Osteomielitis Artritis Sptica Melissa Mndez Valarezo Osteomielitis Es

Osteomielitis, Artritis Séptica Melissa Méndez Valarezo

Osteomielitis Es la inflamación del Hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y con menor frecuencia por parásitos y micobacterias.

Clasificación Osteomielitis aguda hematógena Forma más frecuente en la infancia Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infección Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular Después de un traumatismo abierto, herida penetrante, herida postquirúrgica infectada, tras el implante de una prótesis, Muy raro durante la infancia O secundario a una infección subyacente como celulitis.

Evolución • Aguda • Subaguda • Crónica Depende de la virulencia del agente infeccioso y de la respuesta inmunológica del huésped

Etiología

Factores de riesgo

Patogenia Osteomielitis Aguda Hematógena Viaja a través de túneles vasculares adheriéndose a la matriz cartilaginosa, donde progresa la infección Se produce en el curso de una bacteremia sintomática o asintomática Se localiza generalmente en las metáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y húmero) que están muy vascularizadas. Replicación e Inflamación Local El microorganismo viaja hasta las redes capilares de las metáfisis oseas, dónde la circulación es lenta

Epidemiología La osteomielitis es más común en los niños pequeños, cerca del 30% se produce en niños de 2 años y un 50% en niños de 5 años de edad Masc 2: 1 Fem La mayoría de las infecciones en niños por lo demás sanos es de origen hematógeno Mayor incidencia de estas infecciones en los pacientes con anemia de células falciformes La infección del hueso o de la articulación pueden producirse tras una lesión penetrante o fracturas abiertas

Manifestaciones Clínicas Los primeros síntomas suelen ser poco llamativos Neonatos *Pseudoparálisis *Dolor con el movimiento de la extremidad afectada Los lactantes de más edad y los niños: * fiebre, dolor y signos de localización como edema, eritema y calor. El 50% no presenta fiebre y pueden tener un aspecto saludable El dolor a la palpación sobre un hueso largo puede ser un hallazgo bastante significativo

Manifestaciones Clínicas El edema y eritema local en la osteomielitis pueden indicar que la infección se ha propagado fuera de la metáfisis al espacio subperióstico La osteomielitis se localiza con más frecuencia en los huesos largos En recién nacidos se afectan 2 o más huesos casi en la mitad de los casos. La infección suele localizarse tan sólo en un hueso o articulación, aunque puede presentar una localización múltiple en menos del 10% de los casos. Los niños con clínica subaguda y focalidad en la metáfisis (generalmente de la tibia) pueden presentar un absceso de Brodie

Absceso de Brodie � El absceso de Brodie es un tipo de osteomielitis subaguda hematógena localizada. � Suele afectar a individuos jóvenes, en la infancia y adolescencia. � La localización principal es metafisaria, sobre todo de huesos largos. � Debido a la ausencia de un síndrome infeccioso general, a la normalidad en las pruebas de laboratorio y a la dificultad en la interpretación radiológica, tiene frecuentemente un difícil diagnóstico. � El tratamiento de elección es la antibioticoterapia via oral, reservándose la cirugía para los casos en que los pacientes no respondan a ellos.

Los pacientes con osteomielitis con cultivos negativos presentan un cuadro clínico más benigno y responden bien a la antibioterapia empírica antiestafilocócica.

Diagnóstico Se deben obtener Hemocultivos en todos los casos que se sospeche de Osteomielitis La aspiración del foco de infección para una tinción de Gram y cultivo es la técnica diagnóstica definitiva Si se encuentra pus en el espacio subperióstico, no es necesario profundizar más La aspiración de pus del hueso proporciona la mejor muestra para cultivo bacteriológico. El recuento y fórmula de leucocitos, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) son muy sensibles a las infecciones del hueso y de la articulación, pero son inespecíficos La monitorización de la elevación de la VSG y PCR puede ser útil para controlar la respuesta al tratamiento y para identificar complicaciones

Evaluación Radiológica A las 72 horas del inicio de los síntomas de osteomielitis las radiografías simples del foco con técnica de partes blandas, comparadas si es necesario con las de la extremidad opuesta Pueden mostrar el desplazamiento de los planos musculares profundos de la metáfisis adyacente causado por el edema de los tejidos profundos Los cambios óseos líticos no son visibles en la radiografía hasta que se destruye el 30 -50% de la matriz ósea Los huesos largos tubulares no presentan cambios líticos hasta los 7 -14 días del comienzo de la infección. En los huesos planos e irregulares puede tardar todavía más.

Lesión Radiológica Pseudotumoral en Osteomielitis Lesión osteolítica en el tercio medio del fémur derecho con reacción perióstica

TAC y RM TAC RM La TC puede demostrar las anomalías óseas y de partes blandas y es ideal para detectar gas en dichas partes. Aporta un detalle anatómico preciso del pus subperióstico y de la acumulación de restos purulentos en la médula ósea y en la metáfisis para una posible intervención quirúrgica

Gammagrafía Osteomielitis de codo derecho � La gammagrafía puede ser útil como complemento de la RM, sobre todo si se sospecha un foco infeccioso múltiple. � La osteomielitis produce un aumento de la vascularización, inflamación e incremento de la actividad osteoblástica, lo que eleva la concentración de Tc 99 m

Síndrome de SAPHO S • Sinovitis A • Acné P • Pustulosis H • Hiperqueratosis O • Osteítis

Síndrome de SAPHO Inflamación osteoarticular recidivante y diferentes problemas cutáneos, pustulosis palmoplantar, psoriasis, acné grave, dermatosis neutrofílica (síndrome de Sweet) y pioderma gangrenoso. El SAPHO afecta sobre todo a niñas (4: 1) con un pico de edad de 10 años. Se puede asociar a artritis, sacroilitis, enfermedad inflamatoria intestinal y granulomatosis de Wegener. El diagnóstico se realiza por la presencia de dos o más lesiones osteolíticas con esclerosis circundante, una duración de más de seis meses y unos hallazgos histológicos característicos (no siempre necesario).

Tratamiento El tratamiento antibiótico empírico inicial está basado en el conocimiento de las bacterias patógenas más frecuentes a diferentes edades, en los resultados de la tinción de Gram del material aspirado y en otras consideraciones adicionales

Tratamiento Situaciones especiales • Pacientes con anemia de células falciformes que presentan osteomielitis las bacterias entéricas gramnegativas (Salmonella) son frecuentes, así como S. aureus, por lo que debe utilizarse una cefalosporina de amplio espectro, como cefotaxima (200 mg/kg/24 h i. v. cada 8 h) • Alérgicos a betalactámicos: clindamicina (40 mg/kg/24 h i. v. cada 6 h) • La clindamicina y la vancomicina (40 mg/kg/24 h i. v. cada 6 h) son los antibióticos de elección para las infecciones por SAMR • En pacientes inmunodeprimidos suele iniciarse un tratamiento combinado con vancomicina y ceftazidima o piperacilina-clavulánico y aminoglucósido. K. kingae suele responder a la cefotaxima.

La duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse según el microorganismo aislado y la evolución clínica. En las infecciones causadas por S. aureus o bacilos gramnegativos, la duración mínima debe ser 28 días, siempre que: 1) el paciente tenga una resolución rápida de los signos y síntomas (entre 5 -7 días) 2) la VSG se haya normalizado. Puede ser necesario mantener el tratamiento 4 -6 semanas. En las infecciones por estreptococos del grupo A, S. pneumoniae o H. influenzae tipo b Los antibióticos se administran durante 1014 días como mínimo

Tratamiento Puede cambiarse la vía intravenosa por la vía oral para administrar el antibiótico cuando el estado del paciente se estabiliza, por lo general después de 1 semana de tratamiento intravenoso. Para el tratamiento por vía oral con antibióticos betalactámicos para la infección estafilocócica o estreptocócica, se utiliza una dosis del doble o el triple de la recomendada para otras infecciones. La administración por vía oral disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales relacionado con el tratamiento intravenoso prolongado, es más cómoda para el niño y permite realizar el tratamiento fuera del hospital si el paciente es colaborador.

Tratamiento Cuando se obtiene pus mediante aspiración metafisaria o subperióstica, suele estar indicado el drenaje quirúrgico. Tras una lesión penetrante y cuando es posible que exista un cuerpo extraño Quirúrgico El drenaje quirúrgico es obligatorio en casos de osteomielitis de la cabeza femoral con afectación de la articulación

Tratamiento quirúrgico

Pronóstico En menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva de la enfermedad o una infección crónica tras el tratamiento. Es necesario un seguimiento a largo plazo con atención especial al arco de movilidad de las articulaciones y a la longitud del hueso.

Artritis Séptica

Definición Es la infección del espacio articular en niños, como complicación, en el curso de una bacteriemia. � Suelen ser infecciones bacterianas, aunque hay otras causas raras de artritis en niños. � Los niños pueden desarrollar artritis reactiva, secundaria a una bacteriemia, en cualquier localización. �

Patogenia Siembra hematógena del espacio sinovial Menor frecuencia: * inoculación directa * extensión desde un foco contiguo

La presencia La membrana sinovial tiene una vascularización abundante y carece de membrana basal de endotoxinas bacterianas dentro del espacio articular desencadenando una cascada inflamatoria estimula la producción de citocinas Las enzimas proteolíticas liberadas contribuyen también a la destrucción del cartílago y de la sinovial. La destrucción del cartílago y de la sinovial se debe a una combinación de enzimas proteolíticas y factores mecánicos.

Manifestaciones clínicas � Los signos y síntomas de la artritis séptica dependen de la edad del paciente: En neonatos • Son síntomas poco llamativos • Se asocia a osteomielitis adyacente Niños mayores • fiebre, dolor y signos de localización como inflamación, eritema y calor en la articulación afectada • Si es en Miembro Inferior: Cojera o se niegan a andar.

Diagnóstico Siempre que se sospeche de Artritis Séptica: HEMOCULTIVOS!! La aspiración de la articulación para una tinción de Gram y cultivo es la técnica diagnóstica definitiva Si se sospecha un gonococo hay que realizar también cultivo cervical, anal y de garganta. AS de cadera: Ultrasonido para facilitar aspiración El análisis del líquido sinovial para recuento, diferencial, proteínas y glucosa tiene una utilidad limitada

Diagnóstico El recuento de leucocitos y la VSG pueden ser normales durante los primeros días de la infección, y esto no excluye el diagnóstico de infección esquelética. La monitorización de la elevación de la VSG y PCR puede ser útil para controlar la respuesta al tratamiento y para identificar complicaciones

Evaluación Radiológica Radiografías Simples • Ensanchamiento de la cápsula articular, edema de partes blandas y obliteración de las líneas grasas normales Radiografías Simples de cadera • Desplazamiento medial del músculo obturador en la pelvis (signo obturador), • Desplazamiento lateral u obliteración de las líneas grasas glúteas • Elevación de la línea de Shenton con un arco más amplio.

Radiografía de pelvis frente. Demostración esquemática del derrame articular (A) y del desplazamiento medial de la almohadilla grasa del obturador (B). En la cadera derecha se observa almahadilla grasa del obturador normal (flechas)

Ecografía � Detecta derrame articular y una acumulación de líquido en las partes blandas y región subperióstica, y ayuda a guiar la aspiración o el drenaje.

Tratamiento �El tratamiento de la artritis séptica de cadera es siempre urgente. Es necesario el drenaje de la cadera para descomprimir el espacio articular, hacer el diagnóstico, instaurar el tratamiento antibiótico y evitar la lesión articular secundaria al compromiso vascular.

Evolución y pronóstico La ausencia de mejoría o el empeoramiento tras 72 h de tratamiento requiere de la revisión del antibiótico, manejo quirúrgico o del diagnóstico. Las complicaciones más frecuentes son: cojera, alteración del crecimiento óseo, afectación articular con movilidad limitada, El mayor riesgo de secuelas se asocia a: *Retraso en el diagnóstico y tratamiento, *Afectación de lactantes pequeños *Infección por gramnegativos o S. aureus. Es importante el seguimiento ambulatorio de las pacientes durante tiempo prolongado (1 año) hasta la completa resolución y curación del paciente