P. aeruginosa en agudización previa o colonización bronquial por P. eruginosa Uso concomitante de corticoides sistémicos Hospitalizaciòn reciente ( > 24 hora em último 3 meses) Soler-Cataluña JJ, Piñeira P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Ges. EPOC). Diagnóstico y tratamiento hospitalario de la agudización. Emergencias. 2013; 25: 301 -17.

EPOC Tratamiento de las agudizaciones Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnostica la reagudización infecciosa Determinar gravedad y el ámbito adecuado de tratamiento Necesidad de antibioterapia Diagnostico de la etiología Aumento de: • Disnea • Volumen esputo • Purulencia esputo • • • Disnea 3 -4 de la escala m. MRC. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos nuevos Sp. O 2 < 90% o Pa. O 2 < 60 mm. Hg. Pa. CO 2 > 45 mm. Hg (p. H: 7, 30 -7, 35). Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, etc. ).

EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización EPOC Grave o muy grave (FEV 1 < 40%) ≥ 4 reagudizaciones al año ≥ 4 reagudizaciones Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio: Edad >70 años 15 -26% Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico (15 días) antibiótico Uso previo de corticoides (3 meses) corticoides Hospitalización por exacerbación el año previo Hospitalización por Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40: 315 -25 Wilson R. Thorax 2006; 61: 337– 42.

EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 n disnea n volumen del esputo n de purulencia del esputo Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 0 Tipo 2 n 2 de 3 criterios Tipo 3 n 1 de 3 criterios Tipo 1 Tratamiento: SI Tipo 2 SI Tipo 3 NO Placebo Antibiotico : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106: 196 -204.

EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC La indicación de tratamiento antibiótico está supeditada a la presencia de un esputo purulento o a la aparición de cambios de sus características (color, purulento opacidad, viscosidad y/o adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento de la purulencia. % Stockley RA. O'Brien C, Pye A, Hill SL. . Chest 2000; 117: 1638 -1645.

Indicaciones de derivación hospitalaria de la agudización de la EPOC • Agudización con criterios clínicos de gravedad • Evolución desfavorable de los síntomas en las siguientes 24 -72 h pese al reajuste de tratamiento • Necesidad de descartar otros procesos • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio por cualquier causa (social, sanitaria, médica)

EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano FR mala evolución/fracaso q q q q FEV 1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3 meses) Antibioterapia previa (15 días) Hospitalización por exacerbación el año previo q Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Indicaciones de antibioterapia FEV 1: 60 -80%: 3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre FEV 1: 40 -60%: 2 criterios* + fiebre en ausencia de otro foco ó algún factor de mal a evoluciòn FEV 1 < 40%: 1 criterio de Anthonisen* ó cualquier otro + Fiebreen ausencia de otro foco algún FR de fracaso al (*) óEsputo purulento tratamiento

EPOC. Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC leve EPOC moderado 1. - Aumento disnea 2. - de la expectoración 3. - purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso EPOC Grave 1 Criterio (*) + Fiebre o FR

Pautas de tratamiento empíricos en reagudizaciones infecciosas de EPOC Definición Característic Etiología as Elección Alternativa • EPOC leve o moderado (FEV 1 >4050%) < 65 años y sin comorbilidad crónica H. Influenzae significativa ni S. pneumoniae otros factores M. catarrhalis de riesgo de mal pronóstico > 65 años, con comorbilidad crónica significativa • • H. influenzae, M catarrhalis y aumentan otros • bacilos entéricos Grave o muy < 4 ciclos de GRAM (-) como • grave sin tratamiento E. coli, Klebsiella riesgo de antibiótico en el pneumoniae, • infección por P. último año Proteus spp aeruginosa Grave o muy grave con riesgo de infección por P. aeruginosa H. influenzae, S. aureus, ≥ 4 ciclos de tratamiento enterobacterias antibiótico en el GRAM(-) último año + P. aeruginosa, Amoxicilina/clavulánico • 500/125 mg/8 h (VO), 5 -7 días • • • Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 5 -7 días ó Levofloxacino 500 • mg/d (VO) 5 -7 días ó Moxifloxacino 400 mg/d ()VO), 5 d (según ciclo de antibioterapia en 3 meses previos) • Ciprofloxacino 500 -750 mg/12 h (VO), 7 -10 días Levofloxacino 500 mg/12 h (IV/VO a dosis altas) 10 -14 días claritromicina 500 mg/12 h (VO), 7 -10 días Cefditoreno 400 mg/12 (VO), 5 -7 días ó Levofloxacino 500 mg/d (VO) 5 -7 días ó Moxifloxacino 400 mg/d ()VO), 5 d Cefditoreno 400 mg/12 (VO), 5 -7 días Betalactámicos específicos vía IV en hospital (cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, imipenem o meropenem)

Dosis de los antimicrobianos recomendados para el tratamiento en reagudizaciones infecciosas de la EPOC ANTIMICROBIANO Amoxicilina-ácido clavulánico DOSIS DURACIÓN 500/125 mg/8 h 2000 -125 mg/12 h 1 -2 g/200 mg/6 -8 h IV 7 días 5 días 7 días Azitromicina 500 mg/24 h 3 -5 días Cefditoreno 200 -400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5 -7 días Cefepima Cefotaxima 2 g/8 -12 h IV 10 días 1 -2 g/8 h IV 7 días Ceftriaxona 1 -2 g/12 -24 h IV 7 días Ceftazidima 2 g/8 h IV 7 -10 días 500 -750 mg/12 h 7 -10 días 0, 5 -1 g/6 -8 h IV 10 -14 días Levofloxacino 500 mg/12 -24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa) 5 -7 días Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 -7 días Telitromicina 800 mg/24 h 5 -7 días Piperacilina tazobactam 4 -0, 5 g/6 -8 h IV 10 -14 días Ciprofloxacino Imipenem, Meropenem

EPOC reagudizado Casos clínicos

Caso cínico Varón de 66 años Exfumador de 30 paquetes-año HTA en tratamiento con Enalapril/HCTZ 20/12, 5 mg/d. ) DM Tipo 2 (dieta+Metformina 1750 mg/d) EPOC moderada: Tratamiento basal Bromuro de ipratropio 2 inh/6 h y salbutamol a demanda) Situación basal: tos y expectoración ocasional. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (10 meses antes): FCV: 3750 (75%); FEV 1: 2150 (65%); FEV 1/FCV: 57% Ha sufrido un reagudizaciones el año anterior: tratamien con antibióticos orales en domicilio. No ingresos previos

Caso cínico Enfermedad actual: Desde hace 3 días cuadro de tos con aumento de su disnea y algo más de expectoración. Preguntado por el color refiere que es “verdoso”. Exploración: Tª: 36, 5ºC, TA: 165 / 96 mm Hg, FC: 66 lpm, FR: 22 resp/minuto, Sat O 2: 93%. AP: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con roncus y sibilancias diseminadas. ¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Se puede sospechar el agente etiológico? Reagudización infecciosa EPOC H. Influenzae, Moraxella catarrhalis Enterobacterias GRAM[-] Disnes+expectoracion+purulencia ¿Trataría con antibióticos este cuadro? ¿Puede tratarse ambulatoriamente? No criterios de gravedad

Criterios de gravedad y factores de riesgo en la agudización de la EPOC Criterios de gravedad de la AEPOC • • EPOC muy grave Cualquier EPOC con: • Cianosis intensa • Signos y síntomas de hipercapnia • Frecuencia respiratoria > 30 rpm • Frecuencia cardíaca > 120 lpm • Sat O 2 < 90%, sin IR previa conocida • Respiración paradójica • Uso de la musculatura accesoria de la respiración • Signos de fracaso muscular ventilatorio • Signos de enfermedad subyacente descompensada • Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, TEP, etc. ) o extrapulmonar (cardíaca, renal) • Fracaso del tratamiento inicial correcto Factores de riesgo de mala evolución de las agudizaciones EPOC • • EPOC grave y muy grave ≥ 4 agudizaciones en el último año Presencia de comorbilidad cardiovascular Historia de ingresos previos por agudización de EPOC Disnea grado 4 Edad mayor de 70 años Condiciones sociofamiliares desfavorables Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 100 -8.

Caso clínico ¿Qué tratamiento antibiótico eligiría? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amoxicilina 1 gr/8 h Amoxicilina-Clavulánico 875 mg/125 mg/8 h Cefditoreno pivoxilo 400 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/24 h Ciprofloxacino 500 mg/12 h Claritromicina 500 mg /12 h, 10 días (VO)+ Amoxicilina-Clavulánico 875 mg/125 mg/8 h ¿Cuantos días? 5 -7 días

EPOC reagudizado Caso 1 Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años. Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) Espirometría basal (6 meses antes): FCV: 3520 (75%); FEV 1: 1820 (65%); FEV 1/FCV: 63% Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

EPOC reagudizado Caso 1 Enfermedad actual: Anamnesis Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días. Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4 -5 veces/ día) sin mejoría. Exploración Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r. p. m. ; algún roncus en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos

EPOC reagudizado Caso 1 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen ¿Qué antibiótico administraría? EPOC leve (FEV 1: 65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

EPOC reagudizado Caso 2 Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

EPOC reagudizado Caso 2 Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos Exploración física: T 37, 9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos. Resto normal

EPOC reagudizado Caso 2 ¿Qué cuadro presenta este paciente? ¿Cuál es el agente etiológico más probable? Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría? EPOC moderado (FEV 1: 53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875 -125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), ¿Si el paciente presentase FEV < 40%? : FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),