PANCREATITIS CRNICA CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DR ENRIQUE ARS

PANCREATITIS CRÓNICA CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DR. ENRIQUE ARÚS SOLER INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA

PANCREATITIS CRÓNICA DEFINICIÓN ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DEL PÁNCREAS QUE IMPLICA CAMBIOS MORFOLÓGICOS IRREVERSIBLES QUE LLEGAN A ALTERAR LAS FUNCIONES EXOCRINAS Y ENDOCRINAS DE LA GLÁNDULA

PANCREATITIS CRÓNICA CLASIFICACION MARSELLA 1963 CAMBRIDGE 1983 MARSELLA 1963 1984 ROMA 1988 ZURICH 1996 TIGAR-O 2001

PANCREATITIS CRÓNICA CLASIFICACION SISTEMA TIGAR-O • T ÓXICO-METABÓLICA (ALCOHOL, TABACO, HIPERCALCEMIA, IRC • • HIPERTRIGLICERIDEMIA, MEDICAMENTOS) IDIOPÁTICA (TROPICAL) GENÉTICA AUTOINMUNE (AISLADA O ASOCIADA A OTRAS ENF. CON ALT. DE LA INMUNIDAD) RECURRENTE • OBSTRUCTIVA (CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICO)

PANCREATITIS CRÓNICA ALCOHOLICA • EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 70 Y 90% DE TODOS LOS CASOS DE PC SON DE ORIGEN ALCOHÓLICO • 5 AÑOS DE INGESTIÓN DE ALCOHOL QUE EXCEDA LOS 150 g/DÍA • SOLO EL 5 AL 15% DE LOS GRANDES BEBEDORES TERMINA POR DESARROLLAR PC. • SE SUGIERE LA PRESENCIA DE UN COFACTOR: DIETA DE ALTO CONTENIDO EN GRASAS Y PROTEINAS, FUMAR, DEFICIENCIA DE ANTIOXIDANTES Y OLIGOELEMENTOS • NO HAY UN UMBRAL ESTADÍSTICO PARA LOS EFECTOS PANCREATOTÓXICOS DEL ALCOHOL.

PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA • EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 10 Y 30% DE TODOS LOS CASOS DE PC. • FUERTE ASOCIACIÓN CON EL SIST. HLA CLASE I ( A 24 Y B 8) Y HLA CLASE II (DR 17). • ESTA ASOCIACIÓN NO SE ENCONTRÓ EN PC ALCOHÓLICA LO QUE SUGIERE UN PAPEL INMUNOGENÉTICO EL LA PC IDIOPÁTICA.

PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA DISTRIBUCIÓN BIMODAL INICIO TEMPRANO INICIO TARDÍO < DE 35 AÑOS (MEDIA 25) >35 AÑOS (MEDIA 52) DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS CAMBIOS MORFOLÓGICOS Y FUNCIONALES TARDÍOS CAMBIOS MORFOLÓGICOS Y FUNCIONALES RÁPIDOS

PANCREATITIS CRÓNICA GENÉTICA MUTACIONES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN A LA PC: • MUTACIONES DEL GEN DEL TRIPSINÓGENO CATIÓNICO (PRSS 1) • MUTACIONES DEL GEN INHIBIDOR PANCREÁTICO DE LA SECRECIÓN DE TRIPSINA (SPINK 1) • MUTACIONES EN EL GEN CFTR REPRESENTA SOLO EL 1% DE TODOS LOS CASOS DE PC

PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE • PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE AISLADA • SÍNDROME DE PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ASOCIADA A SINDROME DE SJOGREN ASOCIADA A ENF. INFLMATORIA INTESTINAL ASOCIADA A CBP Y CEP

PANCREATITIS CRÓNICA RECIDIVANTE LOS CAMBIOS DE REPARACIÓN PRODUCIDOS TRAS UN EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE O TRAS EPISODIOS DE PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE PUEDEN CONDUCIR A LA APARICIÓN DE FIBROSIS PANCREÁTICA, FENÓMENOS OBSTRUCTIVOS Y DE ATROFIA GLANDULAR Y PERSISTENCIA DE FENÓMENOS INFLAMATORIOS INDUCIDOS POR MACRÓFAGOS Y CÉLULAS ESTRELLADAS ACTIVADAS, FACTORES QUE DETERMINAN LA PROGRESIÓN HACIA LA PANCREATITIS CRÓNICA

PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA CONGÉNITA: PÁNCREAS DIVISUM ADQUIRIDAS: TUMORES (ADENOCARCINOMA, AMPULOMA) TUMORES PRODUCTORES DE MOCO TRAUMAS SECUELAS CICATRIZALES SEUDOQUISTE DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICO PUEDE FAVORECER LA APARICIÓN DE PC EN EL PARÉNQUIMA POR ENCIMA DE LA OBSTRUCCIÓN

PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO • MANIFESTACIONES CLÍNICAS • CAMBIOS MORFOLÓGICOS • PRUEBAS FUNCIONALES

PANCREATITIS CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DOLOR: - SÍNTOMA MAS FRECUENTE. - SIN RELACIÓN CON LA INGESTA DE ALIMENTOS - POSTPRANDIAL - EPISODIOS DE DOLOR AGUDO SEPARADOS POR PERÍODOS LIBRES DE DOLOR. - DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS

PANCREATITIS CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA MANIFESTACIÓN MUY TARDÍA DE LA ENFERMEDAD PÉRDIDA DE MAS DE UN 90% DE LA FUNCIÓN EXOCRINA

PANCREATITIS CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS • HIPERGLICEMIA Y DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE • SÍNTOMAS DISPEPTICOS • PÉRDIDA DE PESO.

PANCREATITIS CRÓNICA CAMBIOS MORFOLÓGICOS DUCTALES CPRE CPRM PARENQUIMATOSOS S-CPRM USE TAC RMN + GADOLINIO USE

PANCREATITIS CRÓNICA PRUEBAS FUNCIONALES TESTS DE INTUBCIÓN DUODENAL TESTS ORALES TEST DE SECRETINA-CCK TEST DE PANCREOLAURIL TESTS EN HECES VAN DE KAMER (DILAURATO DE FLOURESCEÍNA) TEST ENDOSCÓPICO TEST DE ALIENTO CON C-MTG ELASTASA QUIMOTRIPSINA

PANCREATITIS CRÓNICA CRITERIOS DE CAMBRIDGE PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE PC CAMBIOS CRITERIOS DUCTALES POR CPRE EQUÍVOCOS CPP NORMAL, <3 COLATERALES ANORMALES LEVES CPP NORMAL, >3 COLATERALES ANORMALES MODERADOS CPP IRREGULAR Y/O LIGERAMENTE DILATADO SEVEROS CPP MARCADAMENTE IRREGULAR Y DILATADO DILATACIÓN QUÍSTICA, +/- CÁLCULOS INTRADUCTALES CALCIFICACIONES, QUISTES

PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNOSTICO CRITERIOS MAYORES • Calcificaciones • Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia quirúrgica ) CRITERIOS MENORES • Dolor abdominal típico en paciente alcohólico • ECO / TAC compatible • CPRE/CRMN compatible • Insuficiencia exocrina • Insuficiencia endocrina • Respuesta al reemplazo enzimático Un criterio mayor o tres o mas criterios menores son considerados diagnósticos

PANCREATOGRAMA NORMAL

PANCREATITIS LIGERA

PANCREATITIS MODERADA

PANCREATITIS SEVERA

Sospecha clínica de pancreatitis crónica Ecografía abdominal Test de pancreolauril o Elastasa fecal Diagnostico Pancreatitis crónica Estudios normales Persiste sospecha clínica USE o S-CPRM+RNM Diagnóstico etiológico Descartar insuficiencias exocrina y endocrina Considerar otros diagnósticos NO diagnostico CPRE No diagnóstica