Colecistitis aguda alitisica Presentacion de Caso clnico Escenario

Colecistitis aguda alitiásica Presentacion de Caso clínico

Escenario clínico Varón de 65 años , que presenta un cuadro pseudogripal con polimialgias de 5 días y dolor abdominal de 2 días de duración. n Sensibilidad localizada en hipocondrio derecho. Dudoso Murphy. n

Análisis

Escenario clínico n Radiografía de Tórax

Escenario clínico n Eco-abdominal: Ausencia de colelitiasis. Vesícula sin signos inflamatorios.

Escenario clínico DIA 2 (Unidad de críticos) n Exploración Física: Taquicardia, taquipnea, Sat. O 2 89(Fi. O 2 a 50%), Tª 37ºC. n Hipoventilación y crepitantes en bases. n Abdomen defendido con signos de peritonismo. n n Análisis: Hb 12. 5 10. 8 n Plq 40000 30000 n Creat 4. 2 4. 8 n

Escenario clínico DIA 2 (Unidad de críticos) IRA oligúrica. n SDRA. n Trombocitopenia. n Anemización. n Sospecha Diagnóstica: Sepsis de origen Abdominal Vs Pulmonar.

Escenario Clínico Ingreso en UCI Ventilación Mecánica. n Soporte con catecolaminas. n Hemofiltración. n Tto Antibiótico. n

Escenario Clínico Ingreso en UMI n Evolución: Persisten manifestaciones de sepsis y se comprueba ictericia con bilirrubina progresivamente creciente hasta 30 mg/d. L con citolisis GOT 440/GPT 319 y discreta colestasis. n Nueva Ecografía: ¨ Hepatomegalia discreta, dilatación mínima del colédoco (1 cm) sin dilatación de la VB. intrahepática. Vesícula distendida, alitiásica (11 cm longitudinal). Líquido libre intraperitoneal.

Escenario Clínico Nueva consulta con cirugía. n Se decide laparotomía por sospecha de sepsis de origen biliar. n Se practica colecistectomía. n Examen A. patológico: colecistitis aguda inespecífica. Ausencia de colelitiasis. n

Colecistitis aguda alitiásica “Inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos” Glen F. Ann Surg 126: 411. 1947

Etiología n Pacientes operados, quemados y politraumáticos. n Infecciones: candida, leptospirosis, salmonella, colera, malaria, brucellosis, ascaris, echinococcus y CMV y cripospiridium en pacientes con SIDA. Philip S. Current Gastroenterology Reports 2003, 5: 302 -309

Patogenia n Multifactorial. Estasis biliar (ausencia de contractibilidad de la vesícula). n Incremento de la viscosidad y la toxicidad de la bilis. n Isquemia de la vesícula. n

Diagnóstico n Clínica ¨ Dolor, poco expresiva signo de Murphy. ¨ Fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia Sepsis en UCI sin causa evidente

Ecografía Pared vesicular engrosada >4 mm en ausencia de ascítis o hipoalbuminemia (<3. 2 g/dl) n Signo de Murphy ecográfico n Acumulación de líquido pericolecístico n Sensibilidad 67 -92% y Especificidad del 90% Mirvis SE. AJR 147: 1171, 1986

Tomografía computarizada n Similares resultados que la Ecografía § Mirvis SE. AJR 147: 1171, 1986 n Ventaja n n Excluye otra patología intraabdominal. Desventaja n Requiere el traslado del paciente al aparato.

Centellografía hepatobiliar n Colecistitis aguda si no se visualiza la vesícula biliar con excreción normal de contraste hacia colédoco y duodeno. Mejor sensibilidad pero peor especificidad Mariat G. Intesive Care Med 2000, 26: 1658 -1663

Tratamiento Intervención precoz n FASE I n Estabilidad hemodinámica. n Tratamiento antibiótico. n n FASE II Colecistectomía quirúrgica o colecistostomía n Colecistostomía percutánea (control del 85 -90%) n § AJR 1991, 156: 1163 -1166 n Colecistostomía endoscópica transpapilar

Colecistostomía endoscópica transpapilar n Técnica: ¨ Llevar con una guía una sonda nasobiliar hasta la vesícula aspirando el contenido y lavando con Nacetilcisteína al 1%. n Ventaja: ¨ En n pacientes que no toleran el abordaje percutáneo. Desventaja: ¨ Difícil y cara.

Postoperatorio INCONGRUENCIA Hallazgos operatorios Cuadro clínico n Colecistitis leve n Ictericia Insuficiencia Renal SDRA Ausencia de colangitis n n n

Diagnóstico diferencial n Posibilidad de leptospirosis n La familia refiere que suele ir a Teror y que da de beber a animales en una charca cercana.

Leptospirosis

LEPTOSPIROSIS n Son espiroquetas

LEPTOSPIROSIS n Leve: n Proceso pseudogripal (cefaleas y mialgias). n Grave (Sd Weil): Se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal, diátesis hemorrágica, sufusión conjuntival y hepatomegalia.

Diagnóstico n Laboratorio: n HG: Leucocitosis, trombopenia, TP alargado y VSG ↑. n BQ: Función renal alterada, bilirrubina↑, FA, transaminas↑ y CK ↑. n LCR: proteínas↑, Células↑, glucosa normal

Diagnóstico n Aislamiento y cultivo. En sangre y en LCR los primeros 10 d; en orina varias semanas. Análisis en campo oscuro. n Cultivo en medio Ellinghausen-Mc. Cullough. Johnson-Harris (EMJH). n n Serología. n Destacan la Prueba de aglutinación microscópica (PAM o MAT) y Ig. M-ELISA.

Ig. M-ELISA

Tratamiento n E. Dale Everett (2003) Revisión en Up to Date. Penicilina , tetraciclina, cloranfenicol y Eritromicina han demostrado “in vitro” actividad en animales. n La Doxiciclina en estadios iniciales acorta la enfermedad y su eliminación en orina. n Mc. Clain JB. Ann Intern Med 1984; 100: 696 n La Penicilina en estadios tardios acorta la enfermedad y su eliminación en orina. Watt G. Lancet 1988; 1: 433

Tratamiento n Guidugli F y col. (2000) ¨ N=150 ¨ Doxiciclina o penicilina Vs placebo. ¨ No evidencia clara para su recomendación pero si parece beneficiosa.

Tratamiento n Costa E. (2003) ¨ N=253. ¨ Pacientes con más de 4 días sintomático con leptospirosis grave. ¨ Penicilina Vs placebo. ¨ No evidencias de beneficios del inicio del tratamiento tras 4 días sintomático.

Tratamiento n Panaphut T y col (2003). ¨ N=173 ¨ Ceftriaxona o Penicilina G sódica. ¨ Similar efectividad para leptospirosis severa.

Conclusión SINDROME DE WEIL