Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy Revision 2017 Resumen de los cambios principales Dr. Mark Cohen Todd Neumólogo-Intensivista 25 de mayo 2017

Prevalencia de EPOC según modelo epidemiológico American region (AMRO), Eastern Mediterranean region (EMRO), African region (AFRO), South East Asia region (SEARO), European (EURO) and Western Pacific (WPRO) J Global Health December 2015 • Vol. 5 No. 2 • 020415

Estudios poblacionales BOLD, EPI-SCAN, PLATINO Y PREPOCOL Prevalencia de EPOC (FEV 1/FVC<LLN) 30. 874 personas evaluadas Prevalencia: 9. 7% 19. 0% 3. 6% Adaptado de : Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, et al. Determinants of underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest 2015; 148: 971– 85

EPIDEMIOLOGIA EPOC en LA

Tendencia de la Mortalidad de EPOC 90. 07 ↓ 2. 56% 61. 33 Age-standardised COPD mortality trends in the European Union (1994– 2010) 26. 99 Lancet Respir Med 2014; 2: 54– 62 24. 15 ↓ 0. 76% Semin Respir Crit Care Med 2015; 36: 457– 469 Age-standardized death rates (per 100, 000 U. S. population) for COPD, United States, 1999– 2010

Mortalidad de EPOC según ingreso nacional bruto Lancet Respir Med 2015; 3: 159– 70

Revision GOLD 2017 • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) • Se formó en 1998 • Cooperación entre WHO, NIH y NHLBI • El primer reporte se publicó en 2001 • Posteriormente fue revisado y editado de nuevo en 2006 y en 2011 • La Versión 2017 es una revisión • Cuarta revisión mayor de GOLD • Actualizaciones mayores en las áreas de - Definición de EPOC - Evaluación - Estrategia de tratamiento GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH, National Institutes of Health; WHO, World Health Organization 8 www. goldcopd. org

Terapías para cada Estadío del EPOC 2001 0: A Riesgo 2003 0: A Riesgo I: Leve Características I: Leve n VEF 1/CVF < n Síntomas 70% crónicas n Exposición a factor de riesgo n Espirometría n VEF 1 80% II: Moderado IIA IIB II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo n VEF 1/CVF < 70% n FEV 1/FVC < 70% n 50% < VEF 1 < 80% n 30% < VEF 1< n VEF 1 < 30% or VEF 1 < 50% n Con o sin síntomas n Con o sin síntomas predicted plus chronic respiratory failure normal 2006 Evitar Factores de Riesgo; Vacuanción de influenza Agregar broncodilatadores de acción corta PRN Agregar Tx uno o + broncodilatadores de acción prolongada + rehabilitación Agergar Esteroides inhalados si exacerbaciones recurrentes Agregar Oxígeno crónico + Consider Reducción de Volúmen (Qx o Broncoscópica) y/o Transplante

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2 1 (D) Alto Riesgo Bajo Riesgo (A) (B) m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC > 2 CAT > 10 Síntomas (m. MRC o CAT score) > 2 1 0 (Historia de Exacerbaciones o Hospitalización) 3 (C) Riesgo 4 FEV 1 50% (Clasificación GOLD: Limitación Flujo) Riesgo Evaluación Combinada del EPOC: GOLD 2011 Si GOLD 1 o 2 y solo 0 o 1 exacerbaciones/año: Bajo Riesgo (A o B) Si GOLD 3 or 4 o dos o más exacerbaciones/año: Alto Riesgo (C o D) Cuándo se está evaluando el riesgo, escoger siempre el riesgo más alto según el Estadío GOLD o historia de exacerbaciones

Resumen de observaciones claves Definición • La definición de EPOC incluye el impacto de síntomas respiratorios y el papel del tejido pulmonar y anormalidades de las vías aéreas en el desarrollo de la enfermedad • GOLD 2016 • GOLD 2017 – La Enfermedad Pulmonar Obstructiva (EPOC), una enfermedad común, prevenible y tratable, se caracteriza prevenible y tratable que se por limitación persistente del flujo de caracteriza por síntomas respiratorios aire, que es usualmente progresivo y persistentes y limitación del flujo se asocia con respuesta inflamatoria aéreo debido a anormalidades de las crónica aumentada en las vías aéreas o alveolos, usualmente y el pulmón a partículas nocivas o causadas por exposición significativa gases a partículas nocivas o gases 12 www. goldcopd. org

Factores de riesgo para el desarrollo de EPOC en forma longitudinal • Anl vía aérea pequeña • Enfisema • Efectos sistémicos Limitación de flujo aéreo 13 • Síntomas • Exacerbaciones • Comorbilidades

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo • Ya no es el único factor de riesgo pero un o de los mas prevalentes • Reducción por leyes pero escaso acceso a clínicas de cesación • Leyes para la reducción de exposición a humo de segunda mano confirman la reducción de daños en la salud • Uso del e-cig va en aumento en adolescentes y adultos pero su relación con el desarrollo de EPOC y otros daños en la salud es controversial y aún está por definirse

15 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo

Patrones del desarrollo pulmonar y función pulmonar en niños asmáticos persistentes (CAMP Study) (25%) (26%) (23%) (26%) Figure 1. Longitudinal Lung-Function Trajectories. Possible lung‑function trajectories during the first three decades of life N Engl J Med 2016; 374: 1842 -52

Patrones del desarrollo pulmonar y función pulmonar Framingham Offspring Cohort Copenhagen City Heart Study Lovelace Smokers Cohort 187/1622 145/1242 163/1553 ↓ 24 ml ↓ 2 ml ↓ 53 ml ↓ 27 ml Lange P et al. N Engl J 2015; 373: 111 -122

Factores de Riesgo: Uso de biomasa en el mundo y riesgo de EPOC 3. 5 3 3 billon 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 1. 1 billon Fumadores Exposición Humo de Biomasa http: //gamapserver. who. int/map. Library/Files/Maps/Global_iap_exposure_2013. png Exposición a humo de biomasa aumenta OR de EPOC por 2. 2 a 4 veces EPOC en Mujeres: OR: 2. 40 (1. 47 – 3. 93) Kurmi O et al, Thorax 2010; 65: 221 -228 Po JYT et al, Thorax 2011; 66(3): 232 -239

Biomasa y riesgo de desarrollar EPOC Bajo peso al nacer Infecciones respiratorias Pobre desarrollo pulmonar Asma? 2 -6 horas de exposición/día Inhalan 25, 000 Lts de aire altamente contaminado durante una vida Exposición a humo de biomasa – Uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar EPOC globalmente? Arch Bronconeumol. 2016; 52(8): 425– 431

Prevalencia de EPOC: Exposición Humo de leña y/o cigarrillo (PREPACOL) N=5, 539 personas n % Prevalencia EPOC Ninguno 1140 20. 6 Humo de leña 1713 30. 9 Cigarrillo 1035 18. 7 3. 1% 6. 7% 7. 8% Humo de leña Y cigarrillo 1651 29. 8 TOTAL 5, 539 100 Factor de Riesgo 16. 0% 8. 9% P < 0. 001 Caballero et al; CHEST; 2008; 133; 343 -349

Prevalencia de EPOC (PREPACOL) Exposición en años al humo de leña Leña Años 30 0 < 10 años 10 -19 años 20 -29 años ≥ 30 años NC: No conocido 25 % EPOC 20 15 10 5 0 Error Bars 95% IC 0 <10 10 -20 20 -29 ≥ 30 NC Leña Años Caballero et al; CHEST; 2008; 133; 343 -349

Efecto de intervenciones con estufas mejoradas en niños/mujeres Guatemaltecas expuestos a humo de leña Figure 1 Study diagram and timeline. CRECER, Childhood Exposure to Respirable Particulate Matter; RESPIRE, Randomised Exposure Study of Pollution Indoors and Respiratory Effects. Heinzerling AP, et al. Thorax 2016; 71: 421– 428

Efecto de intervenciones con estufas mejoradas en mujeres jovenes Guatemaltecas expuestos a humo de leña • Diferencia de exposición solo 12 -18 meses • Perdida de efecto con el seguimiento de 3 -4 años y solo se logró ↓ exposición un 30% con medición personal de CO exhalado Chest 2015; 148(5): 1184 -1192

Resumen de observaciones claves Rol de la Espirometria 1. Diagnóstico 2. Evaluar la severidad de la obstrucción de vía aérea 3. Seguimiento – Decisiones terapéuticas(discrepancias entre espirometria y síntomas) – Considerar diagnóstico alterno cuando síntomas mayores a grado de obstrucción – Considerar tratamiento no farmacológico (Intervenciones: LVRS) 4. Identificar al declinador rápido 5. Pronóstico – Exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad 25

Resumen de observaciones claves Diagnóstico: Búsqueda oportunista de casos FACTORES DE RIESGO SINTOMAS • Disnea • Tos crónica • Esputo • • Huésped Tabaco Polución intra/extra-domiciliar Ocupación Espirometría: Requerida para establecer diagnóstico Criterio diagnóstico de obstrucción es: VEF 1/CVF p-BD 0. 70 No importancia en reversibilidad www. goldcopd. org

Espirometría: Normal y EPOC VEF 1/CVF= 83% VEF 1/CVF= 65% VEF 1/CVF= 36% Reversibilidad post broncodilatadores (>50% si)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. 2. Todas la guías utilizan la relación fija de VEF 1/FVC <0. 70 como criterios de obstrucción Muchos critican el uso de este criterio porque se sobre diagnostica obstrucción en el adulto mayor y recomiendan utilizar – El 5 percentil del límite inferior de la normalidad para una población sana de normalidad la misma edad, género y talla, o – Disminuir el limite de la relación fija en el adulto mayor a <0. 65 y <0. 67 en hombres y mujeres, respectivamente – Aplicando diferentes criterios de VEF 1/FVC en diferentes edades ), el porcentaje de sujetos con obstrucción disminuyó a 6% ♂ 11%, ♀ 4%). International Journal of COPD 2012: 7 389– 395 VEF 1/FVC (%) Potencialmente subdiagnóstico Límite inferior de la normalidad Potencialmente Sobre-diagnóstico Edad (Años)

Clasificación de obstrucción espirométrica y riesgos futuros GOLD 1. A-D GOLD 2. A-D GOLD 3. A-D GOLD 4. A-D

Diagnóstico de EPOC por MG (ICON Study) (blood tests, CT & oxymetry) Primero International Journal of COPD 2012; 7; 271 -282

Estudios poblacionales BOLD, EPI-SCAN, PLATINO Y PREPOCOL Subdiagnóstico de EPOC Subdiagnóstico Latinoamérica 85. 6% (Rango > en Barranquilla (95 %) y < en Bogotá (77. 2%)) Adaptado de : Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, et al. Determinants of underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest 2015; 148: 971– 85

Subdiagnóstico y diagnóstico errado al no realizar espirometria 88, 7% Sub Dx 63, 7% Dx Errado Chest 2007 Jan; 131(1): 60 -7 PLOS ONE 2016 Apr 13; 11(4): e 0152266

Pronóstico de EPOC sintomático o asíntomático no diagnosticado Copenhagen General Population Study 95, 288 tamizados y 32, 518 (34%) con alto riesgo de EPOC. 3699 (11%) d estos cumplían criterios de tener EPOC pero 2, 903 (78%) sin diagnostico, de los cuales 2, 052 (71%) eran sintomáticos. Seguimiento de 6. 1 años Estos hallazgos deben estimular mejores iniciativas para el diagnóstico y tratamiento temprano del EPOC Lancet Respir Med 2017 Published Online April 4, 2017 http: //dx. doi. org/10. 1016/ S 2213 -2600(17)30119 -4

Perdida del VEF 1: ECLIPSE Cambios en función pulmonar (porcentaje de sujetos) 8% >20 ml incremento o 20 ml disminución 23% 21 ml disminución a 40 ml disminución >40 ml disminución Aumento en función pulmonar No cambio 31% 38% Disminución en función pulmonar § Casi un tercio presentaron estabilidad (23%) o mejoría (8%) en VEF 1 en 3 años § Perdida sustancial (>40 m. L/year) vista en ~40% de los sujetos N Engl J Med. 2011 Sep 29; 365(13): 1184 -92

No todos los pacientes con EPOC disminuyen su VEF 1 en forma similar N >900 patients Declive rápido VEF 1 mas ↑ basal BMI < 21 Enfisema Casanova et al. AJRCCM 2011

36 Resumen de observaciones claves Estratificación de Gravedad SINTOMAS Y EXACERBACIONES

ECLIPSE demuestra una pobre correlación entre desenlaces de la enfermedad y el VEF 1 3 2 1 0 0 80 60 40 20 40 60 80 Post-Dose FEV 1 (% Pred. ) 1000 6 MWD (Metres) Rho=-0. 38 p<0. 001 0 Rho=-0. 34 p<0. 001 800 600 400 200 0 0 20 40 60 80 Post-Dose FEV 1 (% Pred. ) Number of exacerbations m. MRC score 4 100 SGRQ-C Total score Rho=-0. 36 p<0. 001 20 40 60 80 Post-Dose FEV 1 (% Pred. ) Rho=-0. 21 p<0. 001 7 6 5 4 3 2 1 0 0 20 40 60 80 Post-Dose FEV 1 (% Pred. ) Agusti A, et al. Resp Res. 2010; 11: 122

Resumen de observaciones claves Evaluación • La función pulmonar se ha separado de las características clínicas y asociado con diagnóstico y pronóstico. • Los grupos ABCD para tratamiento farmacológico se obtienen de los GOLD 2016 3 ≥ 2 (C) (D) o ≥ 1 conlleva a hospitalización 1 2 (B) (A) 1 (not leading to hospital admission) (Hx de Exacerbatciones) 4 Hx de Exacerbaciones Riesgo (GOLD Clasificación de limitación de flujo aéreo) VEF 1 o 50% síntomas del paciente y la historia de exacerbaciones ≥ 2 o ≥ 1 conlleva a hospitalización 0 or 1 (no conlleva a hospitalización) GOLD 2017 (C) (D) (A) (B) m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC ≥ 2 CAT ≥ 10 0 CAT < 10 CAT ≥ 10 Síntomas m. MRC 0 -1 m. MRC ≥ 2 Disnea Síntomas Hay limitaciones de FEV 1 para influir en las decisiones terapéuticas de pacientes individualizados 38 CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV 1, forced expiratory volume in 1 second; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; m. MRC; modified Medical Research Council www. goldcopd. org

Resumen de observaciones claves Implicaciones de la remoción del VEF 1 en la clasificación Pacientes que eran clasificados de alto riesgo bajaran a bajo riesgo con la nueva clasificación sin función pulmonar Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 > 30% CAT 9 18 18 E-EPOC últimos 12 meses 1 0 3 GOLD 2016 C D D GOLD 2017 A B D VEF 1 % predicho 39

Resumen de observaciones claves Implicaciones de la remoción del VEF 1 en la clasificación GOLD 2011 40 GOLD 2017 GOLD C GOLD D 10% 37% ? ? GOLD A GOLD B 32% 21% ? ?

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnóstico de EPOC: Disnea funcional se puede evaluar usando la Escala del Medical Research Council Dyspnea scale (m. MRC): 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso. 1 Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano, subir un piso de gradas o en terrenos inclinados. 2 Ahogo o falta de aire al caminar mas lento que personas de su misma edad o tiene que hacer pausas al caminar a su propio paso en terreno plano. 3 Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar 100 metros o pocos minutos en terreno plano. 4 Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse y que no le permite salir de su casa. Bajo Riesgo Alto Riesgo

Síntomas: COPD Assessment Test (CAT) X 1 X 2 X 4 X 3 X Alto Riesgo ≥ 10 4 X 2 X Rango de Score 0 -40 Bajo Riesgo < 10 5 Cambios y tendencias son mas importantes que un solo valor 22 Jones et al. Eur Respir J 2009; http: //www. catestonline. org/

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) OR 2, 46 (IC 95% 2, 02 -3; p 0, 0001)1 Enfermedad Coronaria Mal control de factores de riesgo No control de comorbilidades Tratamiento inadecuado Inactividad física Exacerbación Severa (Hospitalización) 23% a 1 año 2 ~70% a 7 años 2 Obstrucción al flujo Inflamación Mortalidad luego del primer evento Infarto Agudo del Miocardio 8% STEMI, 19% NSTEMI a 1 año 39% a 7 años 4 1 - C h e n W e t a l. L a n c e t R e s p i r M e d. 2 0 1 5 ; 3 : 6 3 1 - 9. 2 - Suissa et al. Thorax 2012; 67: 957 -63. 3 - Mc. Manus et al. Am J Med 2011; 124: 40 -47. 4 - Smolina et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 532 -40.

Sub-división de los GOLD C y D Centros 2 do-3 er nivel Centros 1 er nivel En 1 er año de seguimiento de la cohorte de ECLIPSE, los exacerbadores frecuentes solo constituyeron el 22, 33 y 47% de aquellos con EPOC moderado, severo y muy severo, respectivamente; siendo hospitalizados el 7, 18 y 33%. No exacerbadores en 55, 41 y 29% de los de EPOC moderado, severos y muy severos D’Urzo A. et al. Expert Opin. Pharmacother 2015; 16(12): 1845 -1860

ECLIPSE: Exacerbaciones Estabilidad del fenotipo con y sin exacerbaciones Año Año 71% de los pacientes con exacerbaciones frecuentes en el Año 1 y en el Año 2 presentaron exacerbaciones frecuentes en el Año 3 74% de los pacientes sin exacerbaciones en el Año 1 y en el Año 2 no presentaron exacerbaciones en el Año 3 ECLIPSE: datos del año 3 Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1128 -38

“Fenotipo con exacerbaciones frecuentes”: ECLIPSE Parámetros asociados con exacerbaciones en el año 1 (análisis multivariado) (1) ≥ 2 vs. 0 exacerbaciones 1 vs. 0 exacerbaciones ≥ 2 vs. 1 exacerbaciones Modelo general O IC 95% Valor p Exacerbaciones durante el año previo 5, 72** 4, 47; 7, 31 2, 24** 1, 77; 2, 84 2, 55** 1, 96; 3, 31 <0, 001 VEF 1 (disminución de 100 ml) 1, 11** 1, 08; 1, 14 1, 06** 1, 03; 1, 08 1, 05** 1, 02; 1, 09 <0, 001 Calificación total SGRQ-C (aumento 4 pts) 1, 07** 1, 04; 1, 10 1, 01 0, 99; 1, 04 1, 06** 1, 03; 1, 09 <0, 001 Antecedentes de reflujo/acidez 2, 07** 1, 58; 2, 72 1, 61** 1, 23; 2, 10 1, 29 0, 97; 1, 70 <0, 001 Recuento leucocitario (aumento 1 x 109/L) 1, 08** 1, 03; 1, 14 1, 02 0, 97; 1, 08 1, 06** 1, 01; 1, 12 0, 007 El mejor pronosticador de exacerbaciones futuras, consistente entre estadíos GOLD, es el antecedente de exacerbaciones previas. Predictor auto-evaluable y aplicable clínicamente Reproducido con permiso de Massachusetts Medical Society (MMS), Copyright © MMS ECLIPSE: datos a 1 año Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1128 -38

Parameteros considerados por el MG para seguimeinto del tratamiento (ICON Study) Australia China Argentina Japan Brazil Mexico Síntomas 92 68 84 72 76 74 Espirometria 80 76 82 72 64 62 Historia de Exacerbaciones 88 48 76 32 84 56 International Journal of COPD 2012; 7; 271 -282

Resumen de observaciones claves Evaluación www. goldcopd. org 48

Resumen de las observaciones claves Terapia de mantenimiento y prevención • Las combinaciones de broncodilatadores de acción prolongada son más efectivas que la monoterapia en aumentar la función pulmonar y reducir los síntomas de los pacientes. Así mismo son más efectivas en reducir las exacerbaciones cuando se comparan con monoterapia y CEI/LABA • GOLD 2016 • GOLD 2017 – Las combinaciones de un LABA y un LAMA han demostrado un aumento significativo en la función pulmonar mientras que el impacto en la evolución reportada por los pacientes es limitado – Evidencia A para combinación de un LABA y LAMA en aumento de VEF 1 y reducción de síntomas vs monoterapia – Evidencia B para combinación de LABA y LAMA en reducir exacerbaciones vs monoterapia y versus CSI/LABA – Todavía hay poca evidencia para determinar si una combinación de – No se recomienda un inhalador específico, LAMA+LABA es más efectiva que un LAMA la selección debe ser individualizada y para prevenir exacerbaciones depende de acceso, costos, prescriptor, habilidad y preferencia del paciente En pacientes con una historia de exacerbaciones, la combinación LAMA + LABA es más efectiva que monoterapia para prevenir las exacerbaciones 1 En pacientes con historia de exacerbaciones LABA + LAMA disminuyeron las exacerbaciones en un grado mayor que las combinaciones CSI/LABA 2 49 www. goldcopd. org 1. Wedzicha et al. Lancet Respir Med. May 2013; 1(3): 199 -209 2. Wedzicha et al. NEJM. 2016; 374(23): 2222 -2234

Resumen de observaciones claves Manejo de COPD estable • El manejo farmacológico de COPD estable para grupos ABCD de GOLD y su incremento o descenso subsecuente se establece de acuerdo a la evaluación individualizada de síntomas y riesgo de exacerbaciones • GOLD 2017 • GOLD 2016 Patient Group Recommended First Choice Alternative Choice A SAMA or SABA LAMA or LABA or SABA and SAMA B LAMA or LABA C ICS + LABA or LAMA and PD-4 inhibitor or LABA and PD-4 inhibitor ICS + LABA and/or LAMA ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PD-4 inhibitor or LAMA and LABA or LAMA and PD-4 inhibitor D LAMA and LABA Other Possible Treatments Theophylline SABA and/or SAMA Theophylline SABA and/or SABA Theophylline Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA Theophylline Grupo D Grupo C LAMA + LABA + CEI Mas exacerbaciones Considerar macrolido** Considerar roflumilast* Mas exacerbaciones LAMA + LABA + CEI Mas exacerbaciones LAMA Grupo A Continuar, suspender o probar alternativa en clase de broncodilatador Evaluar evaluate effect efecto Un broncodilatador LABA + CEI LAMA + LABA LAMA Persisten síntomas /mas exacerbaciones Grupo B LAMA + LABA Persisten síntomas Un BDAP (LABA o LAMA) Tratamiento Preferido *Considerar en pacientes con VEF 1 < 50% predicho y bronquitis crónica ** En Ex-fumadores 50 www. goldcopd. org

Resumen de observaciones claves Hx de Exacerbaciones Manejo de COPD estable Grupo A Grupo B Continuar, suspender o probar alternativa en clase de broncodilatador LAMA + LABA Persisten síntomas Evaluar efecto Un broncodilatador www. goldcopd. org 51 Un BDAP (LABA o LAMA) Síntomas m. MRC o CAT Tratamiento Preferido *Considerar en pacientes con VEF 1 < 50% predicho y bronquitis crónica ** En Ex-fumadores

Broncodilatadores actuales y emergentes • LABA: bid – Formoterol – Salmeterol • LAMA: bid – Aclidinium • LABA/LAMA: bid – Formoterol/Aclidinium – Formoterol/Glicopirronio • Ultra-LABA: qd • Ultra-LAMA: qd • LABA/LAMA: qd – Indacaterol – Vilanterol – Olodaterol – Glicopirronio – Tiotropio – Umeclidinio – Indacaterol/Glicopirronio – Vilanterol/Umeclidinio – Olodaterol/Tiotropio International Journal of COPD 2015: 10 1427– 1442

LABA/LAMA vr Comparadores en VEF 1 n= • 3 meses: 12, 224 • 6 meses: 16, 065 • 12 meses: 4, 836 Calzetta L et al. Eur Respir Rev 2017; 26: 160043

LABA/LAMA vr Comparadores en Calidad de Vida (SGRQ) Calzetta L et al. Eur Respir Rev 2017; 26: 160043

LABA/LAMA vr Comparadores en Disnea (TDI) Calzetta L et al. Eur Respir Rev 2017; 26: 160043

Respondedores: 4 unidades en SGRQ o 1 unidad en TDI

LABA/LAMA vr Comparadores en E-EPOC n=18, 224 n=25, 401

LABA/LAMA vr Comparadores en Eventos Adversos

Resumen de observaciones claves Manejo de COPD estable Grupo C Grupo D LAMA + LABA + CSI Considerar roflumilast* Considerar macrolido** Mas exacerbaciones Hx de Exacerbaciones Mas exacerbaciones Persisten LAMA + LABA + CSI síntomas /mas Mas exacerbaciones LAMA Grupo B Continuar, suspender o probar alternativa en clase de broncodilatador LAMA + LABA Persisten síntomas Evaluar efecto Un broncodilatador www. goldcopd. org 60 LABA + CSI LAMA + LABA Un BDAP (LABA o LAMA) Síntomas m. MRC o CAT Tratamiento Preferido *Considerar en pacientes con VEF 1 < 50% predicho y bronquitis crónica ** En Ex-fumadores

Utilización de recursos de salud y exacerbaciones en LA: Estudio PUMA Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 7; 11: 3059 -3067

Manejo de la E-EPOC No mayores cambios www. goldcopd. org 63

Actualización de la revisión GOLD 2017: Mensajes claves • Se discuten los orígenes del desarrollo de EPOC con su interacción ambiente y huésped y no solo pensar en humo de tabaco y biomasa • Evaluación de EPOC incorpora síntomas respiratorios e historias de exacerbaciones para determinar las categorías ABCD, separando grado de obstrucción y actualización del papel de la espirometría • Se introduce el uso como primera línea de terapia broncodilatadora, para tratar la mayoría de los pacientes COPD sintomáticos, independientemente de su riesgo de exacerbación • Las combinaciones LABA/LAMA son ahora el tratamiento preferido en todos los pacientes para quienes se recomienda terapia de mantenimiento • Cambio en el uso de CSI/LABA como terapia de primera línea para la prevención de exacerbaciones. • Solo se recomiendan para ser agregadas en una minoría de pacientes, luego de recibir tratamiento con LABA/LAMA; específicamente, aquellos con una historia de dos o más exacerbaciones (o una hospitalización) en el año previo y donde hay una relación riesgo/beneficio positiva. 64

¡MUCHAS GRACIAS! ¿PREGUNTAS? 65

www. ligadelpulmon. wordpress. com 66 Petter Olsson and Pankaj Goyal | November 2016 | GOLD 2017 Revision | Confidential – For Internal Use Only