I Concepto y Formas Clnicas Enfermedad febril aguda

I- Concepto y Formas Clínicas. Enfermedad febril aguda de comienzo súbito, causada por el virus del Dengue. Se manifiesta clínicamente por dos formas principales: 1. La fiebre del dengue (FD) o dengue clásico 2. La forma hemorrágica o fiebre hemorrágica del dengue (FHD), a veces con síndrome de shock por dengue (FHD/SCD). Se presenta en regiones subtropicales y tropicales donde origina epidemias o se manifiesta de forma endémica. El Dengue se ha convertido en la enfermedad viral transmitida por artrópodos de mayor importancia médica.

II- Reseña Histórica Dengue en el Trópico. Dengue en América. • El dengue clásico y sus formas graves, constituye dengue clásico una de las enfermedades de mayor repercusión y un serio problema de salud para muchos países de América. Afecta negativamente las economías nacionales ya que origina altos costos de hospitalización, asistencia a enfermos y campañas de emergencias para el control de vectores. (6) • Los primeros brotes epidémicos de que se tuvo información ocurrieron en la Isla de Java en 1779 y un año después en Filadelfia, EUA (6). Otros refieren que la primera epidemia se produjo en Europa (Cádiz y Sevilla) en 1784 (7).

La primera epidemia en Cuba se remonta al año La primera epidemia en Cuba 1782, en la zona de Remedios, al centro de la isla. En 1827 se tuvo información de la primera pandemia en el Caribe y en la Costa Atlántica de EUA; la segunda (1848 - 1850) incluyó al Caribe y a Cuba. En la Habana se reportó una epidemia en 1897, con manifestaciones hemorrágicas. (7) En el decenio de 1950 -1960, el éxito espectacular de las campañas para eliminar la Fiebre Amarilla urbana mediante la erradicación de Aedes aegypti, logró también reducir en forma significativa la transmisión de la Fiebre por Dengue. A medida que se deterioraron las campañas de erradicación durante las décadas siguientes (1970 -1980), se produce proliferación del mosquito y propagación del mismo por casi toda América. (6)

La primera epidemia de dengue clásico de Las Américas documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo DEN- 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963 - 1964. Con anterioridad, solo se habían aislado el DEN- 2 en Trinidad, durante 1953 - 1954, en una situación no epidémica. En 1968 - 1969, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos DEN- 2, 3. (17) En la década de los 80, Perú, Ecuador, Brasil, Paraguay y Bolivia, sufrieron brotes explosivos sin embargo, lo más alarmante no lo constituye su propagación sino que el dengue se introdujo en el Continente con sus formas más graves: dengue hemorrágico y el síndrome de shock del dengue (DH/SCD). (6). Desde entonces se considera una enfermedad reemergente. Enfermedades reemergentes: Entidades que resurgen o se presentan como epidemias después de haber sido consideradas como controladas o en proceso de eliminación. P. ej: Tuberculosis, Cólera, Dengue y otras inmunoprevenibles como Difteria y la Poliomielitis. (6)

• III- Epidemias en Cuba. • Los inicios. • • • En 1977 surgió una epidemia en Cuba causada por el DEN-1 (8), con más de medio millón de casos notificados; se expresó como dengue clásico y no se reportan muertes (7). En 1981, concomitando con los brotes epidémicos en varios países de América se presenta una de las epidemias más severas causada por DEN 2 y calificada como la primera de dengue hemorrágico en este hemisferio (7). La epidemia comenzó en la Ciudad de La Habana. El primer niño muere en abril y en mayo ya habían 200 enfermos en el municipio Boyeros. En el mes de junio aparecen 500 casos en la capital y se extiende la epidemia a las capitales provinciales de Pinar del Río, Santiago de Cuba, Villa Clara, Holguín, Matanzas, Guantánamo, Granma. Hubo decenas de miles de personas hospitalizadas, más de 10 000 en shock y sangramiento. El brote mayor se reportó entre julio y agosto, donde hubo días en que se presentaban hasta 9 000 enfermos en el país. El mayor número de ingresos ocurrió en los meses de julio y agosto, para un 33% del total de casos. Solamente en julio enfermaron más de 50 000 personas. (Ver Fig. III. 1, III. 2 y III. 3 al final de ésta página). (1)

La epidemia fue controlada en 6 meses. De forma general se registraron 344 203 casos, de los cuales 10 312 fueron diagnosticados como fiebre hemorrágica del dengue (FHD). Fallecieron 158 personas, de ellos 101 niños. Todas las evidencias y la desclasificación posterior de documentos e informaciones de la C. I. A. demuestran que el dengue hemorrágico fue introducido en Cuba como parte de la Guerra Biológica de los Estados Unidos contra el país. Pero no sólo se introdujo el virus, sino que se negó la posibilidad de adquirir los productos químicos para eliminar el agente transmisor. El país tuvo que desplazar aviones a Europa y Japón para adquirirlos. (1) (Ver Fig III. 4)

• Década del 90. • En ésta década se incrementan los casos reportados en el continente. En 1994 se aisló el DEN- 3 en Centroamérica, expandiéndose rápidamente al resto de área. (Ver Fig III. 5) (9) • Después de más de 15 años sin dengue, en 1997 reemerge en Santiago de Cuba el serotipo DEN-2. Fueron notificados 17 114 casos y las pruebas serológicas confirmaron 2946 casos de dengue clásico y 205 desarrollaron FHD. Hubo 12 fallecidos, todos mayores de 16 años. (9) • Luego, en el año 2000 se produce un nuevo brote de menor magnitud, que alcanzó a 3 municipios de Ciudad de La Habana, con 138 casos (13). La transmisión se descubrió muy precozmente, y se pudo precisar su inicio en los alrededores de un hotel en que se habían alojado personas procedentes de países con circulación del virus. Los serotipos identificados fueron el DEN-3 y el DEN-4. Todos los casos fueron FD. En solo 6 semanas, se eliminaron la transmisión y el brote. (3)

• En el año 2001 la infestación por Aedes aegypti aumentó de manera importante en varias ciudades de nuestro país, circulando el serotipo DEN-3. (2) En junio de este año, se informó un caso sospechoso de dengue en la Ciudad de La Habana. La investigación (112 personas sometidas a pruebas serológicas) encontró cuatro casos, el primero fechado entre el 19 y el 30 de mayo. Se había debilitado el control del vector, lo que ocasionó la extensión de la transmisión a 14 de los 15 municipios de la ciudad y, con posterioridad, a otras cuatro provincias. La epidemia comenzó en la semana 24 del 2001 y concluyó en la semana 13 del 2002; en total, fueron 42 semanas (3), originando 14 443 casos (81 DH y 3 fallecidos) causados por el serotipo D 3. (13)

A partir del 2002 comenzó en la capital del país una ofensiva para el control y eliminación del vector, con la realización de trabajos de saneamiento ambiental, tratamiento focal y adulticida, con gran participación de las autoridades locales y la comunidad en todos los municipios. (14). El control de la disminución de los índices de infestación por Aedes Aegypti se basa fundamentalmente en la identificación de los principales factores de riesgo ambientales relacionados con el mosquito, la vigilancia epidemiológica ambiental y del vector, la participación de la comunidad, la integración e interacción de los diferentes sectores administrativos y de la sociedad, la voluntad política y el apoyo de las organizaciones de masas. (14) En el II Congreso Internacional de Dengue y Fiebre Amarilla (La Habana, 1 de junio de 2004), el Ministerio de Salud Pública de Cuba informó, en su intervención inaugural, que la infestación por el vector estaba reducida a 0. 09%. (3)

El desarrollo del programa de erradicación del Aedes Aegypti permitió que 10 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud alcanzaran la condición de erradicados, cuatro provincias se mantenían positivas: Ciudad de La Habana (10 municipios), Holguín (1), Granma (1), Santiago de Cuba (3) y Guantánamo (3). El índice de infestación nacional, correspondiente al ciclo No. 60, era de 0. 039. (5) Extensión de la infestación en el continente. En la actualidad el Dengue es hiperendémico en países de zonas tropicales del continente americano. En los últimos 10 años se han presentado varias epidemias en países de la región, después de un período de más de 50 años, en los cuales la enfermedad estuvo casi ausente. (6) (Ver Fig. III. 6) La distribución geográfica actual del Aedes Aegypti abarca una extensa franja tropical y subtropical, entre New York, toda América hasta Argentina, y cubre la mayor parte de África, Medio Oriente, Sudeste asiático, norte de Australia, e incluso algunas zonas de Europa. (6)

• IV- Epidemiología. El Virus del Dengue • Se trata de un arbovirus (virus trasmitido por artrópodos) de acuerdo con la clasificación de Casals y atendiendo a las reacciones cruzadas de inhibición de la hemaglutinación fue incluida en el grupo B. (8). Pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, especie Dengue. A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras. (11) • El virus del dengue está compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética en cada uno. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han causado las epidemias con mayor número de casos graves y mayor letalidad. (9) • El virus del dengue está compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación genética en cada uno. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han causado las epidemias con mayor número de casos graves y mayor letalidad. (9)

El Mosquito: Agente Transmisor. • • El Dengue se transmite de una persona enferma a una susceptible o sana, a través de la picadura de un mosquito hematófago. Los principales vectores de la enfermedad son el Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. El Ae. Aegypti tiene su origen en el continente africano. Se conocen tres variedades principales: Aedes Aegypti var. Aegypti (mayor distribución mundial); Aedes Aegypti var. Formosus, y Aedes Aegypti var. Queenslandensis. El Ae. Aegypti y el Ae. Albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática, con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larva y pupa, así como la fase aérea o de adulto o imago. (Ver fig. IV. 1 al final de ésta página) La fase aérea del Aedes aegypti y Aedes albopictus, es relativamente fácil de reconocer debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de color plateado en el tórax y apéndices locomotores con rayas horizontales blancas. Las escamas de la región dorsal del tórax dan la apariencia de una lira para Ae. Aegypti, una línea recta en Ae. Albopictus. Las hembras son hematófagas, antropofílicas y antropofágicas; los machos se alimentan de néctares de plantas y frecuentemente están cercanos a las fuentes de alimentación de las hembras para realizar el apareamiento. La actividad de picadura es durante periodos de baja intensidad de la luz solar (6: 00 a 8: 00 a. m. ) o antes del anochecer (5: 00 a 7: 00 p. m. ). Sin embargo, la alimentación puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora.

Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse. Una vez inseminada, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminación. Las hembras de Ae. Aegypti prefieren ovipositar en recipientes que contengan agua limpia, mientras que las Ae. Albopictus lo hacen en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de material orgánico en descomposición. (11) Los huevecillos son depositados uno por uno en partes húmedas de cuerpos de agua; son resistentes a la desecación por varios meses a 1 año (diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparición en épocas húmedas, también el desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy alejados del sitio original. Una hembra Puede producir entre 50 y 100 huevecillos en cada ovipostura (17). Los huevos pueden resistir la sequía y sobrevivir fuera del agua por

• El Huésped. • Se reconocen 3 huéspedes naturales: los primates, el mosquito del género Aedes y el hombre. La susceptibilidad parece ser universal, siendo el sexo femenino el más propenso a la infección, quizás porque las amas de casa tienen más probabilidad de ser picadas. La presencia de Acs neutralizantes preexixtentes proporciona mayor resistencia. La raza blanca y la asiática son más susceptibles, así como los portadores de enfermedades crónicas condicionadas genéticamente (ej. Asma Bronquial, Sicklemia, Diabetes Mellitus, Ulcera Péptica), la desnutrición proteico- calórica moderada o severa reducen el riesgo de padecer FHD/SCD (8) En los niños, el dengue clásico tiene una evolución más benigna que en los adultos. (9) • Relaciones entre agente trasmisor y huésped. • En el gráfico que acontinuación presentamos se explica la relación entre estos factores. Ver fig. IV. 3.

• V- Patogenia • • Se han emitido varias hipótesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrágico (DH) y síndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, según la cual los casos de SCD son causados por cepas muy virulentas, pero aquí no se toman en cuenta los aspectos inmunológicos de la infección; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista más de un virus asociado con el dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los años 1981 y 1997 se halló un virus de influenza; pero esto no esclarece, por sí solo, la agravación del proceso); y la de Halstead o "secuencial", que es la más aceptada, pues según este autor en las personas que ya fueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra él, al sufrir una nueva infección por otro serotipo viral se formarían inmunocomplejos con el virus infectante. (15) Todavía no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes: Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares. Un virus con atributos antigénicos que podrían mejorar la amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) en las infecciones, como sus antígenos de superficie o sitios para su fijación y entrada al leucocito. (15) Hipótesis de Halstead o Teoría Secuencial. Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homóloga durante toda su vida y heteróloga sólo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes (contra este) con los que forma complejos inmunes. Los monocitos- macrófagos constituyen las células diana del virus del dengue y el mayor número de células infectadas en el dengue secundario se explica por el fenómeno de inmunoamplificación En el interior de la célula ocurre la multiplicación viral hasta la destrucción de la misma; los CD 4 producen interferón gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la acción de CD 4 y CD 8 citotóxicos, liberándose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores químicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el síndrome de fuga capilar capaz de llevar al shock, trastornos de la coagulación y por ende, manifestaciones hemorrágicas. Otro factor capaz de contribuir al shock lo constituyen los niveles elevados de óxido nítrico encontrados en pacientes con FHD/ SCD. (8) Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; así, el riesgo de sufrir FHD/SCD es mayor durante la segunda infección producida por el virus de una cepa de origen asiático o de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1. (8)

• • • Se incluyen, los menores de 1 año de edad con infección primaria nacidos de una madre portadora con experiencia inmunológica dengue, los cuales portan anticuerpos transferidos por vía transplacentaria. (6) Si los Acs neutralizantes se encuentran en concentraciones adecuadas, el efecto biológico será la neutralización del virus infectante, con independencia de la concentración de Ac. IH, y no se produce la inmunoamplificación; a la inversa, si disminuyen las concentraciones de los Acs neutralizantes, los Ac. IH presentes cumplen la función de aumentar la infección. (8) En resumen, la respuesta inmune a una infección primaria por un determinado serotipo, origina anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homólogos (Ver Anexos Figura 19); que protegen al individuo a largo plazo. Pero, produce Acs a niveles subneutralizantes para serotipos heterólogos (ver Anexos Figura 20), responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una infección secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminación de las células infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la permeabilidad vascular, trastornos hemorrágicos y choque. En la fecha actual se acepta, por la mayoría de los autores, que el DH/SCD responde a un mecanismo multifactorial donde están presentes factores inherentes al virus y factores que dependen de la respuesta inmune del hospedero. (6) Los factores de riesgo en la aparición y distribución de la enfermedad se agrupan en (6): a) Ambientales. b) Del agente. c) De la población susceptible. d) Del vector. Los macrofactores (ver figura V. 1) determinantes de la transmisión del dengue son los factores de riesgo ambientales y sociales. Los microfactores (ver figura V. 2) determinantes de la transmisión son aquellos factores de riesgo del huésped, el agente y el vector.

• VI- Cuadro Clínico • • El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde formas asintomáticas, fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (6) Existen cuatro síndromes clínicos del dengue: . Fiebre indiferenciada . Fiebre de dengue. Dengue hemorrágico, o DH . Síndrome de choque del dengue. (El síndrome de choque del dengue es en realidad una forma grave del DH) (10) Fiebre indiferenciada: Es aquella que no reúne los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni signos de localización del cuadro febril (19). Es tal vez la manifestación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa. (10) Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen físico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatías. Por lo general dura por lo menos 72 horas (9). Fiebre del Dengue: También llamado dengue primario o clásico, es usualmente benigno y autolimitado. (8) El período de incubación oscila entre 5 y 8 días. Las características clínicas dependen de edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o bien la clásica enfermedad incapacitante. Las hemorragias de la piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la leucopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (6)

• • • La afección se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al día siguiente puede alcanzar los 40 ° C, con o sin escalofríos, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos oculares, quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuente en DEN-4), anorexia y sensación de enfriamiento. Las mialgias se localizan fundamentalmente en espalda y región lumbar, con artralgias de grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha de presumido o de Dandy). Entre el 1 er y 2 do día aparece un rash eritematoso macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la cara, cuello y tórax, de carácter fugaz, que al descamarse suele ser pruriginoso. (8) Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica la remisión que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. Esta curva febril bifásica es característica pero no frecuente. (9) En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada por: (Definición clínica de caso de fiebre por dengue) Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o más días con: Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular. Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos). Náuseas o vómitos. Puede estar presente una erupción cutánea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematoso. (rash fino troncular (6) ) Manifestaciones hemorrágicas, que se explicarán posteriormente con más detalles. (10)

• Los pacientes también pueden informar de otros síntomas, tales como picazón y aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metálico. Asimismo, hay informes de fuertes depresiones después de la fase aguda de la enfermedad. (10) • Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las escleróticas, hipersensibilidad a la presión de los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión arterial. (9) • Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar señales y síntomas encefalíticos o encefalopáticos, tales como: Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusión y coma); Convulsiones; Rigidez en la nuca; Parálisis. • Además, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico. (10) • Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas, que por lo general son leves (10). Al final del 2° día o comienzos del 3 er día puede aparecer: • Petequias • Epistaxis • Gingivorragia • Vómitos con estrías de sangre • Sangramiento por venipunturas • Hematuria • Prueba del torniquete positiva • • Sangramiento vaginal (18)

• Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven a la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual dengue hemorrágico. (6) • Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia subaracnoidea focal, parálisis facial periférica, hematemesis, melena y hematuria que surgen después de 1 semana de desaparecida la fiebre, por lo que se considera un síndrome postinfeccioso. (8). • Estos pacientes pueden presentar: Encefalopatía; Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante, demostrado por un incremento de las transaminasas y la bilirrubina, y un tiempo prolongado de protrombina (PT y PTT); Cardiomiopatía—defectos de conducción, miocarditis; o Hemorragia gastrointestinal severa. (6) • La convalecencia es larga y la astenia dura varias semanas. (8)

• Dengue hemorrágico: • También llamado dengue secundario o fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad producida por 1 de los 4 serotipos del virus, siempre que exista el antecedente de una infección previa. (8) • Es una forma clínica del dengue que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración. (9) • Es una enfermedad endémica grave en el Sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia. (9) La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el choque. (9). La enfermedad se presenta en un amplio espectro, caracterizado por (6): 1. Fiebre. 2. Manifestaciones hemorrágicas. Prueba del torniquete positiva. Petequias o equimosis. Hemorragia gastrointestinal o algún otro sangramiento. Se puede observar una prueba del lazo positiva. (Ver Fig. VI. 1 y VI. 2 al final de ésta página) 3. Trombocitopenia (< 100 000 x mm 3). 4. Extravasación de plasma. Hemoconcentración (Hematócrito >20 %). Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Hepatomegalia. Shock. • •

• Criterios de definición de caso clínico para el dengue hemorrágico • Hay cuatro criterios—todos los cuales se deben reunir para satisfacer la definición de caso—que fueron establecidos inicialmente por un grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud para notificar de un caso de DH. • Estos criterios, tal como los enuncia actualmente la Organización Mundial de la Salud, son: Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda; Manifestaciones hemorrágicas; Bajo recuento de plaquetas (100. 000/mm 3 o menos); Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se refleja por uno o más de los siguientes hallazgos: • • – Hematocrito elevado (definido como un 20% o más sobre lo usual, o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen); – Bajo nivel de proteína en suero; o – Derrames pleurales u otras efusiones. • La extravasación de plasma es la diferencia crítica entre el dengue hemorrágico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere fluidos, a veces grandes cantidades de fluidos intravenosos. (10)

• Dengue hemorrágico sin shock: • Las manifestaciones clínicas son semejantes a las del dengue clásico, es decir, fiebre alta, vómitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2 do. al 7 mo. día y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40° C o más y puede acompañarse de convulsiones febriles. (6) • Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen físico pueden encontrarse congestión faríngea. Ocasionalmente la temperatura puede subir hasta 40 - 41° C y pueden presentarse convulsiones febriles. (12) • La manifestación hemorrágica más común es una prueba del torniquete positiva. En muchos casos se encuentran hemorragias en sitios de venipunsión. En la etapa inicial podemos ver petequias finas diseminadas por las extremidades, axila, cara y paladar blando. (6) A veces se aprecia una erupción petequial concurrente con características áreas redondas y pequeñas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal. (12) • Puede verse erupción maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad. Las epistaxis y la hemorragia gingival son poco frecuentes. Puede existir hepatomegalia de 2 a 4 cm. , dolorosa a la palpación. La esplenomegalia es infrecuente en lactantes, pero a veces se encuentra marcado aumento del bazo en la radiografía. (6) • Por lo general el hígado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamaño oscila de apenas palpable a 2 - 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlación con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con más frecuencia en casos de shock. Suele doler a la palpación. (12)

• • • En los casos leves a moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompañada de sudoración profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquidos y electrolitos. (12) La mayoría de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que progresan al choque presentan ciertas señales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria. Estas señales de peligro incluyen: Dolor abdominal que es intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitación o somnolencia. Todas ellas son señales de choque inminente y deben advertir a los clínicos que el paciente necesita una observación cuidadosa y fluidos. (10) Las principales complicaciones de la FHD son: hemorragias graves en distintos órganos; intoxicación hídrica iatrogénica (por administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos), encefalopatía con CID grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia hepática y renales agudas, síndrome hemolítico urémico (SHU) y miocarditis. (8)

• Síndrome de Shock por Dengue (SCD) • • • El estado del paciente, en los casos graves, se deteriora pocos días después del comienzo de la fiebre, aproximadamente entre el 3 ro. y 5 to. día con el descenso de la fiebre, aparecen signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, a menudo hay cianosis, pulso débil y rápido, el paciente puede presentar letargo, inquietud, y luego entra en la etapa de shock. (6) El shock se caracteriza por pulso acelerado y débil, reducción de la presión del pulso (20 mm. Hg o 2, 7 k. Pa o inferior) o hipotensión marcada con piel fría, húmeda, oliguria y agitación. Estos pacientes están en peligro de muerte si no se les administra enseguida el tratamiento adecuado. La mayoría de los casos se mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La duración del shock es corta, el paciente puede morir de 12 a 24 h o recuperarse con rapidez después del tratamiento. El shock no corregido puede llevar a la acidosis metabólica, hemorragia grave del aparato digestivo o cualquier otro órgano con un pronóstico desfavorable. Puede aparecer también encefalopatía por alteraciones metabólicas y electrolíticas. (6) La convalecencia en el FHD con o sin shock suele ser corta, aún en casos de shock profundo. Una vez corregido éste los pacientes se recuperan entre 48 a 72 h. En la convalecencia es común la bradicardia o las arritmias sinusales y una característica erupción petequial por dengue. (6)

• • • • • • El Sindrome de Shock por Dengue se caracteriza por: 0 - 48 h. • Fiebre. • Cefalea. • Artralgia/mialgias. • Dolor retroorbitario. • Exantema. • Discreto dolor abdominal. 2 do. – 3 er. día del inicio de los síntomas • Petequias. • Epistaxis. • Gingivorragias. • Hematemesis. Etapa crítica (3 er. – 5 to. día en el niño y 3 er. – 6 to. día en el adulto) • Descenso de la fiebre. • Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal). • Derrame pleural. • Ascitis. • Vómitos frecuentes. • Elevación del Hematocrito. (6)

• Clasificación de la gravedad del FHD/SCD: • • Hay cuatro grados del FHD (Se deben cumplir los cuatro criterios de la definición de FHD para cada uno de los grados): En el Grado 1, hay presentes fiebre y síntomas constitucionales no específicos y la única manifestación hemorrágica es provocada, es decir, una prueba de torniquete positiva. En el Grado 2, además de las manifestaciones del grado 1, existe un sangrado espontáneo. Los Grados 3 y 4 representan el Síndrome de Choque del Dengue (SCD). El Grado 3 es choque incipiente, con señales de insuficiencia circulatoria. En el Grado 4, el paciente sufre de choque profundo, con un pulso y una presión arterial no detectables. (10)

Fig VI. 1. Prueba del Lazo.

Fig. VI. 2. Petequias.

• VII- Diagnóstico de Laboratorio • Los exámenes complementarios dependen de la situación clínica y del tipo de enfermedad. Se pueden realizar: • Pruebas de laboratorio clínico. • Pruebas específicas para dengue: – Aislamiento del virus – Serología (10)

• Fiebre del Dengue: • Pruebas de laboratorio clínico • Hemograma Completo: Al principio el conteo leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el 3 er y 5 to día se establece la leucopenia con cifras menores de 5000 leucos/Ul con linfocitosis relativa. • Coagulograma y Pruebas de Función Hepática: Con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100 000/ mm 3) y elevación de las transaminasas. (9) • Albúmina y proteínas en el suero. • Análisis de orina, para verificar la existencia de hematuria microscópica. (10)

• • Pruebas específicas para dengue Las principales técnicas de diagnóstico se dividen en 3 grupos. • • I. Técnicas de aislamiento e identificación del virus: A. Sistemas Biológicos – Inoculación del ratón lactante por vía intracerebral. – Inoculación en cultivos celulares de mamíferos: VERO (línea de riñón de mono verde), BHK 21 (línea de hámster recién nacido) y LLCMK 2 (línea de riñón de mono). – Inoculación en tejidos celulares de mosquito: AP-61 (línea Aedes pseudoscutellarisedes), C 636 (línea de Aedes albopictus) y TRA-284 (línea de Toxorhynchites amboinensis). – Inoculación de mosquitos (intracerebral e intratorácica). • B. Métodos de identificación: – IF, utilizando anticuerpos monoclonales específicos a cada uno de los 4 serotipos del dengue; – Neutralización por reducción de placas. • II. Técnicas de diagnóstico serológico – – – – • Inhibición de la hemoaglutinación. Fijación del complemento. Neutralización por reducción del número de placas. Inmunofluorescencia. Radioinmunoensayo. Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA). ELISA de captura Ig. M. ELISA de inhibición. III. Técnicas de biología molecular – Fingerprinting. – Reacción en cadena de polimerasa (RCP). – Secuenciación de ácidos nucleicos. • anticuerpo Ig. M en el suero. (10)

• • • A partir del 5 to. día se pueden encontrar anticuerpos Ig. M contra el dengue que se mantienen elevados hasta finales de la 2 da. semana (de 13 a 15 días). Posteriormente descienden desapareciendo después de 28 días. Los anticuerpos Ig. G comienzan a aumentar a partir del decimotercer día dejando inmunidad por años. (6) Las pruebas para el diagnóstico del dengue dependen del momento de la enfermedad. - Si el paciente se presenta dentro de los primeros 5 días después de la aparición de síntomas, que es la fase aguda de la enfermedad, se debe extraer una muestra de sangre inmediatamente para ensayar el aislamiento del virus. El virus se puede aislar con mayor facilidad en muestras extraídas en los primeros días después de la aparición de los síntomas, si bien se ha aislado tanto como 12 días después de la aparición. - También se debe extraer una muestra en la fase convaleciente para ensayar la presencia de anticuerpo Ig. M. Esta muestra se debe extraer entre 6 y 21 días después de la aparición de los síntomas. (10) - Si el paciente se presenta 6 o más días después de la aparición de los síntomas, la muestra de sangre se debe extraer tan pronto como sea posible. Esta muestra se deberá entonces ensayar para detectar la presencia de FHD/ SCD

• Pruebas de laboratorio clínico: • • • • Hemograma: Se encuentra leucocitosis y signos de hemoconcentración (hematocrito igual o superior al 20% por encima del promedio para edad y sexo). (8) El aumento del Hematocrito se considera prueba de aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasación de plasma. (6) La leucocitosis oscila entre 5 000 y 10 000. Solo el 10% de los enfermos presentan leucopenia. (9) Se observa linfocitosis al final de la etapa febril. (6) Coagulograma: Hay trombocitopenia, tiempo de sangramiento prolongado y fibrinógeno disminuido por aumento en su consumo. (8) Por lo general después del 3 er. día el recuento de plaquetas desciende a 100 000/mm 3. En pacientes graves con seria disfunción hepática se observa reducción de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (factores V, VII, IX y X). (6) En la mayoría de los casos, los estudios muestran descenso de la protombina, factor VIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos se ha comprobado también una disminución de la α- antiplasmina (inhibidor de la α- plasmina). Entre la mitad y la tercera parte de los casos con FHD presentan, respectivamente, alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activado y del tiempo de protombina. Este último se alarga igualmente en los casos más graves. (12) Transaminasas: En algunos casos están elevadas. Ionograma: Hiponatremia. Urea: Elevada. Proteínas Totales: Hipoproteinemia. Complemento sérico: Está disminuido el Clq, C 4 y C 5 - C 8, con aumento del ritmo catabólico de C 3. Electrocardiograma: Taquicardia o bradicardia, trastornos de repolarización y de la conducción aurículoventricular, con bloqueos de 1 er y 2 do grados. Rx. de Tórax: Reforzamiento de la trama broncoalveolar, y derrame pleural bilateral o derecho. USG: Ascitis, hepatomegalia y edema perivesicular. (8) Gasometría: Usualmente existe acidosis metabólica. (12) Pruebas específicas para dengue Similares a FD (6)

• VIII- Diagnóstico. • Diagnóstico Positivo y Diferencial. • Diagnóstico Positivo (8)(10) Criterio epidemiológico: Se basa en la ocurrencia en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue. En regiones no endémicas: determinar el historial de viajes del paciente – a una región de dengue endémico-. • El período de incubación intrínseca para el dengue varía de 3 a 14 días. Por lo tanto, si el paciente desarrolló una fiebre más de 2 semanas después de dejar una localidad de dengue endémico, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial. • Criterio clínico: Dado por el cuadro clínico antes descrito. • Criterio serológico: Aislamiento del virus en el suero o en el material de necropsia.

• Diagnóstico Diferencial • • • • • El diagnóstico diferencial dengue incluye: Influenza. Sarampión. Rubéola. (10) Mononucleosis Infecciosa. Escarlatina. Malaria. (9) Fiebre tifoidea. Leptospirosis. Meningococemia. Infecciones por Rickettsias. Otras fiebres hemorrágicas virales. (10) Si aparece Síndrome de Choque por Dengue descartar otras causas del shock: Embarazo ectópico roto. Sangramiento digestivo. Shock séptico. (19)

• IX- Tratamiento Preventivo. • Hasta la fecha no se cuenta con una vacuna segura, eficaz y económica que sea específica contra la infección por el virus del dengue. La OMS considera como prioritaria la investigación de éste tema y cuenta con un programa de vacunas y medicamentos. (6) • Hace más de 20 años se trabaja en la obtención de una vacuna contra los 4 serotipos de dengue. La formulación más adelantada está constituida por virus atenuados contra los 4 serotipos del virus, aún en fase de estudio de campo. Esta preparación involucra todos los riesgos que representa una vacuna viva atenuada. (6)

• X- Medidas contra el Agente Transmisor. • La prevención y el control del dengue se basan principalmente en eliminar el vector. Esta actividad se puede llevar a cabo aplicando medidas químicas, biológicas o ambientales. (10)

• El Control Químico. • Los químicos se pueden destinar a los mosquitos inmaduros o a los adultos en las siguientes situaciones: • Utilización de larvicidas • El tratamiento larvicida requiere colocar sustancias químicas en los recipientes que no se pueden eliminar fácilmente para matar las larvas de los mosquitos. Ejemplo: Griselef, Bactivec. (10) • Se utilizan larvicidas como el temephos en granos de arena 1 %. Se aplicará en todos aquellos depósitos de agua que no pueden ser eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis de 1 ppm. Estos depósitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo con su uso, en útiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales. (20) • Al tratar un depósito de agua, se efectúa su aforo, calculando su volumen total y sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del insecticida aplicado permanecerá en el fondo del depósito en donde será liberado en la medida en que llegue un nuevo abastecimiento de agua (ver información técnica sobre temephos). (20)

• • Rociamiento de volumen ultrabajo (ULV) El ULV utiliza máquinas que producen partículas muy pequeñas de insecticida, que son transportadas por las corrientes de aire. Por lo general, están montadas en camiones o son máquinas portátiles que pueden ser transportadas por los trabajadores de campo. Las partículas de insecticida deben entrar en contacto con el mosquito para matarlo. Desafortunadamente, el mosquito Aedes aegypti tiende a residir en el interior de los hogares, descansando frecuentemente en lugares cerrados desde vehículos por lo general es un método costoso e ineficaz, matando muy pocos mosquitos Aedes aegypti. Rocíos comerciales en aerosol. El rocío en aerosol se utiliza para matar los mosquitos que se encuentran en el interior de las casas son útiles, pero puede producirse resistencia en algunas localidades, sólo tiene un efecto temporal, derribando o paralizando los mosquitos que posteriormente se recuperan y salen volando. En estos casos, los mosquitos rociados también deben ser aplastados para asegurar su eliminación. (10)

• Clasificación de los insecticidas En la actualidad las principales clases de insecticidas utilizados para el control de vectores son: – Organoclorados (OCs). – Ciclodienos organofosforados (OFs) – Carbamatos y piretroides. • Aunque comienzan a utilizarse en gran escala los insecticidas microbianos y los reguladores del crecimiento, al poder reducir sus costos de producción y mejorar sus formulaciones.

• Vías de penetración de los insecticidas en el cuerpo del insecto • Envenenamiento por contacto: el insecticida penetra a través de la cutícula del insecto hasta alcanzar el sitio activo, ejemplo: OPs (malation), OCs (DDT), piretroides (permetrina) o carbamatos (propoxur), o análogos de las hormonas juveniles (metropreno) e inhibidores del crecimiento de la quitina (diflubenzurón). • Envenenamiento oral: el insecticida es ingerido y absorbido a través del intestino, ejemplo: insecticidas bacteriológicos, como Bacillus thuringiensis israelensis, el cual actúa liberando una endotoxina que destruye las células de la pared del intestino medio. • Fumigaciones: el insecticida penetra al cuerpo del insecto a través de los espiráculos del sistema respiratorio. Un grupo de insecticidas además de penetrar por contacto lo realizan también por esta vía, ejemplo: diclorvos. (21)

• Control Biológico. • El Control biológico no se emplea ampliamente y es principalmente experimental. Sin embargo, una opción que se usa con frecuencia es la colocación de pequeños peces que se comen las larvas de los mosquitos en ciertos recipientes, como por ejemplo, fuentes decorativas o tambores de 55 galones. Recientemente, algunos países también han informado de éxito en el control de las larvas con copépodos, pequeños crustáceos invertebrados que se alimentan de las larvas de los mosquitos en primero y segundo estadio. (10)

• Control Ambiental. • • El Control ambiental requiere eliminar o controlar los hábitats larvarios donde el mosquito pone sus huevos y se desarrollan los mosquitos inmaduros. (10) Algunas de las medidas de control ambiental son: Ordenar los recipientes que puedan acumular agua: voltearlos boca abajo, ponerlos bajo techo o taparlos. Realiza perforaciones en las macetas para que drene el agua. Revisar que en el patio, jardín o cualquier espacio abierto de la casa, no existan plantas, rocas o troncos que por su forma acumulen agua. Si tiene floreros dentro o fuera de la casa, cambiar el agua cada tres días. Revisa si en los objetos en donde hay agua existen larvas, si las hay eliminarlas. – Lavar y cepillar fuertemente una vez a la semana los recipientes en donde se almacena agua: cubos, palanganas, tanques, tinajas. – Taparlos sin dejar pequeñas aberturas para evitar que los mosquitos entren a dejar sus huevos. – Utilizar peces en los depósitos donde se acumula agua para que se • • alimenten de las larvas. Cortar o podar periódicamente la maleza del patio. Colocar el larvicida recomendado por la Secretaría de Salud en los recipientes donde se acumule agua. Destruir los desechos que puedan servir de criaderos ( triturar los cascarones de huevos, perforar latas vacías, enterrar llantas) (11) Además de las anteriores medidas se debe realizar la Vigilancia entomológica de los vectores del Dengue en su fase adulta

• Métodos de captura de adultos para la vigilancia entomológica (11) – Muestreo con ovitrampas: Las trampas para posturas proporciona un método indirecto para evaluar la presencia y el tamaño de las poblaciones del adulto Aedes aegypti; este método es particularmente bueno para detectar la presencia del vector en lugares donde la densidad es baja, así como evaluar actividades de impacto en la nebulización teniendo, de igual forma el control larvario para garantizar la ausencia del vector en áreas con problemas de transmisión. (11) – Muestreo con cebo humano: La manera en que se pueden capturar mosquitos adultos es por medio del cebo humano, el cual consiste en exponer a una persona a la picadura de los culícidos registrando el número de mosquitos y las especies que le piquen o se alimenten por hora. Esta técnica de muestreo no está indicada en caso de que haya sospecha de transmisión activa. (11) – Muestreo de mosquitos en reposo: Se refiere a la captura de mosquitos reposando en áreas donde se encierran animales domésticos, principalmente ganado vacuno, equino o bovino y en refugios naturales. Los mosquitos recolectados se identifican taxonómicamente y son utilizados principalmente en pruebas biológicas. (11)

• XI- Medidas de Protección a Humanos • Individuales: Como los mosquitos pican predominantemente en las mañanas y al atardecer, se debe procurar no permanecer al aire libre en estos horarios, sobre todo en periodos de epidemia, pero si no lo puede evitar entonces le recomendamos lo siguiente: • Si se encuentra en áreas donde hay mosquitos se debe usar ropa de tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones largos. • Procure que la ropa que utilice sea de colores claros. • En la piel que no está cubierta por ropa, aplique una cantidad moderada de algún repelente contra insectos autorizado por la Secretaría de Salud. (11) • Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los más recomendados son los que contienen DEET (N, N-dietil-metatoluamida o N, N-dietil-3 -metilbenzamida). La mayoría de los repelentes contienen un químico llamado DEET (dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser tóxico y penetrar al torrente sanguíneo, se recomienda que los repelentes no contengan más de un 35% de DEET. La cantidad de concentración del insecticida no tiene nada que ver con su efectividad, pero sí con el tiempo en el que dura la acción del repelente, esto quiere decir que si la concentración del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura del mosco es más largo. La elección del repelente en estos casos deberá ser de acuerdo al tiempo que se esté expuesto a la picadura del mosco. (11)

• Familiares: • En áreas donde hay mosquitos se deben tener mosquiteros o tela protectora en todas las puertas y ventanas; revisar que los mosquiteros se encuentren en buenas condiciones para evitar la entrada de moscos a la vivienda. Aquí también se incluyen las medidas de eliminación de posibles criaderos en el hogar. (Ver arriba) • Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar verificar el techo, garaje, patio y jardín ya que en todos estos lugares pueden existir recipientes que le sirvan al mosco para desarrollarse. • Permitir que los trabajadores de la salud entren a verificar su casa para evaluar si existen criaderos potenciales y atender las recomendaciones específicas de acuerdo a su vivienda. • No tire basura en la calle, ya que en ésta se puede estancar un poco de agua y servir para que el mosco ponga ahí sus huevos, favoreciendo la presencia de los moscos cerca de su hogar. (11)

• Comunitarias: Uno de los primeros pasos Comunitarias: en lograr la participación de la comunidad es cerciorarse de que los miembros del público conozcan los conceptos básicos con respecto al dengue y al mosquito vector, como por ejemplo: • Dónde pone el Aedes aegypti sus huevos. • El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos. • Información general sobre la transmisión del dengue, sus síntomas y su tratamiento. (10)

• XII- Medidas específicas. • Interrupción de la vía de transmisión. • Aislamiento de los casos confirmados o sospechosos de dengue: Sólo se necesitan las barreras contra mosquitos hasta que disminuya la fiebre, para evitar que los mosquitos que pican durante el día piquen a pacientes virémicos y queden infectados. Los pacientes febriles se pueden proteger de estos mosquitos estando en una habitación con tela metálica, protegiéndolos con mosquiteros o rociando su habitación con un adulticida derribante o insecticida residual. (10) • Búsqueda de los contactos y de la fuente de infección en la residencia y áreas vecinas del enfermo. La extensión geográfica del control de foco se establece entre 200 y 300 metros. • Realizar exámenes diagnósticos a todo sospechoso de dengue o a pacientes febriles agudos de causa no precisada. • Realizar tratamiento oportuno y eficaz a todos los casos. • Controlar a las personas que viajen a una zona endémica. • Aplicar insecticidas en aviones, barcos y trenes, según los programas de control sanitario internacional. (9)

• • Medidas para atender a pacientes enfermos: Medidas Generales: Notificación. Ingreso hospitalario o en el hogar en dependencia de clasificación operacional. • Aislamiento: No es necesario en áreas endémicas. • Realización de Historia Clínica Epidemiológica. • Realización de complementarios indicados. (9)

• Clasificación Operacional durante la Epidemia: • Grupo 0 (Fiebre indeterminada) : • Grupo 1 (Caso probable de dengue): Cuadro clínico de dengue clásico en adultos y niños mayores: fiebre, dolores osteomioarticulares, mialgias, erupción, congestión facial, vómitos, dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias y en niños pequeños, síndrome febril inespecífico (virosis). • Grupo 2 (Caso probable de dengue con sangrado): Caso febril con petequias u otro sangramiento espontáneo; caso febril con prueba de Lazo positiva. Aunque puede tratarse de un caso de dengue clásico con sangrados, debe considerarse en la práctica como posible caso de dengue hemorrágico. • Grupo 3 ( Paciente con signos de Alarma) • Grupo 4 (SCD): – – TAS menor de 90 mm. Hg. TA diferencial igual o menor a 20 mm. Hg. Sin pulso ni TA Signo de Hipoperfusión manifiesta (choque clínico): llene capilar lento, paciente frío y sudoroso, pulso filiforme, puede estar ansioso y tener confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión). – Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (Choque compensado- bioquímicamente en choque): Frialdad en guantes y botas, pulso que cae con la inspiración profunda. (19)

• XIII- Conducta Terapéutica. • CONDUCTA DURANTE UNA EPIDEMIA DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN OPERACIONAL. • a) Grupo 0: Puede ser un caso de dengue. Debe mantenerse vigilancia clínico- epidemiológica. Realizar diagnóstico serológico y de resultar positivo tratar como grupo 1. (19) • b) Grupo 1: • Notificar como caso presunto de dengue. • Ingreso en el hogar con tratamiento sintomático. Deberá ser interconsultado por el GBT diariamente durante el periodo crítico. • Realizar prueba de Lazo o torniquete. • Laboratorio: Recuento y fórmula leucocitaria, aislamiento viral o prueba serológica según el tiempo de evolución de la enfermedad. • Educación al paciente y familiares sobre los signos clínicos a observar (Vigilar sangrados, petequias, equimosis o signos de alarma) (19)

• c) Grupo 2: • Hospitalización en sala dedicada a la observación continuada de casos de dengue. • Laboratorio: Hematócrito y recuento plaquetario seriado. • Hidratación oral o endovenosa si fuera necesario. • Tratamiento local compresivo de sangrados en mucosas. • Vigilar ascitis, hidrotórax u otro derrame seroso. (19)

• Grupo 3: • Hospitalización para tratamiento rehidratante intravenoso inmediato en una Unidad de Dengue u otra del perfil de enfermos graves • Laboratorio: Hematócrito (vigilar aumento progresivo) y recuento plaquetario (vigilar descenso progresivo) seriados. • Buscar ascitis (clínica y USG) e hidrotórax (clínica y Rx de tórax) • Infusiones EV con soluciones cristaloides urgentes y durante el traslado hasta la Unidad de Dengue. • Oxigenoterapia si cianosis. • Vigilar signos iniciales de shock. (19)

• Grupo 4: • Hospitalización inmediata en terapia intensiva. • Laboratorio: Gasometría, leucograma con diferencial, Hb, glicemia, creatinina si es posible. • Estrategia terapéutica: Cristaloides EV rápido como tratamiento de elección para compensación hemodinámica(coloides solo de uso excepcional), aminas si signos de IC: ingurgitación yugular o crepitantes bibasales), • Oxigenoterapia. Ventilación mecánica si FR mayor de 30, cianosis o agotamiento de la mecánica respiratoria. • Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar. • Plaquetas o sangre fresca si es necesario. (19)

• Tratamiento Farmacológico: • Líquidos: Se debe alentar a los pacientes que beban pequeños sorbos frecuentes de fluidos. Si no se puede rehidratar al paciente por via oral, se deberán administrar fluidos por vía intravenosa. Aveces se necesitan grandes cantidades de fluidos intravenosos. • Antipiréticos: Se debe evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, con el fin de no perjudicar la función de las plaquetas. • Vigilancia: Medir presión sanguínea, volumen de orina excretada, hematócrito, conteo de plaquetas y nivel de conciencia.

• Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue hemorrágico después de que desaparece su fiebre. Por esta razón, se debe desaparece su fiebre continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de hidratación durante 24 a 48 horas después de la defervescencia, prestando atención a cualquier señal de DH. En caso de dudas, se deben suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócrito, presión sanguínea y volumen de orina excretada. El volumen de líquido necesario es similar al tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

• Rehidratación de pacientes de más de 40 Kg. : • El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento. • Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (Peso corporal en Kg. - 20). Por ejemplo: el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 Kg. es: 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 ml. • Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml. • Se deben evitar los procedimientos invasivos cada vez que esto sea posible. • Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con vigilancia minuto.

• Indicadores para el alta del hospital: • Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y el retorno del apetito. • Mejora visible del cuadro clínico. • Hematocrito estable. • Tres días desde el momento de recuperación del choque. • Conteo de plaquetas mayor que 50. 000 por mm 3. • Si bien aún pueden estar presentes las efusiones pleurales y/o ascitis, no debe existir ningún tipo de trastorno respiratorio como consecuencia de ellas. (10)

• XIV- Ideas Erróneas • Estas son algunas ideas falsas difundidas entre los profesionales y la población sobre el Dengue Hemorrágico. (10)

• “El dengue más sangrado equivale al dengue hemorrágico”. La verdad es que existen cuatro hemorrágico”. criterios establecidos para definir el DH, y la diferencia crítica entre la fiebre de dengue y el DH no es el sangrado, sino el incremento de permeabilidad vascular que ocurre en el DH— esto es lo que causa el shock y la muerte. • “El Dengue mata sólo por hemorragia”. Si “El Dengue mata sólo por hemorragia”. bien estos pacientes pueden sufrir de hemorragia grave, el hecho más común es que el paciente entra en un estado de shock irreversible debido a una excesiva permeabilidad vascular, y es este shock el que causa la muerte.

• “Los pacientes con dengue que no reciban un tratamiento adecuado desarrollarán el Dengue Hemorrágico”. Es cierto que si no se Dengue Hemorrágico”. trata el dengue correctamente, es probable que el paciente desarrolle una enfermedad más grave. Sin embargo, el dengue y el DH son condiciones independientes y distintas: si bien son causados por el mismo virus y presentan los mismos síntomas durante los primeros días de la enfermedad, el DH no es solamente un empeoramiento de la fiebre de dengue. Incluso un paciente que recibe la mejor atención posible puede desarrollar el DH.

• “Un resultado positivo de la prueba de torniquete equivale a undiagnóstico de Dengue Hemorrágico”. Una vez más, deben Dengue Hemorrágico”. estar presentes los cuatro criterios para un diagnóstico de DH; la prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar. • “El dengue hemorrágico es una enfermedad pediátrica”. Muchos libros de texto sobre el pediátrica”. dengue se basan principalmente en la experiencia en el sudeste asiático donde esto es cierto, pero en el continente americano, la enfermedad afecta a todas las edades. De modo similar, puede ocurrir en todos los grupos de edades de los viajeros.

• “El Dengue Hemorrágico es un problema de las familias de bajos recursos económicos”. La verdad recursos económicos”. es que todos los grupos socioeconómicos son afectados por la enfermedad. • "Los turistas seguramente sufrirán de Dengue Hemorrágico con una segunda infección". La verdad es segunda infección". que los turistas, incluso aquellos que han tenido dengue antes, tienen bajo riesgo de contraer DH.

• • • • • • Referencias Bibliográficas. Granma Internacional. Demanda de indemnización contra EUA. El genocidio de 101 niños por epidemia de dengue introducida por la CIA. Disponible en Internet: http: //www. granma, cu/cubademanda/español/demanda Jorna C AR. Comportamiento de la epidemia de Dengue en el área de salud Héroes del Moncada en el período de septiembre del 2001 a enero del 2002. Presentado en el VIII Simposio Internacional de APS. Rosario D. y Vázquez S. “La epidemiología del dengue y del dengue hemorrágico en Santiago de Cuba, 1997. ” Rev. Panamericana de Salud Pública. Organización Panamericana de la Salud. OPS. Boletín Informativo. Cuba. Vol. 9. No. 1. Enero- Junio 2005. Vásquez Cangas JR y Ramón J. Programa de erradicación del Aedes Aegypti. 9 no Curso Internacional de Dengue. Unidad Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial. IPK. 2000. Ortega GL y María L. Dengue: un problema siempre emergente. Unidad de Cuidados Intermedios. Hospital “Calixto García”. RESUMED 2001. Matarama Peñate M. Medicina Interna. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005. Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Volumen III. Ed. Ciencias Médicas. Cuarta edición. La Habana, 2002. Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. Volumen II. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2001. Dengue Fever. Home Page de CDC. Disponible en Internet: (http: //www. cdc. gov/ncidod/dvbid/dengue/images. htm). Dengue. Página Web. Disponible en Internet: http: //www. cenave. gob. mx/dengue. Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D. C. , 1995. Llop Hernández A. , Valdés - Dapena V. y Zuazo Silva MM. Microbiología y Parasitología Médicas. Tomo II. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de La Habana, 2001. Concepción Rojas M. Indicadores de salud ambiental y el trabajo de la población en la prevención del dengue. Ciudad de La Habana, 2003. Valdés G. , Vila Mizhari L. y Guzman G. Impacto económico de la epidemia de dengue 2 en Santiago de Cuba, 1997. Revista Cubana de Medicina Tropical. Volumen. 53. no. 1. Ciudad de la Habana. Enero-Abril. 2001 Guzman MG. GLOBAL VOICES OF SCIENCE: Deciphering Dengue: The Cuban Experience. Science Magazine. 2 September 2005: (http: //www. sciencemag. org) Organización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. Publicación Científica no. 548. (http: //www. paho. org/spanish/hcp/hct/vbd/arias-dengue. htm) Rodríguez F. Dengue. Presentación en Power Point. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. La Habana. 2006. Zamora Urbieta F, Castro Peraza O. , González Rubio D. , Martínez Torres E. y Sosa Acosta A. Guías Prácticas para la atención integral al dengue. (http: //www. sld. cu/galerias/pdf/dengue. pdf) Rodríguez Cruz R. Estrategias para el control dengue y el Aedes Aegypti en las Américas. Revista Cubana de Medicina Tropical. Volumen 54. no. 3. Ciudad de la Habana, septiembre. -diciembre. 2002 Bisselt JA. Uso correcto de insecticidas: control de la resistencia. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Revista Cubana de Medicina Tropical. volumen. 54 no. 3. Ciudad de la Habana septiembre. -diciembre. 2002 Rodríguez MM, Bisset JA, Pérez O, Ramos F y Risco GE. Modo de herencia de la resistencia a temefos (abate) en Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) de Cuba. Rev Cubana Med Trop 2006; 58(2). Disponible en Internet: http: //bvs. sld. cu/revistas/mtr/vol 58_2_06/mtr 08206. htm