Diarria Aguda Dr Matias Epifanio Servio de Gastroenterologia

Diarréia Aguda Dr. Matias Epifanio Serviço de Gastroenterologia Pediátrica Hospital São Lucas - PUCRS

Diarréia aguda n n n n Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Clínica Diagnóstico Tratamento Pró/pré-bióticos Vacinas

Diarréia aguda ü n n n n Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Clínica Diagnóstico Tratamento Pró/pré-bióticos Vacinas

No Brasil, observou-se redução importante na mortalidade infantil que passou de 70 óbitos por mil nascidos vivos na década de 1970 Para cerca de 15 óbitos por mil nascidos vivos na década atual. Para exemplificar, em 1980, a diarreia ocupava o segundo lugar como causa de mortalidade infantil e representava 24, 3% dos óbitos, enquanto, em 2005, passou para a quarta posiçãoão e foi responsável por 4, 1% dos —bitos 4 Em 2005, a OMS complementou seu posicionamento com a sugestão de reduzir a osmolaridade da solução de Reidratação oral e a recomendação da administração de zinco por via oral 7. Em 2006, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendario de vacinação no Brasil 8.

n Importante problema de saúde na América Latina, especialmente em menores de três anos, onde se registra em média, 3 a 5 episódios anuais. n 1, 8 milhão de óbitos anuais devido a doenças diarréicas, incluindo cólera; 90% são crianças menores de 5 anos, principalmente de paises em desenvolvimento. n 88% das doenças diarréicas são conseqüência do consumo de água insalubre e do saneamento e higiene deficientes. n As medidas de higiene, entre elas a educação sobre o tema, e a insistência em lavar as mãos pode reduzir os casos de diarréia em até 45%. n A melhora da qualidade da água mediante seu tratamento, por exemplo com a cloração no local de consumo, pode reduzir em 35 a 39% os episódios de diarréia. OMS Informe: Relação da Saúde com o Saneamento higiene e água. Novembro 2004

Fatores de Risco n n n Abandono precoce do aleitamento materno Ausência de saneamento básico Baixo nível educacional Baixa idade Deficiências nutricionais Práticas inadequadas de higiene física e alimentar Nos países desenvolvidos a freqüência de quadros diarréicos por criança é de 0, 5 a 2 episódios por lactente/ano, podendo atingir em algumas regiões em desenvolvimento até 10 episódios por lactente/ano. Rev Infect Dis 1990; 12: 40 -50

Alimentação infantil e morbidade por diarréia Meta-análise realizada pela OMS: n O risco de doenças infecciosas é 5, 8 vezes maior entre lactentes desmamados nos dois primeiros meses quando comparados aos que foram amamentados n A proteção diminui a medida que a criança cresce, e no segundo ano de vida, o nível de risco oscila entre 1, 6 a 2, 1. Lancet 2000 355: 451 -51 OMS n Filipinas: o efeito da ausência de aleitamento e da má nutrição sobre o risco de morte por diarréia e doenças respiratórias foi avaliado em 9942 crianças menores de dois anos § A ausência de aleitamento determinou mais impacto na mortalidade por diarréia do que por doença respiratória § Crianças que não foram amamentadas ou desmamadas precocemente apresentaram risco oito vezes maior de morrer por diarréia Am J Epidem Yoon et. al 1996

DIARREIA AGUDA Importante causa de mortalidade em menores de 5 anos 18% 1, 9 milhões de crianças/ano País em desenvolvimento Maior gravidade em menores de 1 ano

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define diarréia aguda como alteração súbita do hábito intestinal, caracterizada pela ocorrência de 3 ou mais episódios de evacuações líquidas em 24 horas, ou uma única evacuação semi-líquida contendo muco e sangue em 12 horas. Sua duração não deve exceder o prazo de 15 dias.

q 3 episódios de fezes semilíquidas ou líquidas em 24 horas q Má absorção/hipersecreção intestinal transitória de água e eletrólitos q Início súbito q Autolimitada q Agentes etiológicos: vírus; bactérias; parasitas

FISIOPATOLOGIA Em 24 horas passam pelo TGI - 8 a 10 L 1, 5 a 2, 5 L dieta Saliva Suco gástrico Bile Suco pancreático 75% intestino delgado Cólon – 1, 5 L Fezes = 200 ml/dia

Considera-se diarréia aguda quando ela dura até 14 dias n Aguda prolongada, até 28 dias n Crônica duração maior que 4 semanas. n

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Incubação 24 -48 hs Gastroenterite típica infecciosa Febre vômitos 24 -48 hs Norovirus diarréia 2 -8 dias de diarréia Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

Surto por alimentos Transmitida pela agua Frutos do mar/mariscos Aves domésticas Comió algo diferente ? Hoje? Carne cru ovos Maiones/cream Torta s Atb/Quimio Cont/Pessoa Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

Rotavírus Bishop et al. 1973, patógeno específico das células duodenais em crianças com diarréia n n n Reoviridae 11 cadeias RNA 68 nm

n n n Classificação por proteínas da cápside (VP 6) 7 grupos GRUPO A (7 sorotipos) bcdefg Subgrupos e sorotipos dependendo das proteínas VP 7 - VP 4

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS BACTÉRIAS Escherichia coli Shigella sp Salmonella sp Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Staphylococcus aureus Bacilus cereus Vibrio cholerae Clostridium difficile VÍRUS Rotavírus Adenovírus Astrovírus Norovírus Sapovírus Parasitas PROTOZOÁRIOS Giárdia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum Microsporida Isospora Belli Cyclospora cayetanesis Blastocystis hominis HELMINTOS Strongyloides stercoralis Angiostrongylus constaricensis Schistossoma mansoni

Adenovírus Astrovírus Escherichia coli Shigella Norwalk Giárdia

n. Objetivo: Observar a ocorrência dos diferentes agentes etiológicos da diarréia aguda (DA) comparando a excreção fecal dos mesmos em pacientes e crianças do grupo controle (São Paulo). Método: Foram estudadas 100 crianças com DA e 100 controles, todas menores de 3 anos. EPEC=Escherichia coli enteropatogênica ETEC=Escherichia coli enterotoxigênica EHEC=Escherichia coli enterohemorrágica EIEC=Escherichia coli enteroinvasora J de Pediatria 1999. 75; 97 -104 Mauro. Toporovsky e col.

PATÓGENOS VIRAIS DO INTESTINO Vírus Rotavírus Grupo de idade 6 -24 m Período Duração sintomas + inverno 2 -8 dias Norwalk Calicivírus Maiores Adultos Inverno verão 12 -48 h Adenovírus intestinal < 2 anos + verão Até 14 dias Astrovírus 1 -3 anos Sem dados 1 a 4 dias

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Relman et al. Science 2013

Classificação Fisiopatológica n Osmolar n Secretória Ativa Passiva n Por alteração da absorção iônica n Alteração da permeabilidade n Motora Luciana Rodrigues Silva Urgências Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas. MEDSI 2004

Secretória n n Principal mecanismo envolvido nas infecções. Ocorre hipersecreção de água e eletrólitos para dentro do lúmen intestinal a partir de estímulos representados por toxinas, hormônios ou invasão de microrganismos. Ativa: não há solução de continuidade da mucosa intestinal, esta permanece íntegra. Substâncias se acoplam a determinados receptores, ativando produçao de AMP e GMP cíclico, o que origina grande secreção intestinal Escherichia coli Toxigênica, Vibrio cholerae. Passiva: Ocorrem alterações na mucosa por invasão de patógenos, originando febre, fezes disentéricas, leucócitos e sangue (Salmonella, E. Coli enteroinvasiva, Shigella e Campylobacter).

Osmolar n Provocada por excesso de osmolaridade dentro da luz intestinal, havendo por conseguinte pressão osmótica superior à do plasma, o que promove passagem de água e eletrólitos para dentro do lúmen. Essa quantidade aumentada de líquidos supera a capacidade de absorção, o que determina a emissão de fezes liquefeitas Causas: Ingestão de solutos não-absorvíveis, como laxantes. Deficiência enzimática, principalmente dissacaridases (lactase). Consumo excessivo de carboidratos. Clínica: Distensão abdominal, desconforto e cólicas, fezes amolecidas, explosivas, fétidas e ácidas. Freqüente irritação e assadura perianal.

DIARREIA OSMÓTICA Novos enterócitos Menos microvilosidades Menos absorção Redução da atividade da bomba Na/K Aumenta osmolaridade luminal Diminuição da lactase Dissacarídeos mal/não absorvidos sofrem ação fermentativa das bactérias gerando produção de gases ácidos resultando em fezes com p. H ácido com substâncias redutoras = assadura!!!

Alteração da absorção iônica n Ocorre inibição da absorção do íon envolvido, havendo simultaneamente a não absorção de água. Exemplo: Cloridrorréia congênita. n Quadro de diarréia profusa com elevadas concentrações de cloro nas fezes.

Alteração na permeabilidade n Exemplos: - Doença celíaca - Doenças inflamatórias intestinais - Enterites alérgicas - Linfangiectasias - Obstrução intestinal

Motora n Pode ocorrer isolada ou combinada com outros mecanismos fisiopatológicos. n A diarréia pode ocorrer quando há aumento de motilidade ou diminuição da mesma. Em ambas as situações há alteração no contato entre os nutrientes e a mucosa, além da predisposição ao supercrescimento bacteriano.

Fisiopatologia da diarréia por Rotavírus União com Glicoproteínas A VP 4 Replicação em células vilositárias Penetração celular Perda das vilosidades menor absorção Perda de hidrolases das bordas vilositárias Diarréia osmótica Morte e desprendimento Hipertrofia de células das criptas Aumento da secreção Diarréia secretora

Lactase

Abordagem da criança com diarréia Caracterizar: n n n n n Início da diarréia Idade da criança Histórico alimentar e sua relação com o quadro Duração do aleitamento materno Introdução de novos alimentos Características das fezes (aspecto, volume, tenesmo , sangue gordura, número, presença de dor ou alimentos mal digeridos) Condições de vida Episódios anteriores Antecedentes familiares de diarréia ou na escola/creche Estado nutricional/ doenças de base.

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De modo geral, as características clínicas dos casos têm limitada especificidade e, portanto, reduzida utilidade clínica. A intensidade da diarréia, a presença de sangue nas fezes, a idade do paciente, a febre e a estação climática não possibilitam determinar o agente causador da diarréia

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Boa anamnese à Frequência à Consistência à Volume à Presença de sangue, muco à Duração à Outros sintomas à Outros familiares

Tipos de FEZES

No exame físico além do estado geral do paciente verificar: q. Temperatura q. Peso q. Pulso/Frequência cardíaca q. Frequência respiratória q. Pressão arterial q. Tônus da pele

DIAGNÓSTICO Hemograma ? ? EPF 3 amostras ? ? Coprocultura? ? Pesquisa de sangue ou leucócitos fecais nas fezes? ? PCR ? ? ? Teste de Elisa? ? ?

Diagnóstico n. Clínico n. Laboratorial Coprocultura Quando? ? Coprocultura AG do rotavírus A em fezes: ELISA Parasitológico de fezes p. H fecal – Substâncias redutoras Sódio fecal Virologico das fezes Quadro grave Pacientes de pouca idade Evidência de disseminação extra-intestinal Diarréia com sangue Quadros prolongados Surtos epidêmicos Identificar Shigelose

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Tratamento Não existe um tratamento específico das gastroenterites agudas, o principal objetivo no manejo terapêutico é a correção da desidratação, e uma vez isto conseguido, a recuperação nutricional. Premissas: n Manter o aleitamento materno durante todo o episódio diarréico n O uso de medicamentos para diarréia ou para vômitos são desnecessários na maioria dos casos n Não usar antibióticos rotineiramente n Não prescrever pausa alimentar ou diluição das mamadeiras n Não há necessidade de fórmulas lácteas especiais n A disponibilidade atual de soluções de hidratação oral juntamente com seus benefícios imediatos fazem a terapêutica de eleição

TRATAMENTO PLANO A q Domiciliar q Dieta conforme aceitação q Precisam recompensar as perdas q Substituição de perdas: < 10 Kg 50 a 100 ml de SRO de baixa osmolaridade após cada episódio de diarreia q >10 Kg 100 a 200 ml de SRO q Suplementação de Zinco q Reavaliar periodicamente

TRATAMENTO PLANO B q Manter em observação na Unidade de Saúde q Terapia de reidratação: SRO 50 a 100 ml/Kg em um período de 4 horas - Reavaliar q Quem recebe LM pode manter nesse momento q Se ficar bem volta com alimentação normal e casa q Pode ser necessário uso de SNG nesse momento q Suplementação de Zinco

TRATAMENTO PLANO C q Internação // UTI q Acesso venoso (2) // Intra óssea q Solução de Ringer lactato 20 ml/Kg q Reavaliar a cada 1 hora q Após a fase de ressuscitação volumétrica; manutenção; reposição q Após pode tentar TRO e ver aceitação q Suplementação de Zinco

TRATAMENTO

n Refrigerante cola Glicose=700 meq/l, Na 2 meq/l Relação 350 n Chás Pouca quantidade de sódio, e nada de açúcar n Hidratantes (Gatorade) Pouca quantidade de sódio e alta osmolaridade

Tratamento com Antibióticos n Amebíase n Cólera n Giardíase n Colite pseudomembranosa n Shigella n Diarréia invasiva comprometimento do estado geral Avaliar as circunstâncias n Desnutrição n Anemia falciforme n Imunodeficiências n Lactente pequeno Quando o paciente apresenta febre e comprometimento do estado geral.

1. ciprofloxacino : primeira escolha para crianças�� 15 mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500 mg duas vezes por dia por 3 dias. 2. como segunda escolha, pode ser adotada a recomendação da ESPGHAN (azitromicina, 10 a 12 mg/kg no primeiro dia e 5 a 6 mg/kg por mais 4 dias, via oral) para o tratamento dos casos de diarreiapor Shigella (casos suspeitos ou comprovados). 3. ceftriaxona, 50 -100 mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100 mg/kg dividida em quatro doses. Até recentemente, era recomendado TMS/stm Agora Resistencia!!! Ameba e giardia: metronidazol

Medicamentos ANTIESPASMÓIDICOS Atropina Loperamida ANTIEMÉTICOS Metoclopramida Clorpromazina Inibem o peristaltismo intestinal Prolongam o quadro diarréico Facilitam o supercrescimento bacteriano Provocam manifestações extra-piramidais Depressores do SNC Antidiarréicos e antiperistálicos estão formalmente contra-indicados Os antieméticos em geral não são usados. O uso de medicamentos deve ser exceção no tratamento dos pacientes com diarréia aguda, pois a maioria dos quadros é autolimitada, inclusive os de origem bacteriana Luciana Rodrigues Silva. Urgências Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas. MEDSI 2004

Antieméticos METOCLOPRAMIDA/ bromoprida etc. q Contraindicação para < 1 ANO q. Não recomendado para crianças e adolescentes com idade entre 1 e 18 anos. q. Alguns tem efeito sedativo que atrapalha na TRO. Reações extrapiramidais ONDANSETRON 2 -8 mg VO 0. 15 – 0, 3 mg/kg q. Diminui episódios de vômitos q. Atenção pois pode desencadear prolongamento do intervalo QT

TRATAMENTO A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam a reposição do zinco no tratamento de quadros de diarreia independente do tipo. q Suplementação de Zinco (sulfato de zinco – zinco elementar 20 mg/5 ml) v< 2 meses: 10 mg/dia v>2 meses: 20 mg/dia v. Diminui tempo da diarreia v. Previne para os próximos 3 meses

A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, enzima responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo sistema nervoso entérico. As encefalinas com ação mais duradoura, em função da menor atividade da encefalinase, reduzem a secreção intestinal de agua e eletrólitos que se encontra aumentada nos quadros de diarreia aguda. A ESPGHAN e a diretriz Ibero-Latinoamericana consideram que a racecadotrila pode ser utilizada como coadjuvante no tratamento da diarreia aguda, uma vez que, foi demonstrado, em ensaios clínicos e metanálise, seu papel na redução das perdas diarreicas e na duracão da diarreia aguda. Trata-se de medicamento com eficácia e segurança e não interfere na motilidade intestinal. A dose recomendada é de 1, 5 mg/kg de peso corporal, três vezes ao dia. contraindicado para menores de 3 meses.

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Probióticos Stillwell e Lilly 1965 Microorganismos com um efeito benéfico na saúde e no bem estar do hospedeiro. LACTOBACILOS GG BIFIDOBACTERIUM BIFIDUM SACCHAROMYCES BOULARDII Prebióticos Compostos alimentares não absorvíveis que através de uma estimulação seletiva do crescimento e/ou da atividade da microflora intestinal, com efeitos benéficos na saúde e no bem estar do hospedeiro Dissacarídios

Definição Microorganismos vivos que administrados em quantidades adequadas conferem benefícios de saúde ao hospedeiro FAO/WHO 2001 • • • Bactérias fermentativas, anaeróbios obrigatórios ou facultativos Não-móveis, formas variadas Produtores de ácido láctico e ácidos graxos de cadeia curta Pediatrics 2010; 126(6): 1217 -1231

Densidade Composição Flora permanente: Bacteroides, Clostridium, Staphilococcus, Bifidobacterium, Lactobacillus e Enterobacterias.

Microbiota: Funções Digestão de alimentos e produção de metabólitos Síntese de vitaminas (K e B 12) Desenvolvimento do Desenvolvimento da estrutura sistema imune e integridade intestinal , incluindo o desenvolvimento das vilosidades. Metabolismo de componentes tóxicos

Funções • Barreira contra a colonização de patógenos Competem por nutrientes Mantém os patógenos fora de contato com a mucosa intestinal Produzem substâncias que inibem o crescimento das bactérias nocivas, ou mesmo matam estas bactérias. • Funções Metabólicas Fermentação de fibras não digeridas, conservação de energia, produção de vit K • Estímulo ao desenvolvimento do sistema imune Penders J et al. Pediatrics 2006; 118(2): 511 -521

Como nasce um probiótico ? • Resistência às secreções gástrica, pancreática e biliar • Capacidade de aderência ao epitélio • Capacidade de crescimento e colonização • Não transmitir resistência antimicrobiana • Segurança • Estabilidade Szajewska et al, 2006

Probióticos mais usados Bactérias Lactobacilos Bifidobacterias Bacillus (esporos) S. Thermophylus E coli nissle 1917 Enterococus faecium Leveduras S. boulardii acidophylus casei fermentum gasseri jhonsonii lactis paracasei plantarum reuteri rhamnosus salivarius helveticus bifidum brevis lactis longum animalis clausii subtilis coagulans Licheniformis pumilus chenoformis levolacticus thuringiensis cereus

Dificuldade para avaliar estudos Tipo de probiótico Tempo de uso, Dose e via. O desfecho: Categóricos, Sim/Não Subjetivos Definição dos pacientes: Critérios de gravidade, critério de não respondedores, tratamento? Definição dos pacientes: Idades. Quais sintomas tinham que ter? ? ? O desfecho: Melhora ou piora em que parâmetro? e os outros parâmetros?

Dose Tipo Tempo Efeito clínico Em quem?

Analise de evidência Viés de seleção Alocação, ocultação (viés de seleção) Viés de desempenho Viés de avaliação de resultados (viés de detecção) Resultados incompletos (viés de atrito) Relatório seletivo (viés de informação)

Diarreia Associada ao uso de antibióticos 2015

Diarreia Associada ao uso de antibióticos

1/3 dos pacientes que usam ATB Diarreia Associada ao uso de antibióticos JPGN �� Volume 62, Number 3, March 2016 Pode ocorrer depois de algumas semanas e mesmo até alguns meses após a administração dos antibióticos. O risco é maior quando há uma utilização de aminopenicilinas sem/com clavulanato, cefalosporinas, clindamicina, qualquer antibiótico que é activo contra anaeróbios. Normalmente, não é identificado patógeno. Nas formas mais graves e num número crescente de pacientes com: doença inflamatória, fibrose cística, cancer, o agente causador é muitas vezes identificado como Clostridium difficile.

Lactobacillus GG Saccharomyces boulardii Doses altas, maior efetividade >105 CFU/dia. NNT preciso tratar 7 para prevenir 1 cas

Diarreia aguda infecciosa 63 ensaios controlados: 8014 participantes Probióticos específicos versus placebo ou não probióticos < Duração da diarreia (1 dia - 24. 76 hours). Frequência evacuatória após 2 dias da intervenção. Manutenção da diarreia no dia 4. Cochrane Database 2010; 10(11): CD 003048

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PREVENÇÃO q Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses q Lavar as mãos e alimentos q Vacina contra Rotavírus com 2 e 4 meses de idade q Melhorar a qualidade da água q Promover o saneamento básico nas comunidade