FALLA RENAL AGUDA JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF

FALLA RENAL AGUDA JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MF Msc

DEFINICIÓN Disminución de la función renal Horas o días Acumulación de productos de desechos Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239– 264 Disminución de la diuresis (oliguria) Retención de agua

DEFINICIÓN – Actualmente mas de 35 definiciones diferentes – No criterios Diagnósticos claros – No definición clínica uniforme – Prevalencia incidencia muy dispar y variable según definición usada

Definición • Elevación de nitrogenados de forma rápida, (horas) junto con trastornos hidroelectroliticos, aumento de la Cr >0, 5 mg/dl del valor basal del pte. • Gasto urinario: 400 ml/día ó anuria 100 ml/día, SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE

INJURIA RENAL AGUDA FALLA RENAL AGUDA

RIFLE SEVERIDAD DESENLACES • Falla • Injuria • Riesgo • Pérdida (loss) • Estadio final Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004; 8: R 204– 12.

DEFINICIÓN Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004; 8: R 204– 12.

¿COMO SE INTERPRETA? – Injuria renal aguda = 35 -67% paciente UCI – 17% R ----- Mortalidad 20% – 11% I ----- Mortalidad 45% – 8% F ----- Mortalidad 56% – No injuria renal aguda = Mortalidad 5. 5 -8. 4% • Compromiso renal es factor independiente de mortalidad en UCI Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837– 1843

UTILIDAD – Predecir recuperación – Predecir necesidad de diálisis – Predecir estancia hospitalaria – Predecir mortalidad

EPIDEMIOLOGÍA TRR • Mayor en hombres que en mujeres • Incrementa con la edad hasta la novena década Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl. )

ESTANCIA HOSPITALARIA • • R: Aumento 2 días en estancia I: Aumento 4 días en estancia F: Aumento 10 días en estancia Pacientes requiriendo TRR requieren estancia 10 días o más Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10: R 73

MORTALIDAD Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl. )

ENFERMEDAD RENAL AGUDA PRERENAL

DEFINICIÓN • Causa mas común de IRA • Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión • Finaliza NTA Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8 th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

Hipovolemia Bajo GC IRA Vasoconstricción Vasodilataci ón

IRA Isquémica: Fisiopatología

Mecanismo daño por reperfusión

• Na urinario < 20 meq/L • Fe. Na < 1 • Excreción de Urea < 35% Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239– 264

Reabsorción Na y H 2 O RAA Vasoconstricción AE Vasodilatación AA Mejorar el gasto cardiaco Baroreceptores Simpático Vasoconstricción Mecanismo de la sed Hipoperfusión ADH Anti diuresis Prostaglandina E 2 Vasodilatador renal AA Prostaciclina NO Vasoconstricción de la AE

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA >1018 v v <1012 >500 <500 v <250 <10 >20 <20 >8 >8 >8 <3 >40 <20 <1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%) FENa (UP Na/Up Cr) x 100 <1 (94%) >1 <1 >1 >20: 1 <10 -15: 1 Índice Densidad Osmolaridad Na urinario U/P Urea U/P creatinina Índice de Falla Renal U Na/UP Cr BUN/Creatinina

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria FE Na IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1 IRA RENAL Tubular Intersticial Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos <350 >1 >1 >500 <1 No proteinuria, hemoglobina y leucocitos Cristales, eritrocitos y leucocitos <350 >1 Glomerular IRA POSTRENAL

ENFERMEDAD RENAL AGUDA INTRÍNSECA

CATEGORIAS Alteraciones vasculares Alteraciones glomerulares Alteraciones tubulares NTA (isquémica o toxica)

ALTERACIONES VASCULARES • • • Poco común Tromboembolia Ateroembolia Trombosis Disección de aneurisma de la aorta Vasculitis

ALTERACIONES VASCULARES Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile

NECROSIS TUBULAR AGUDA Isquémica Cirugías Toxica Endógenos Exógenos Trauma Mioglobina Antibióticos Quemaduras Hemoglobina Contraste Sepsis Antineoplásicos

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239– 264

FISIOPATOLOGÍA Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 332: 647– 655, 1995. )

FISIOPATOLOGÍA IL 6 IL 10

CURSO DE LA NTA Iniciación Mantenimiento Recuperación

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA • Infiltración linfocitaria al intersticio • Fiebre, rash y eosinofilia • Eosinofiluria 10 a 30% • Piuria, cristales leucocitarios • Proteinuria en rango no nefrótico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA �GMN rápidamente progresiva �Infecciones (endocarditis) �Autoinmunes �Postinfecciosos �Dismorfismo eritrocitario �Cristales de hematíes

OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR • • Mieloma múltiple Etilen glicol Medicamentos Cristales de acido úrico

INJURIA RENAL AGUDA POSTRENAL

CARACTERISTICAS • < 5% de los casos • Obstrucción del tracto urinario • Alteraciones mecánicas o funcionales

COMPLICACIONES

Manifestaciones clínicas • • • Gastrointestinales – HDA – Nauseas, vómitos, anorexia, diarrea Pulmonares – Hipoxemia: EPA, Pulmón urémico – Pleuritis urémica: hemorragia, infecciones, distress Cardíacas – HTA: (Aumento de GC, VEC y RPT) – Hipotensión: sepsis, depleción de volumen – Pericarditis: con o sin derrame – Arritmias: aumento de K, disminución de Ca Neurológicas – Encefalopatía urémica: (variable) – Su presencia es indicación de diálisis Hematológicas – Anemia, leucocitosis PMN y linfopenia – Alt. de la coagulación

Criterios de urgencia dialitica • Hiperkalemia (K+ >7) • Acidosis metabolica severa • Sd. Urémico severo (encefalitis urémica y/o pericarditis urémica) • EPA

TRATAMIENTO • • • Corregir la causa subyacente Manejo especifico Evitar Nefrotóxicos Mantener un adecuado volumen intravascular Adecuada presión de perfusión renal

¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la presencia de una insuficiencia renal aguda? : a. Diuresis mayor de 400 cc en 24 h. b. Ausencia de hiperpotasemia. c. Normalidad de las cifras de creatinina plasmática. d. Presencia de alcalosis metabólica. e. Cualquiera de las anteriores permite descartar una insuficiencia renal aguda.

C. ) Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.

De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia renal aguda. Señale la más frecuente: a) Insuficiencia renal pre-renal. b) Glomerulonefritis post-infecciosas. c) Hipertrofia benigna de próstata. d) Nefropatía por analgésicos. e) Necrosis tubular aguda

A. ) Insuficiencia renal pre-renal.