ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr Juan Pablo Abugatts de Torres

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Juan Pablo Abugattás de Torres MIR III de Cardiología Tutor: Dr. Efrén Sánchez. 2 de Abril 2008

Clasificación Actual: Definición: • Es una infección endovascular de las estructuras cardiovasculares, incluyendo, la endarteritis de los grandes vasos del toráx y las infecciones de los cuerpos extraños intracardiacos • Activa Vs Curada • Definitiva, Sospechada o Posible • Válvula Nativa o Protésica (precoz-tardía) o asociada a ADVP • localización • Microbiología Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

Epidemiología 1, 7 – 6, 2 casos por 100 000 pacientes año. • Relación hombre/mujer: 2: 1 • ↓ Valvulopatía reumática y ↑ valvulopatía degenerativa ↑ de la incidencia en mayores • El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condición cardiaca subyacente más frecuente en los pac. Con EI • Más recambios valvulares, más instrumentación vascular • La mediana de edad : 60 años Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333: 334 – 9 B D Prendergast; Heart 2006; 92: 879 - 885

Etiología Microbiana en 1779 pacientes Staph. Aureus 558 31. 6% Staph. Coag. Neg. 186 10. 5% Strep. Viridans 319 18. 0% Strepto. Bovis 114 6. 5% Otros estrep. 91 5. 1% Enterococo 188 10. 6% HACEK 30 1. 7% GRAM Neg (No HACEK) 38 2. 1% Hongos 32 1. 8% Polimicrobiana 23 1. 3% Cultivo Negativo 144 8. 1% JAMA 2005; 293: 3012– 3021

Válvulas Protésicas E. Protésica precoz % E. Protésica Tardía % C. Piper (n 34) Europa (n 68) C. Piper (n 132) Europa (n 194) Staph. Epidermidis 29 43 21 28 Staph. Aureus 18 13 19 13 Estreptococo 6 3 15 20 Enterococo 6 2 18 7. 5 Hacek 18 17 8 7 Hongos 9 6 5 4 Polimicrobiana 6 0 3 0 Otros 6 12 7 9 Cultivo Negativo 3 4 4 12 C Piper, Heart 2001; 85; 590 -593

Localización de las vegetaciones AGUDA SUBAGUDA ADVP 65 85 40 Aórtica 18 -25 15 - 26 15 -20 Mitral 30 -35 38 - 45 15 -20 Ambas 15 -20 23 - 30 13 -20 Endocarditis dcha 20 5 50 -70 Tricúspide 15 1 - 5 45 -65 Pulmonar Rara 1 2 Ambas Rara 3 5 a 10 Rara 5 a 10 5 Endocarditis izda Endoc. izda+dcha Otras (CIV, ductus) Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patológica, en: Endocarditis infecciosa, Prous Science, 1ºed, 2002, pag 37.

Fisiopatología Velo valvular Cicatrización Lesión endotelial Endocarditis infecciosa (vegetación) (vegetación Agregación plaquetaria Fibrina Colonización ETNB Bacteriemia Hurst´s The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, Mc. Graw-Hill

Paciente en riesgo • CLASICAMENTE: – Alto riesgo: • Portadores de prótesis • EI previa • Shunts pulmonares o sistémicos quirúrgicos • Cardiopatías congénitas cianóticas – Moderado riesgo: • • Resto de C. congénitas Enf. Valvular adquirida MCH PVM con IM ó V. gruesa • CONDICIONES NO CARDIACAS: – Favorecedores de la ETNB: cirrosis, EII, carcinomas, LES, – Compromiso del sist. Inmune: el VIH no incrementa la incidencia de EI – Perdida de la barrera cutánea: quemados, hemodiálisis, ADVP, politrauma. – Cáncer de colon, pólipos.

Manifestaciones • Generales – – – Fiebre 80 - 90% Escalofrío 42 - 75% Sudoración 25% Anorexia 25 - 55% Adelgazamiento 25 - 35% malestar general 25 - 45% • Soplos: – 80 – 85% – Recientes o cambiantes 10 – 40% – Son soplos de insuficiencia valvular • Reumatológicas: – – 25 – 44% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias Espondilodiscitis “Mono” Artritis ( Sépticas o Reactivas) • Esplenomegalia: – 15 – 50% – Infartos Esplénicos 40% (asintomáticos) – Abscesos Fiebre persistente, ↑Tamaño – Dx TAC, RMN, ECO – Drenaje, esplenectomía – Tratar antes de la Qx valvular

Manifestaciones renales: • 50% Microhematuria y proteinuria • 1/3 presentan IRA • Mecanismos: – Infartos Renales: + Frecuente • Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria – Glomerulonefritis x IC (10 – 15%): • Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrítico) • Focal • Membranoproliferativa – Nefritis medicamentosa

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones cutáneas • Nodulos de Osler: • Lesiones de Janeway • Hemorragia en astilla Manifestaciones oftálmicas • Manchas de Roth • Hemorragias conjuntivales M. Neurológicas: • Ocurren en el 30% de pacientes • Meningitis aséptica/Purulenta • Ictus Isquémico • Ictus Hemorrágico ( trasformación, arteritis séptica, rotura AM) • Abscesos cerebrales • Aneurisma Micótico

Aneurismas Micóticos • 2 – 10% de pac. • 1 - 5% de casos en art. Cerebrales. • Riesgo de muerte 60% • 80% si ruptura • Signos premonitorios: – Déficit focales – Cefalea persistente – Deterioro neurológico inexplicable – Irritación meningea • El riesgo de ruptura disminuye con el tratamiento ATB • Si no hay fugas vigilancia • Qx ante toda lesión que ↑ tamaño o fugas • Evitar el Tto ACO en lo AM persistentes • Se recomienda la reseción de los AM persistentes luego del Tto.

Embolismos periféricos • Sintomáticos 11 - 43% • Anatomopatológico 45 – 65 % • EI derecha pulmonares 66 – 75% AUTOPSIAS RIÑONES 60% BAZO 44% CEREBRO 40% CORONARIAS 30% Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333: 334 – 9

Laboratorio General • • Anemia normocítica y normocrómica Descenso del Hierro y de la TIBC Leucocitosis. Elevación de la VSG (55 mm/h) FR positivo. Proteina C reactiva Respuesta al tto Gammapatía monoclonal de significado incierto Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

Hemocultivos • En todos los pacientes se debe obtener un mínimo de 3 juegos de hemocultivos, separados por un intervalo de al menos 1 hora. • no es necesario obtenerlos coincidiendo con los picos febriles ni con tiritonas. • Si el paciente ha recibido ATB previamente y su estado clínico lo permite, se debe de suspender el ATB x 3 días y obtener hemocultivos Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

Ecocardiografía • < 12 horas de la evaluación inicial • Realiza un ETT si no se dispone de ETE • Diagnostico: – Vegetaciones – Complicaciones • Tratamiento Qx • Seguimiento al finalizar el tratamiento

Vegetaciones V. Nativa • Características: – Reflectancia y tonalidad en la escala de grises similar al miocardio – Localización en la zona de la cámara de baja presión – Movimiento caótico y aleatorio, independiente de la estructura adherida – Forma lobulada o amorfa – Anormalidades acompañantes (abscesos, fistulas) • ETT baja sensibilidad – < 5 mm 25% – 6 – 10 mm 70% – Sensibilidad 40 - 63% • ETE – vegetaciones de 1 mm – Alta sensibilidad 90 – 100% – VPN 86 – 97% Euro Heart J 1988; 9: 43 – 53 Euro Heart J 2004; 25: 267 -74

Dx. diferencial Vegetaciones – Nódulos de Arancio: Pequeños acúmulos de fibrina localizados en el centro del borde libre de los velos aórticos – Excrecencias de Lambl: Pequeños filamentos situados en la superficie de los velos valvulares – Fibroelastomas papilares: – Endocarditis Trombótica No Bacteriana – Trombos – Rotura de cuerdas – Nódulos de calcio (válvulas degenerativas, IRC en diálisis) – Prolapso mitral

Vegetaciones V. Protésica • Los anillos y las estructuras de soporte de las prótesis son muy ecogénicos y pueden impedir la visualización de las vegetaciones. • Los trombos y el pannus no se distingue de las vegetaciones. • Como regla general cuando se sospecha una EI sobre V. Protésica se debe realizar ETE

Complicaciones • Valvulares – Perforación o rotura valvular – Dehiscencia protésica (cabeceo valvular: Mov. > 15º en cualquier plano) – Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior mitral) • Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad ecográfica menor que las estructuras cercanas • Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su interior. • Fístula: Comunicación no anatómica entre cavidades adyacentes (paso de flujo de una cavidad a otra). Curr Probl Cardiol 2006; 31: 274 -352.

Criterios de Duke modificados • Endocarditis definitiva: • Endocarditis posible: – Criterios patológicos: – 1 mayor + 1 menor – 3 menores • M. O. en el cultivo o examen AP de una vegetación, embolo periférico o absceso intracardiaco. • Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco confirmado por AP, en los que se documenta EI activa – Criterios clínicos: • 2 mayores • 1 mayor + 3 menores • 5 criterios menores • Endocarditis rechazada: – Diagnóstico alternativo – Resolución con 4 días de tto antibiótico – Ausencia de evidencia patológica de EI en cirugía o necropsia tras 4 días de tto antibiótico – No reúne criterios de EI posible Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200 -209. Li et al. , Clin Infect Dis 2000; 30: 633 -638

Criterios Mayores q Hemocultivos + • Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados q Evidencia de afectación endocárdica §Strept. viridans y bovis, HACEK, Staph. aureus §Enterococos extrahospitalarios sin foco primario. • Hemocultivo persistente + § 2 hemocultivos + separados más de 12 horas § 3 de 3 o la mayoría de 4 o más (1 h o más entre 1º y último) • 1 único hemocultivo + para Coxiella burnetii o Ig. G antifase I >1: 800 • Eco + para EI (ETE para prótesis valvulares, complicaciones perianulares o EI posible o definitiva) • Masa intracardiaca oscilante en • Válvulas o estructuras de soporte, • Zonas de impacto de chorros regurgitantes o • Material implantado en ausencia de explicación anatómica alternativa, o • Absceso, o • Dehiscencia protésica parcial nueva • Regurgitación valvular nueva* Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200 -209. Li et al. , Clin Infect Dis 2000; 30: 633 -638

Criterios Menores • Predisposición – Cardiopatía predisponente, ADVP • Fiebre 38ºC • Fenómenos vasculares – Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway • Fenómenos inmunitarios – Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide • Evidencia microbiológica: – Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o – Serología + para microorganismo compatible Los criterios ecocardiográficos menores han sido eliminados Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200 -209. Li et al. , Clin Infect Dis 2000; 30: 633 -638

Tratamiento • Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 – 48 horas hasta que sean negativos • La duración recomendada del tratamiento inicia a partir del primer día de HC negativos. • Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta un prótesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI sobre v. Protésica • Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante un ciclo nuevo entero de ATB. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

E. I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0, 12 ug/m. L) Penicilina G sódica 12 – 18 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis 4 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30 mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 4 semanas E. I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0, 12 - ≤ 0, 5 ug/m. L) 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis Penicilina G sódica Ceftriaxona Sódica 4 semanas 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis MÁS 3 mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas 30 mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 4 semanas Gentamicina En Alérgicos a penicilina: Vancomicina

E. I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤ 0, 12 ug/m. L) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis 6 semanas Opcionalmente 3 mg/Kg IV dividido en 2 dosis Gentamicina 2 semanas E. I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0, 12 ug/m. L) Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis 6 semanas MÁS 3 mg/Kg IV dividido en 2 dosis 6 semanas 30 mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día 6 semanas Gentamicina En Alérgicos a penicilina: Vancomicina

Estafilococo en ausencia de material protésico Oxacilina 12 g/24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas EI dcha no complicada se recomienda tto por 2 semanas En Alérgicos a penicilina (Reacción no anafilactoide) Cefazolina 6 g/24 horas dividido en 3 dosis Gentamicina 3 mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 días 6 semanas beneficio clínico no establecido En Alérgicos a penicilina (reacción anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina 30 mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas Estafilococo en presencia de material protésico Oxacilina más Rifampicina más Gentamicina 12 g/24 horas dividida en 4 – 6 dosis ≥ 6 semanas 900 mg/24 horas V. O en 3 dosis ≥ 6 semanas 3 mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas En Alérgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina: Vancomicina más Rifampicina más Gentamicina 30 mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas 900 mg/24 horas V. O en 3 dosis ≥ 6 semanas 3 mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas

Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0, 5 ug/m. L) V. Nativa o Protésica Penicilina G sódica 18 - 30 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis Ampicilina Sódica 12 g/24 horas IV en 6 dosis 4– 6 semanas V. Nativa: < 3 meses 4 semanas > 3 meses 6 semanas V. Protésica: 6 semanas MÁS Gentamicina 3 mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 – 6 semanas En Alérgicos a penicilina: Vancomicina 30 mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas de tto con vancomicina debido a su baja actividad frente a enterococo MÁS Gentamicina 3 mg/Kg IV en 3 dosis 6 semanas

Tratamiento Empírico Válvula Nativa Vancomicina + Gentamicina Válvula Protésica 15 mg/Kg /12 horas 4 – 6 semanas 1 mg/Kg/8 horas 2 semanas Vancomicina 15 mg/kg/12 horas 4 – 6 semanas + Rifampicina 300 – 450 mg/8 horas VO 4 – 6 semanas + Gentamicina 3 mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

E. I con Hemocultivos Negativos • Se da en un 10 - 20% de los casos • La 1º causa es el tto ATB previo • Microorganismos que crecen lentamente en los hemocultivos convencionales (detallar en la petición del Hemo) – Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae, Nocardia

Profilaxis de endocarditis Patología cardiaca en la que se recomienda: – Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones valvulares. – Endocarditis previa – Cardiopatía congénita: • C. C. Cianótica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos • C. Congénita reparada completamente con material protésico colocado mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses después del procedimiento. • C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo sitio o adyacente al parche o material protésico (que inhibe la endotelización) – Receptores de TC que desarrollan una valvulopatía Circulation 2007; 116; 1736 -1754;

Procedimientos de riesgo: • Dentales: – Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral • T. Respiratorio: – Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, drenaje de abscesos o empiema. • Genito-urinario: – Pacientes con ITU o colonización por enterococo. Circulation 2007; 116; 1736 -1754;

Proced. dentales y respiratorio Situación Agente Adultos Niños V. O Amoxicilina 2 g 50 mg/Kg IV/IM Ampicilina Cefazolina o Ceftriaxona 2 g 1 g 50 mg/Kg RAM: Penicilina V. O Cefalexina o Clindamicina o Azitromicina/claritromicina 2 g 600 mg 50 mg/Kg 20 mg/Kg 15 mg/kg RAM: Penicilina IV/IM Cefazolina o Ceftriaxona o Clindamicina 1 g 1 g 600 mg 50 mg/Kg 20 mg/Kg Circulation 2007; 116; 1736 -1754;

Tratamiento Qx. V. Nativa • • • Insuficiencia Aórtica o mitral con ICC Evidencia de extensión perivalvular Infección persistente Embolismos recurrentes Vegetaciones obstructivas M. O con escasa respuesta a ATB

Extensión Perivalvular • 10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V. Protésica. • + frecuente en la afectación de la V. Ao. • Las anomalías recientes de la conducción en el ECG son bastante especificas de extensión perivalvular (85 – 90%) • Si abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin ↑ en ETE, sin dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto médico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8 semanas

Tratamiento Qx. V. Protésica • • Endocarditis Protésica Precoz Disfunción Valvular Con Compromiso Hemodinámico Evidencia De Extensión Perivalvular Infección Persistente Embolismos Recurrente. Infecciones Debidas A M. O Con Pobre Respuesta A Antibióticos. Vegetaciones Obstructivas

Momento Idoneo • En el mismo día – Insuficiencia ao aguda con cierre precoz de la vm – Rotura del seno de valsalva en las cav. Derechas – Fistulas pericardicas • Electiva – – – – EI protésica por Staph. Aureus EI protésica Precoz Aumento del Leak paravalvular Disfunción valvular e infección persistente EI por hongos Infección por M. O difíciles Vegetaciones que aumentan de tamaño. En 1 – 2 días – Obstrucción valvular – Prótesis inestables – Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV – Perforación septal – Complicaciones perivalvulares – Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz – Embolismos mayores + vegetación móvil + tto ATB < 7 a 10 d. – Vegetaciones móviles > 15 mm + tto atb Curr Probl Cardiol 2006; 31: 274 -352.

Manejo Perioperatorio • Coronariografía si se sospecha embolismo coronario, síntomas sugerentes de cardiopatía isquémica o factores de riesgo. • El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de embolia y en estos casos. • ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localización y extensión exacta de la infección. Luego de salir de bomba para asegurar la adecuada reparación/recambio valvular. • El riesgo de reinfección luego de hacer un recambio valvular durante un EI activa es del 2 al 3% Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74

Anticoagulación • La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI • Los paciente de alto riego embólico por su cardiopatía de base deben ser anticoagulados con heparina Na. • Luego de un evento embólico cerebral la Heparina debe ser suspendida (72 hrs) • El AAS no disminuye el riesgo embólico y aumenta los sangrados. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25: 267 -74