Diferenciando Asma de EPOC Perspectiva clnica Dr Eduardo

Diferenciando Asma de EPOC Perspectiva clínica Dr. Eduardo A. Schiavi Director Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” Buenos Aires. Argentina.

Declaración de intereses de E A Schiavi Miembro del Comité Científico del Estudio PUMA Disertante de Böehringer Ingelheim y Astra. Zeneca.

Definiciones de Asma y EPOC ● Las 2 definiciones son descriptivas ● No son mutuamente excluyentes ● Ambas incluyen: − Inflamación crónica de la vía aérea − Reversibilidad de la obstrucción

Diferenciando Asma de EPOC Tabaco y Edad D. Postma et al. Clin Chest Med 35(2014): 143 -156

Presentación clínica Parecidos y diferencias Asma EPOC Edad de Inicio Cualquiera > de 40 años Relación con tabaquismo No necesaria 90 % de los casos Despertares por síntomas nocturnos Habituales Raros Variación día a día de los síntomas Habitual Rara

Presentación clínica Parecidos y diferencias Disnea Tos Asma Los pacientes con asma pueden. EPOC tener tos crónica y expectoración especialmente cuando Variable / Nocturna Esfuerzo / Progresiva desarrollan obstrucción fija Episódica / Nocturna Rogers DF. Curr Opin Pharmacol / Seca 2004; 4(3): 241– 50. Intermitente o Continua Thiadens HA et al. BMJ 1998; 316(7140): 1286– 90. Puede ser único Productiva Vonk JMet al. Thorax 2003; 58(4): 322– 7. síntoma Habitual más Los pacientes con EPOC atópicos tienen Rara Expectoración Puede ser primera chance de desarrollar tos y expectoración que manifestación los no atópicos 80 -95 % No Fattahi F et al. Respir Res 2013; 14(1): 10. Alto porcentaje de Rinitis asociada La sinusitis es frecuente en compromiso sinusal fumadores inflamatorio

Diferencias ASMA • Inflamación tipo TH 2 EPOC • Inflamación tipo TH 1 • Mayor respuesta a broncodilat • Resp. limitada a broncodilat. y y esteroides. • Dl. CO conservada. • DLCO disminuida. • Hipercapnia y cor pulmonale infrecuentes. • Hipercapnia y cor pulmonale frecuentes. • Poco volumen de moco. • Expectoración habitual. • Colonización bacteriana e infección canalicular rara. • Colonización bacteriana, infección canalicular frecuente

Diferencias en la inflamación de la Vía Aérea en Pacientes con Obstrucción Fija al Flujo Aéreo debida a EPOC o Asma ● 46 pacientes > 50 años: − 27 con historia de EPOC y fumadores (> 20 paq. /año) ● 19 con historia de ASMA y no fumadores o ex-fumadores (< 5 paq. /año) ● FEV 1/FVC < 0. 70

% eosinófilos en esputo EPOC ASMA Diferencias en eosinófilos en esputo

Biopsias Bronquiales EPOC ASMA Inmunotinción con anti-EG 2 Proteína Catiónica Eosinófilica

Biopsias Bronquiales EPOC ASMA Diferencias en el Epitelio y la Membrana Basal

Perfiles inmunológicos de Asma y EPOC ● ASMA: − Inflamación eosinofílica que responde a esteroides − Predominio de células CD 4 + − Liberación de mediadores TH 2 (IL-4, IL-5, IL -13) − Localización principal de la inflamación en vías aéreas centrales

● Estudio observacional prospectivo de corte transversal ● Todas las internaciones por crisis asmática durante 1 año ● Subgrupo de 50 pacientes con estudio de esputo espontáneo o inducido ● Grupo control con 12 asmáticos moderados a leves y sujetos sanos

MMA Asma leve o moderada DTTSA Asma severa difícil de tratar TRSA Asma severa resistente al tratamiento

* p < 0. 05 Recuento celular diferencial en esputo

DDTSA TRSA Netrophilics 3% Paucigranulocitics 12% Netrophilics 25% Paucigranulocitics 34% Mixed 12% Eosinophilics 62% Mixed 0% Fenotipos inflamatorios por fórmula porcentual de granulocitos Eosinophilics 50%

A) B) * p < 0. 05 C) D) E) Niveles de citokinas en esputo

Conclusiones ● El subgrupo de Asma severa resistente al tratamiento se asocia con neutrofilia en esputo y aumento de IL-8 lo que constituye un patrón TH 1 similar al que se observa en EPOC ● Estos resultados son similares a los reportados por los estudios SARP y ENFUMOSA ● No encontramos activación de linfocitos TH 17

Cambios estructurales en Asma y EPOC ● En asmáticos con inflamación neutrofílica comparados con EPOC pura los estudios con TAC de alta resolución mostraron: − Menor Score de enfisema − Mayor engrosamiento bronquial Simpson JL et al. Respir Med 2009; 103: 881– 7

Perfiles inmunológicos de Asma y EPOC ●Los pacientes con EPOC pueden tener fenotipos tipo asma con: −Inflamación eosinofílica de la vía aérea − Producción de citoquinas TH 2 (IL-5) − Reversibilidad parcial de la obstrucción − Respuesta a esteroides inhalados

Predicción de la respuesta a CI FEV 1 Calidad de vida Índice Disnea Eosinófilos en esputo > 3% Eosinófilos en esputo < 3%

Bacteriano predominante Eosinofílico predominante Viral predominante Pauciinflamatorio Proinflamatorio TH 1 TH 2 182 exacerbaciones de EPOC en 86 pacientes Fenotipos de exacerbaciones según patrón inflamatorio Bafadhel M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 662 -671

Fenotipo de superposición entre EPOC y Asma (ACOS) ● Hay pocos trabajos comparando este grupo de pacientes con los que solo tienen EPOC o Asma - Estudios epidemiológicos - Estudios de bases de datos - Consensos Postma D et al. Clin Chest Med 2014; 35: 143 -156

Asma y EPOC Autoreporte de Asma en Platino Autoreporte de Asma Sin Bronquitis Crónica N=699 Con Bronquitis Crónica N=60 SI 137 (20. 7%) 36 (37. 5%) P < 0. 0003 Los pacientes con EPOC y Bronquitis Crónica tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asma de Oca MM, et al. (PLATINO) study. ERJ Express. Published on January 26, 2012.

Asma y EPOC Autoreporte de Asma en Platino Autoreporte de Asma Sin Exacerbación N=699 Con Exacerbación N=60 NO 570 (97. 3%) 16(2. 7%) SI 129 (74. 6%) 44 (25. 4%) P < 0. 0001 Los pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asma de Oca MM, et al. (PLATINO) study. Chest 2009; 136: 71 -78.

Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. ● 1546 pacientes con diagnóstico de enfermedad obstructiva (guías NICE y ATS/ERS) - Asma (n=1084) < edad, > N° mujeres, < fumadores - EPOC: (n=237) > edad, > N° hombres, > fumadores - EPOC + Asma: (n=225) Características intermedias en edad sexo, fumadores Kauppi P, et al. J Asthma 2011; 48(3): 279– 85.

Kauppi P, et al. J Asthma 2011; 48(3): 279– 85.

Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. ●El Síndrome de superposición tuvo la peor calidad de vida de los 3 grupos Kauppi P, et al. J Asthma 2011; 48(3): 279– 85.

● Estudio transversal en el marco del COPDGene study ● Compararon Asma y EPOC vs EPOC solo − 119/915 (13%) pacientes refirieron historia previa de asma

● Los pacientes con Asma y EPOC: − Son más jovenes (61. 3 vs 64. 7 años p<0. 0001) − < carga tabáquica (43. 7 vs 55. 1 paq/año p<0. 0001) − Peor calidad de vida (SGRQ 44. 0 vs 38. 6 p<0. 0075) − Mayor N° y severidad de exacerbaciones − > % Rinitis (57. 0 vs 27. 8 p< 0. 0001)

% pacientes EPOC Y Asma (42. 7%*) EPOC (18%) Exacerbaciones frecuentes * p > 0. 0001 EPOC Y Asma (32. 8%*) EPOC (17. 6%) Exacerbaciones severas

● Consenso de expertos ● Los criterios diagnósticos deben ser validados prospectivamente ● Pueden cambiar en el futuro

Diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS Iniciativa conjunta de GINA y GOLD ● ACOS (Descripción para uso clínico) ● Se caracteriza por limitación persistente al flujo aéreo con varias características habitualmente asociadas con asma y varias características habitualmente asociadas con EPOC ● Se identifica por las características que comparte con Asma y EPOC

Diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS Iniciativa conjunta de GINA y GOLD 1. Tiene el paciente una enfermedad crónica de la vía aérea? 2. Diagnóstico sindrómico de Asma, EPOC o ACOS 3. Espirometría 4. Tratamiento inicial 5. Eventual derivación para estudios especiales

Favorece Asma q Comienzo antes de los 20 años q Variación de síntomas a lo largo de minutos, horas o días q Síntomas empeoran durante la noche o la mañana temprano q Síntomas gatillados por ejercicio, emociones incluyendo la risa, polvo o alergenos q Registro de limitación variable al flujo aéreo q Función normal entre síntomas Favorece EPOC q Comienzo después de los 40 años q Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento q Días buenos y malos pero síntomas persistentes y disnea de esfuerzo q Comienzo de la disnea precedida por tos crónica y expectoración no relacionada con gatillos q Registro de limitación fija al flujo aéreo (FEV 1/FVC < 0. 70) q Función anormal entre síntomas Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS

Favorece Asma Favorece EPOC q Si marca 3 o más carácterísticas para Asma o EPOC ese es el Diagnóstico Sugerido q Si marca un número similar de características para Asma y EPOC el Diagnóstico Sugerido ACOS q Rx es de Tórax con severa q Diagnóstico médico previo de Asma q Historia familiar de asma y otras condiciones alérgicas q Síntomas no empeoran a lo largo del tiempo. Variación estacional o anual q Síntomas pueden mejorar espontáneamente o respuesta inmediata al uso de BD o CI q Rx de Tórax normal q Diagnóstico médico previo de EPOC Bronquitis crónica o enfisema q Exposición significativa a factor de riesgo (humo de tabaco o biomasa) q Síntomas empeoran lentamente a lo largo del tiempo (curso progresivo año a año) q El uso de un broncodilatador de acción rápida da alivio limitado hiperinflación Cuestionario sindrómico para diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS

Diagnóstico de Asma, EPOC y ACOS Iniciativa conjunta de GINA y GOLD 4. Tratamiento inicial – Asma como diagnóstico sindrómico posible: • CI en dosis leves a moderadas según síntomas • No utilizar LABAS como monoterapia – EPOC como diagnóstico sindrómico posible: • LABAS o LAMAS de inicio – ACOS como diagnóstico sindrómico posible: • Combinar LABAS o LAMAS con CI

Muchas Gracias!!!!!!!