TRASPLANTE RENAL Que deben saber Enfermeria Dr Rafael

TRASPLANTE RENAL: Que deben saber Enfermeria? Dr. Rafael A. Maldonado Servicio de Nefrologia y Trasplantes Clinica Privada Velez Sarsfield

Es una enfermedad Muy seria!!!

Causas de IRCT 9% 3% 3% 18% 28% 43% DM HTA Otras GN PKD CONG

Riesgo Relativo de Muerte ü Riesgo de muerte durante las primeras 2 semanas = 2. 8 veces mas. (surgery, high-dose immunosuppressive therapy) üMortalidad anual en dialisis 2. 6 veces > pte en lista de espera para Tx. R. ü Mortalidad annual en lista de espera 1. 7 veces > receptores de Tx. R. Wolfe RA et al, NEJM 1999; 314 : 1725 -1730

Beneficios de un Tx Renal Exitoso!!!!! • Tratamiento optimo de gran parte de paticientes con IRCT. • Mejoria en la calidad de vida. • Reduccion del gasto en salud. • Mayor sobrevida vs Dialisis.

Historia del Trasplante Renal ü 1933 - Voronoy 1° Tx Renal humano. ü 1954 - Murray 1° Tx Renal exitoso. ü 1951 - Azathioprine ü 1962 – Maching HLA D/R ü 1978 - Cyclosporin ü 1984 - National Transplant Act ü 1992 - Nuevos inmunosupresores.

Operativo de Tx Renal ECODAIC AVISO DE POTENCIAL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL CONFECCIÓN DE LA LISTA DE POTENCIALES RECEPTORES ENVIO DEL ORGANOS EN LIQUIDO DE PRESERVACIÓN PARA EL RECEPTOR SELECCIONADO ESTUDIO DE COMPATIBILIDAD o CROSSMATCH TRASPLANTE RENAL CONFIRMA LA MUERTE CEREBRAL CONSENTIMIENTO FAMILIAR

Tipos de Donantes Renales • Donantes Vivos - Relacionados - No relacionados geneticamente. • Donantes Cadavericos

Selección del Donante üAusencia de Enfermedad renal üAusencia de Infección activa üAusencia de Malignidad

Evaluación del Donante Vivo ü Tipificación AB 0 üTipificación HLA üCreatinina, urea, electrolitos, glucemia. üEstudios de función hepática. üHemograma completo y estudios de coagulación. üSerología de hepatitis, HIV, EBV, CMV. üClearence de creatinina en orina de 24 hs. üCultivo y sedimento urinario. üECG y Rx Tórax. üEcografía renal. üAngiografía vasos renales.

Cúal es el mejor Donante Renal? • Gemelo monocigota • HLA identico • Donante vivo c/ un haplotipo • Cualquier Donante Vivo • Donante Cadavérico

Criterio de Donante Expandido • Escases de Donantes, nuevas fuentes. • EDC: definido como potencial alta tasa de perdida del implante, resultado combinacion de factores del donante. • Factores de riesgo: edad > 55 años, HC de HTA, muerte por ACV, elevacion de Creatinina durante el mantenimiento.

Bx del Donante Marginal !!! Score de Remuzzi

Evaluación del Potencial Receptor en Lista de Espera CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Infecciones por HIV • Neoplasia activa • Enf. crónica con esperanza de vida < 1 año. • Pscicosis no controlada. • Abuso activo de drogas. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Infecciones activa. • Enfermedad coronaria • Hepatitis activa. • Ulcera péptica activa. • Enfermedad cerebro-vascular. • Falta de adherencia al tratamiento

Evaluación del Potencial Receptor en Lista de Espera • HISTORIA CLINICA COMPLETA Enfermedad renal causante de la IRCT Historia médica previa (tranfusiones previas, embarazos y trasplantes previos) Cirugía previa Situación social y familiar Alergia a medicamentos Historia de abuso de drogas, alcohol o tabaquismo • EXAMEN FISICO Evaluación de la PA y examen cardiovascular. Examen respiratorio Evaluación urológica Examen vascular-pulsos periféricos Examen abdominal (cirugías previas, catéter de Tenckhoff) • INVESTIGACIONES RUTINARIAS Urea y electrolitos Hemograma completo y grupo sanguineo Estudio de Histocompatibilidad Test de función hepática, ácido úrico y lípidos Estudios virológicos: HIV, HVC, HVB, CMV, EBV Rx Tórax y ECG

Cirugía del Tx Renal Fig. 4: Procedimiento quirúrgico del Trasplante renal cadavérico: ubicación del implante renal en la fosa ilÍaca.

Cirugía del Tx Renal

Implante vascular Fig. 5: Procedimiento quirúrgico del Trasplante renal cadavérico: anastomosis de los vasos renales del donante cadavérico a los vasos iliacos del receptor.

Implante del ureter donante Fig. 5: Procedimiento quirúrgico del Trasplante renal cadavérico: implante ureteral en vejiga del receptor.

Post Operatorio Inmediato

Objetivos: manejo Post Tx. R • Preveención de pérdida del graft por rechazo • Preveención de “muerte con graft funcionante” - Detección precoz & manejo apropiado de complicaciones - Minimización de eventos adversos de inmunosupresores.

Disfunción renal pos. Tx • Insuficiencia renal aguda pos Tx Renal Disfunción renal del implante aguda • Inmediata pos. Tx (< 90 dias) –DGF –PNF • Tardía pos. Tx (> 90 dias)

Definiciones • Función del graft inmediata (IGF) – Cr sérica < 3 mg/d. L al 5° dia post Op. • Función del graft lenta (SGF) – Cr sérica > 3 mg/d. L al 5° dia post Op. Sin diálisis. • Retardo de la función del graft (DGF) – Dialisis (dentro de la 1° semana) Clin Transplant 1997; 11: 623 -7

Disfunción Inmediatas pos. Tx. R • Complicaciones Inmunologicas: – Rechazo hiperagudo – Rechazo Acelerado • Complicaciones Vasculares: – Trombosis Arterial – Estenosis Arterial – Trombosis venosa (Cs. A) • Complicaciones Urologicas: – Obstruccion ureteral – Compresión Extrinseca: limfocele. – Fistula urinaria • DGF per se (NTA)

Factores riesgo de DGF • Factores del Donante PCR, Muerte cerebral, CID, drogas vasopresoras, med´s nefrotoxicos … • Ciruigia de procuración Perfusión inadecuada del implante, isquemia caliente, manipulacion inadecuada del graft, … • Preservación Tiempo de isquemia fria prolongada, tiempo de anastomosis prolongada, injuria por reperfusión, … • Factores del Receptor Hipovolemia, ateroesclerosis, inhibidores de CN

Fraction of patients with persisting DGF Duración de DGF Time after transplantation [days] Transplantation 1989; 48: 805 -8

Objetivos de la Inmunosupresion • Principal – preveención de pérdida del graft debido a rechazo. • Nuevo objetivo - preveención de todos los episodios de RAgudo. - Rechazo Ag. tiene un impacto negativo en la sobrevida a largo plazo del implante. - Tto del Rechazo agudo es costoso y esta asociado al aumento de morbilidad.

Riesgos de la Inmunosupresión • Sobreinmmunosupresión - Infections - Post-transplantation lymphoproliferative disease • Toxicidad de las drogas No inmune - Hipertension - Diabetes mellitus - Dislipidemia - Depresión de la médula osea - Nefrotoxicidad

Esquemas actuales de IS Inducción ü Ac Monoclonales Mantenimiento ü Corticoides – OKT 3 – Basiliximab – Daclizumab ü Inhib. de proliferación ü Ac. Policlonales ü Inhib. de calcineurina – ATG – LAG – ATgam Azatioprina Mofetil Micofenolato Ciclosporina Tacrolimus ü Sirolimus

Señales de la respuesta de la cel T

Señales de la respuesta de la cel T

Mecanismos de Acción de IS

Drogas usadas para Inducción de Inmunosupresión • Corticoides • Anticuerpos anti-Linfocitos - Policlonal - Monoclonal • Inhibidores de Calcineurina • Ig. IV

Corticoides • Uso de altas dosis en Induccion • Manejo en reducción rápida. • Eficacia basada en su capacidad inmunosupresora y anti-inflamatoria.

Corticoides – Efectos Adversos Metabolicos: • • Obesidad Dislipemia Diabetes mellitus Osteopenia/Osteoporosis/Osteonecrosis Retardo en el crecimiento (niños) Cataratas Afecciones de piel

Corticoides – Efectos Adversos • Cosméticos • • • Otros: HTA Cicatrización de la herida deficiente Cambios de carácter Miopatia proximal

Corticosteroids – Adverse effects Cosmeticos Other: • • HT Poor wound healing Mood changes Proximal myopathy

Anti-lymphocyte Antibodies • Polyclonal antibodies: ® - Atgam ® - Thymoglobulin • Monoclonal antibodies: ® - Muromonab-CD 3 (OKT 3 ) ® - Daclizumab (Zenapax ) ® - Basiliximab (Simulect )

Anticuerpos Antilinfociticos Mouse Human Horse, Rabbit Atgam, Thymoglobulin (polyclonal) Basiliximab (chimeric monoclonal) OKT 3 (monoclonal) Daclizumab (humanized monoclonal)

Inmunosupresión de Mantenimiento Usualmente se realiza una combinación de: • Corticoides (prednisone) • Inhibidores de proliferacion linfocitaria - Azatioprina (Imuran & genericos) - Mofetil Micophenolato (MMF, Cell. Cept) - Micofenolato sodico (Myfortic) - Sirolimus (Rapamune) • Inhibidores de Calcineurina – Cyclosporina (Sandimmune, Neoral & generics), Tacrolimus (Prograf)

Azatioprine – Efectos Adversos • Mielosupresión – resuelve c/ reducción en la dosis o suspención. • Hepatotoxicidad (Hepatitis enfermedad venoclusiva) • Pancreatitis aguda • Cancer de Piel toxica,

MMF – Efectos Adversos • Diarrea, dispepsia. • Leucopenia • Anemia • Enf por CMV

Azatioprina vs. MMF Azatioprina Mofetil Micofenolato • • • Menos costosa Menos potente ? Menos inf. por CMV Interacc. c/ Allopurinol Mas potente Event. adversos GI ? Mayor incidencia CMV Riesgo con TAC ? Mayor incidencia Chagas ? ? ? ?

Via de biosintesis de novo de purinas: Inhibicion de Sintesis de novo por MMF RNA ribose-5 P + ATP PRPP synthetase glycoprotein GTP synthesis ATP De-novo pathway Salvage pathway GMP guanine PRPP xanthine MP Inosine MP AMP IMPDH HGPRT Inosine xanthosine MPA deoxy-GDP Adenosine ADA Ribonucleotide reductase Hypoxanthine DNA deoxy-GTP Deoxy-ADP MMF Deoxy-ATP DNA

Sirolimus • Inmunosupresor inhibidor de m. TOR. • No Nefrotoxico? . • Usos: Terapia inmunosupresora basal Combinación con ACN (TAC o Cs. A) • Efecto Antiproliferativo.

SRL: modulación intracelular de m. TOR

Sirolimus – Efectos Adversos • • • Trombocitopenia Dislipemia – Hipertrigliceridemia. Ulceras orales Empeora cicatrización de la herida. Favorece infecciones bacterianas. No Nefrotóxica ? ?

ACN: Inhibidores de Calcineurina Cyclosporina • Sandimmune ® • Neoral ® • Gengraf ® ® Tacrolimus (Pro. Graf )

Mecanismos de Acción • Block calcium-dependent T-cell activation pathway • Bind to an immunophilin (Cyclophylin, FK binding protein) • Combination of drug and immunophilin inhibits the phosphatase activity of calcineurin • Phosphatase activity of calcineurin is required for nuclear activation factors to begin transcription of cytokine genes

Cyclosporina– Efectos Adversos • Nefrotoxicidad • Hipertension • Efectos Cosmeticos – hiperplasia gingival, hirsutismo. • Dislipemia • Neurotoxicidad – cefalea, temblor, convulsiones • Hepatotoxicidad – elevación GOT/GPT/FAL

Tacrolimus – Efectos Adversos • • Nefrotoxicidad Neurotoxicidad – temblor, parestesias Diabetes mellitus Alopecia • Hipertension • Dislipemia

Cyclosporina vs. Tacrolimus Cyclosporina Tacrolimus • Hirsutismo • Mas potente • Hiperplasia gingival • Mas diabetogenica • Dislipemia • Mas neurotóxica • Hipertension • Alopecia

Interacciones de Cy. A & TAC IS

Fisiopatogenia de nefrotoxicidad ON endothelina Tx. A 2 Sympathetic NS Vasocontricción de arteriola renal mediada por ACN RAAS VD PG Intrinsic renal susceptibility

Nefrotoxicidad por Cya

Complicaciones Periodo Post Tx Inmediato • Toxicidad por drogas • Infectiones • Malignidad - PTLD

Infecciones Post-Transplante • Principal causa de morbilidad & mortalidad del periodo inmediato. • Los mayores factores de riesgo son : intensidad de imunosupresión o el uso de algun agente especifico.

Infecciones Post-Transplante • Infecciones postoperatorias: - Infeccion de la herida - Neumonia bacteriana - Infeccion urinaria - Infeccion relacionada a FAV, cateter central o cateter peritoneal. • Infección no detectada al momento del trasplante.

Infecciones 1 – 6 meses post Transplante • Infecciones Virales – HSV, CMV, EBV, Herpes Zoster, Hepatitis. • Oportunistas – Listeria, Aspergillus, Toxoplasma, Pneumocystis • ITU

Infecciones Tardias • Infecciones adq en la comunidad bacterianas & virales • Enfermedad por CMV invasiva • Infecciones Oportunistas – ptes con multiples episodios de rechazo. • Hepatitis crónica viral (HVC)

Nefropatia por BK Poliomavirus Risk of BKN manifest BKN High Risk BK viremia Induction, tacrolimus, rapamycine, MMF Tubular injury Abundant decoy cells Low Risk Few decoy cells Time after transplantation Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 324 -332

Inclusiones Virales

Complicaciones Cardiovasculares • El 45 - 50% de las muertes son con implante funcionante. • Factores de riesgo similares a la población gral. pero son exacerbados por los inmunosupresores.

Malignidad • Riesgo de cancer a largo plazo es @ 100 veces que la poblacion gral. • Incremento de una variedad de cancer en receptores de Trasplante

Riesgo relativo de Cancer Pos. Tx. R PTLD

Fisiopatogenia de Nefropatia Crónica del Implante Pascual M, et al NEJM 2001; 346: 580 -590

Nefropatía Crónica del Implante Deterioro gradual de la función renal acompañado por HTA y proteinuria, que ocurre luego de meses a años postrasplante. Duplicación de MBG Fibrosis miointimal arteriolar obliterativa Otros hallazgos: Atrofia tubular y fibrosis intersticial.

Sobrevida del Pacientes al 1, 3 y 5 años postrasplante renal Porcent Patient Survival 98% 94% 91% 82% Tiempo Pos Trasplante

Causes de Muerte en Trasplante Renal con Implante funcionante Total CVD: 45. 7% 21. 0% 13. 0% 20. 4% 7. 4% 13. 0% 25. 3% ACV IAM Otros CV Infeccion Cancer Otras US Renal Data System: 1999 Annual Data Report.

Percent Graft Survival Sobrevida del Graft al 1, 3 y 5 años pos. Tx 88% 94% 78% 65% Time After Transplant

Causas de Pérdida Tardia del Graft Late Pascual M, et al NEJM 2001; 346: 580 -590

Conclusiones • 2004 se cumplio 50 años del 1°Tx. R exitoso. • Mejor sobrevidad del pte y graft con los años. • Mejor control del Rechazo Agudo con nuevos inmunosupresores. • Pero sin modificacion de la perdida del implante por NCr. Tx. • NCr. Tx: problema multifactorial, que requiere nuevas definiciones y enfoque. • El objetivo del tto hoy: minimizacion de IS. • Concientización de la mayor necesidad de D, estimulando DV.

DONEN SU ORGANOS, DARAN MUCHO AMOR

Desde mi sala de diálisis Están bordando la mortaja y me aprieto extendida sobre el hilo que atraviesa el ojo de la aguja. Dios!. . . la están bordando con mi cuerpo que en el subir y bajar pide otra oportunidad. La púrpura arterial espía desde la máquina a la que ha llegado trabajosamente para regalarme dos días de Vida más, Me cuelgo del brazo del Destino cruel con mis manos que no rozan el futuro por orden y mandato no sé de quien. Entonces dibujo una guirnalda con mi sed y la extiendo de estrella a estrella para que cuando la veas dones tus órganos y le des VIDA, cuando mueras, a los que como yo están en la Lista de Espera. Liliana Fernandez Villagra