12 SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI 2020 TRETMAN

12. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI, 2020. • TRETMAN BOLESTI ZAVISNOSTI OD DROGA • Supstitucioni progami • Primer: Beogradska škola sistemske terapije bolesti zavisnosti od droga • PREVENCIJA RECIDIVA BOLESTI ZAVISNOSTI • ULOGA SOCIJALNOG RADNIKA U ZAŠTITI ZAVISNIKA 1

TRETMAN BOLESTI ZAVISNOSTI OD DROGA 2

Pristupi tretmanu BZ od droga/1 Razvijeni su različiti pristupi tretmanu zavisnosti od droga : 1. Detoksikacija u bolnici uz medicinski nadgledan apstinencijalni sindrom – nema trajne efekte 2. Terapijske komune �visoko strukturisani boravak u grupi drugih na lečenju od droga, u bolničkom ili alternativnom okruženju �privilegije se moraju zaslužiti kroz pridržavanje tretmanu �postepena priprema za uključivanje u zajednicu �u nekim slučajevima i ostanak u komuni u drugoj ulozi (kao savetnik, itd. ) 3

Pristupi tretmanu. . . /2 3. Vanbolnički programi bez droge � Individualno, grupno i porodično savetovanje � psihoedukativni materijal � prevencija recidiva � kognitivno- bihejvioralne grupe � Podrška uspostavljanja ekonomske samostalnosti ovladavanje veštinama i stavovima potrebnim za uspešno za školovanje, posao, učenje poslovne etike isl. � Povezivanje sa relevantnim programom 12 koraka 4

Pristupi tretmanu. . . /3 4. Supstitutivni programi - programi u kojima se za lečenje opijatske zavisnosti koristi supstanca sa svojstvima i dejstvom sličnim drogi koja se koristila potpuni ili parcijalni opijatski agonist (metadon, buprenorfin) 5. Uvođenje “blokatora” , koji onemogućuju delovanje narkotika (npr. LAAM tretman – sintetički opijat koji blokira efekte heroina i ima dugo delovanje, uzima se 3 puta nedeljno) 5

Pristupi tretmanu. . . /4 6. Programi koji uključuju 12 koraka � Anonimni narkomani (NA); � Korisnici metadona (MA) – oformili sopstvenu grupu jer se u NA osećaju stigmatizirano jer nisu “čisti” � Kokainomani (CA), � Za članove porodica: Pill-Anon, Nar-Annon, Narateen … 6

Substitucioni programi 7

SUBSTITUCIONI PROGRAMI �Predstavljaju oblik produženog programa �Preko 530 000 opijatskih zavisnika u EU uključeno je na supstitutivne programe opijatskim agonistima �Kod nas se koristi metadon i buprenorfin. �Uz primenu supstitucione terapije može se primenjivati i psihoterapija ili porodična terapija 8

METADONSKI SUPSTITUTICIONI PROGRAM/1 Odlike metadona naspram heroinu: �Oralna upotreba metadona - efikasan pri oralnoj upotrebi, heroin - najefikasniji pri intravenskoj aplikaciji �Delovanje metadona vs. heroinu: �daleko je duže (24 -26 sati naspram 6 -8 sati kod heroina), � ima spor i postupan početak delovanja i �ne dovodi do euforije, što je osnovni uzrok uzimanja heroina. �Negativni efekti konzumiranja metadona (od kojih je najveći stvaranje zavisnosti) su daleko ređi i imanju daleko manji intenzitet nego kod heroina. 9

Metadonski supstitucioni program (MSP)/2 Uslovi za uključivanje u MSP: �Starosni minimum: 21 godina života �Višegodišnji zavisnički staž �Jasno ispunjeni kriterijumi po MKB-10/ DSM-IV za postojanje opioidne zavisnosti �Više bezuspešnih pokušaja lečenja (dispanzerski, bolnički) 10

Metadonski supstitucioni program (MSP)/3 Prednosti MSP: �Redukcija konzumiranja ilegalnih supstanci �Redukcija kriminalnih aktivnosti �Redukcija intravenskog konzumiranja droga i posledica koje sa sobom nos, uključujući i redukciju transmisivnih bolesti �Redovan kontakt sa službama nadgledanja i pomoći jer se metadon dobija ambulantno; češći ukoliko je potreba za nadgledanjem i pomoći veća (raspored dobijanja metadona zavisi od napredovanja u programu) �Poboljšanje zdravstvenog i socijalnog statusa �Omogućavanje produktivnog životnog stila �Smanjenje troškova uzrokovanih zloupotrebom suspstanci i zavisnošću u društvu. 11

Metadonski supstitucioni program (MSP)/4 Problemi metadonskih zavisnika: �Ozbiljan deficit radnih i socijalnih veština �Nezavršeno školovanje �Istorija kriminalne aktivnosti �Izgubljena podrška porodice i disfunkcionalni odnosi sa drugim zavisnicima �Zloupotreba u detinjstvu, posebno kod žena �Disfunkcionalno roditeljstvo 12

BUPRENORFINSKI SUPSTITUCIONI PROGRAM Buprenorfin - polusintetski opioid, sintetisan iz tebaina. FDA je 2002. odobrila njegovu upotrebu za lečenje zavisnosti. Buprenorfin u odnosu na metadon: �Znatno ređe dovodi do razvoja tolerancije �Daleko je manje adiktivan �Izuzetno mali rizik stradanja od predoziranja �Bolje je prihvaćen od strane mnogih lekara ali i samih zavisnika. �Buprenorfin se može davati ređe - 3 x nedeljno, dok se metadon daje svaki dan bolji kvalitet života zavisnika 13

NEGATIVNE STRANE supstitucionih programa/1 �Produžava zavisnost od narkotika – zamenjuje se jedna supstanca drugom �Smanjuje motivaciju adikta za lečenje i rehabilitaciju �Smanjuje angažovano bavljenje klijentima, kojima se ne pomaže da se suštinski promene �Moguće su zloupotrebe i manipulacije u distribuciji leka (koji je opijat, i time interesantan za crno tržište) �Kada ga uzima trudna žena, dete se rađa kao adikt

Negativne strane supstitucionih programa/2 �Većina pacijenata treba da prima terapiju tokom dugog vremenskog perioda: �Negativne posledice na javne izdatke �Pacijent postaje zavisan i od osobe koja ga propisuje �Dovodi do pasivnog stava lek postaje jedini mehanizam socijalne adaptacije

Primer: Beogradska škola sistemske terapije bolesti zavisnosti od droga 16

BEOGRADSKA ŠKOLA sistemske terapije bolesti zavisnosti OD DROGA Ključne faze u “beogradskoj školi “terapije bolesti zavisnosti od droga I INTENZIVNA FAZA (bolnički ili dnevno-bolnički tretman) II REHABILITACIONA FAZA III FAZA STABILIZACIJE U poređenju sa SGPTA: Uspostavljanje apstinencije zahtevnije, postiže se u intenzivnoj fazi tretmana 17

I INTENZIVNA FAZA/1 Primarni cilj: APSTINENCIJA po svaku cenu - spoljašnja pomoć snazi volje kupovanje vremena za oporavak CNS Dve podfaze: 1. detoksikacija i 2. stabilizacija apstinencije 1. DETOKSIKACIONA FAZA: obično 7 -10 dana �Uspostavljanje apstinencije �Osnovne medicinske i psihijatrijske procene �Početak psiho-edukacije: uspostavljanje novog ritma svakodnevnog života - spavanja i budnosti, uzimanja obroka, aktivnosti i odmora tokom dana, planiranja aktivnosti �Ovo je faza sadašnjosti - ulazak u realan svet bez droge 18

I Intenzivna faza/2 �SVE DROGE IZUZEV OPIJATA: uslov terapije detoksikacija na “nultu” upotrebu �OPIJATI: iako je najbolje da se postigne potpuna detoksikacija, u određenim slučajevima postoji mogućnost i uključivanja supstitutivnih programa primene potpunog ili parcijalnog opijatskog agonista/antagonista Apstinencijalni simptomi se mogu učiniti lakšim: �postepenim redukovanjem doze droge ili �supstitucijom potpunim ili parcijalnim agonistom (metadon, buprenorfini dr. ) 19

I Intenzivna faza/3 2. FAZA STABILIZACIJE APSTINENCIJE: obično 3 -4 nedelje �Postizanje stabilne apstinencije �Kompletiranje dijagnostike i psihički i telesni oporavak �Detaljnija psiho-edukacija - učenje o samoj bolesti i o načinu i pravilima lečenja (kao kod alkoholičara) �Grupna terapija �Uključivanje porodice: zajednički sastanci porodice sa terapeutom i pacijentom, učešće porodice u edukativnim grupama, terapijski ugovor sa porodicom, sistemska porodična terapija 20

I Intenzivna faza/4 FAZE u grupno-terapijskom radu u intenzivnoj fazi slične su fazama u tretmanu alkoholizma: �Početak: sličnost sa drugim ljudima i uvid u njihova rešenja - pomaže prihvatanju sebe i nalaženju rešenja �Veliko predstavljanje (faza prošlosti) - posle 2 - 3 nedelje: samokritična autobiografija – npr. zavisničko ponašanje i posledice, preuzimanje odgovornosti za lošu prošlost i bolju sadašnjost �Na kraju intenzivne faze (faza budućnosti): �rezime postignutog �planovi za budućnost i �strategije postizanja novog životnog stila 21

II REHABILITACIONA FAZA Obično traje najmanje 1 godinu Cilj: izgradnja životnog stila bez droge i alkohola �Unutrašnja doživotna kontrola apstinencije �Razvoj unutrašnjih “direktiva” �Zamena akutne gratifikacije zrelim odbranama “zadovoljstvo bez droge” �“Prolećno spremanje” života – rekonstrukcija životnog stila (pronaći svoje talente, zdravi odnosi sa drugima…) �Ponovo uspostavljanje snage prirodnih nagrada �Rešavanje problema svakodnevnog života �Produžena terapijska grupa – obavezni dolasci 22

III FAZA STABILIZACIJE ILI DOŽIVOTNE NEGE Doživotna zabrana uzimanja PAS - visok rizik od recidiva ako ikad uzme drogu ili alkohol. Najopasnije: zaboravljanje teškoća, pamćenje samo lepih stvari lažno samopouzdanje Klubovi ili grupe samopomoći (npr. udruženje AN) Održanje ređe ali kontinuirane povezanosti sa terapijskom grupom /ustanovom Održanje povezanosti terapeutom /članom terapijskog tima U slučaju supstitutivnih programa: redovni kontakti sa lekarom u lokalnim zdravstvenim centrima (domovima zdravlja isl. ) 23

PREVENCIJA RECIDIVA BOLESTI ZAVISNOSTI 24

Recidiv �Lečenje bolesti zavisnosti podrazumeva kontinuum zaštite, od faze pre tretmana, preko samog tretmana (stabilizacija života bez droge, rehabilitacija), do kontinuirane zaštite. �Recidiv nije znak neuspeha, već moguća faza u toku ove hronične bolesti. �Recidiv može biti: �kratkotrajan - brz povratak na život bez droge �potpun – potpuno vraćanje na stare obrasce

Znaci koji prethode recidivu Dva tipa krize u održanju apstinencije: � Skrivena kriza: nespecifični simptomi (Tabela 1). Izuzetno je značajno da stručnjak prepozna ove rane znake koji prethode recidivu. � Otvorena kriza: otvorena žudnja za PAS Tabela 1: Rani znaci koji prethode recidivu • Bes • Nestrpljenje • Slaba zdravstvena nega • Usamljenost • Impulsivnost • Nerazumno zameranje • Odbrambeni stav • Depresija • Neiskrenost • Drsko ponašanje • Samosažaljenje • Neredovno pohađanje grupa samopomoći /klubova lečenih zavisnika Anonimni alkoholičari: ne budi HALT – gladan (hungry), besan(angry), usamljen (lonely) ili umoran (tired).

Komponente prevencije recidiva/1 Fizička nega: �redovna i zdrava ishrana �zdravstvena nega �fizičke vežbe �adekvatan odmor Kognitivno – bihejvioralni pristupi: �uviđanje posledica recidiva �veštine samo-nadgledanja �izbegavanje visokorizičnih situacija �učenje strategija rešavanja problema i izazova �učenje upotrebe drugih resursa u zajednici (grupe samopomoći, tretmani, klubovi)

Komponente prevencije recidiva/2 Uključivanje u grupe podrške: �grupe samopomoći �post-tretmanske grupe– organizovane od strane institucije koja je pružila tretman BZ, cilj: reintegracija u zajednicu. Veliko osipanje. �Alumni grupe - organizovane od strane institucije koja je pružila tretman BZ, uključuje socijalne, kulture i rekreativne aktivnosti

Komponente prevencije recidiva/3 �Porodična terapija – izuzetno uspešna �Individualno savetovanje �Socijalna zbrinutost: stanovanje, hobiji, prijatelji, radni odnosi �Duhovnost: verovanje u izvor inspiracije van sebe �Periodični nenajavljeni toksikološki pregledi (urina, krvi) �Farmakološke intervencije (LAAM)

ULOGA SOCIJALNOG RADNIKA U ZAŠTITI ZAVISNIKA 30

Uloga socijalnog radnika u zaštiti zavisnika/2 A) Intervencije �U psihosocijalnom i socioekonomskom kontekstu (zastupanje, ostvarivanje materijalne zaštite, smeštaj, upućivanje na službe i usluge) �Grupni rad sa zavisnicima, uz odgovarajući trening �Individualni rad na slučaju � razvija se odnos poverenja, u kome klijent prihvata pomoć; � soc. radnik – pozitivan uzor za klijenta

Uloga socijalnog radnika u zaštiti zavisnika/1 U okviru vođenja slučaja posebno je efikasan model balansiranog sistema usluga. Uključuje: � individualni rad na slučaju � izlazak ka klijentu (u njegovu/njenu sredinu) � adekvatnu procenu problema � planiranje rada na slučaju � nalaženje odgovarajućih usluga za klijenta (voditelj slučaja sam ne pruža usluge tretmana) � zastupanje � strukturisano praćenje � pregovaranje oko troškova usluga korisniku Model daje podršku, vođstvo i osećanje sigurnosti klijentu

Uloga socijalnog radnika u zaštiti zavisnika/2 B) Supervizija rada profesionalaca sa zavisnikom �Biopsihosocijalni pristup orijentisan na snage �Pozitivan stav prema zavisniku i fleksibilan tretman �Prevazilaženje predrasuda �Povećanje razumevanja životnog stila zavisnika �Povećanje razumevanja medicinskih aspekata bolesti

Uloga socijalnog radnika u zaštiti zavisnika/3 C) Upravljanje službama i institucijama �Rešavanje specijalnih potreba zavisnika i osoblja koje radi sa njima �Razvoj novih programa i službi �Umrežavanje sa drugim resursima �Edukacija stručnjaka iz drugih službi za pružanje usluga zavisnicima

Literatura Dostanić, Nataša (2012), Supstituciona terapija u lečenju opijatske zavisnosti. Prezentacija za potrebe interne edukacije. Gray, M. , Gibson, S. (2004), Relapse prevention. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clinets. New York: The Guilford Press, str. 146 -168. Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum, str. 79 - 94. Ockert, D. , Baier, A. R. , Coons, E. E. (2004), Treatment of opiate addiction. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clinets. New York: The Guilford Press, str. 187 -208. 35