10 SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI April 2020

10. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI April 2020. • Terapijski programi bolesti zavisnosti • Terapijski konteksti alkoholizma 1

TERAPIJSKI PROGRAMI U TRETMANU BOLESTI ZAVISNOSTI 2

TERAPIJSKI PROGRAMI U TRETMANU BZ/1 Individualni pristupi: �detoksikacioni programi: vanbolnički i bolnički �rehabilitacioni programi: vanbolnički i bolnički, terapijske komune, kuća na pola puta. . . �psihoedukativni programi: kognitivno razumevanje i praktične informacije �framakoterapija: vitaminski kokteli, anksiolitici i antidepesivi, antagonisti (koji povećavaju negativne efekte supstance- disulfiram, ili smanjuju pozitivne efekte), substituti (metadon, buprenorfin, . . . �fokusirano individualno savetovanje: motivacioni intervju, terapija fokusirana na rešenje. . . 3

Terapijski programi u tretmanu BZ/2 Grupni pristupi �razvoj veština: življenja, komunikacije, rešavanja problema. . �grupna psihoterapija: art terapija, psihodrama, transakciona analiza… �socioterapija �grupe samopomoći (Udruženje anonimnih alkoholičara, KLA). . . Sistemski pristupi: �porodična terapija: uključivanje cele porodice �ekosistemski pristupi: uključivanje različitih nivoa socijalnog okruženja klijenta (porodicu, vršnjačku grupu, školu/posao, susedstvo, širu zajednicu itd. ) 4

Terapijski programi i faze u tretmanu bolesti zavisnosti 5

FAZE TRETMANA BZ �Početna faza �Srednja faza �Završna faza 6

Početna faza tretmana �procena (stanja klijenta, trenutne upotrebe PAS i klijentovog okruženja) – osnov za planiranje i procenu efekata tretmana �dalja motivacija za tretman �postizanje apstinencije �uspostavljanje radnog saveza �edukacija klijenta �pravljenje plana tretmana �ako je vanbolnički tretman: podrška klijentu za korišćenje resursa u zajednici (npr. grupe samopomoći) Klijentu je potrebna podrška i prihvatanje: veća uspešnost introspektivnih, prihvatajućih i negujućih stručnjaka Često: stručnjak “pozajmi svoj ego” klijentu, čije je suđenje i procena realnosti smanjena zbog uticaja supstance i disfunkcionalnog sazrevanja 7

Srednja faza tretmana �podrška u prevazilaženju gubitaka: voljenih, godina izgubljenih u supstanci, same supstance �podrška u prevazilaženju depresije, krivice, stida i učenje opraštanja sebi i drugima �razrešavanje ranih životnih trauma, uključujući fizičko i seksualno zlostavljanje �identifikacija i adekvatno korišćenje snaga klijenta, socijalne podrške drugih i resursa u zajednici �unapređivanje mehanizama prevazilaženja problema i kriza �unapređivanje interpersonalnih odnosa �učenje kako da prihvati i preventira recidiv �učenje kao da uživa bez upotrebe supstanci 8

Završna faza tretmana �Plan prevencije recidiva �Identifikovanje daljih potreba za razvojem i načina njihovog zadovoljenja �Fokus na upotrebu resursa iz zajednice �Podrška da klijent “prođe” kroz separaciju i gubitak odnosa koje je imao na tretmanu �Evaluacija 9

Terapijski programi u različitim kontekstima 10

VANBOLNIČKI TRETMAN BZ/1 Uslovi: a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju Aktivnosti su usmerene na: 1. Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja 2. Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa § Farmakoterapija (detoksikacija, psihofamakoterapija, terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizm, protektivna terapija) § Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista 11

Vanbolnički tretman BZ/2 Obuhvata: �Ambulantno lečenje – najmanji intenzitet i efikasnost �Dnevnu bolnicu – svaki dan po najmanje 6 sati Može se sprovoditi u: �specijalnim vanbolničkim ustanovama �centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr. ) �savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti �privatnim lekarskim ordinacijama

Vanbolnički tretman - Ambulantno lečenje BZ Faze ambulantnog lečenja mogu biti: �Početna faza (procena, motivacija, psihoedukacija…) �Srednja faza �Redovne kontrole 1 -2 puta nedeljno �Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija �Uključivanje pacijenta i njegove porodice u terapijsku grupu zavisnika na lečenju (ako postoji u zajednici) �Završna faza �Redovne kontrole 1 -2 puta mesečno tokom 1 - 1, 5 godine �Socioterapijski klub za lečene zavisnike (npr. Klub lečenih alkoholičara KLA) 13

Vanbolnički tretman - dnevna bolnica (poluhospitalni tretman) Uslovi: �kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili �dobri potencijali porodice za promenu Sprovodi se intenzivna faza tretmana: �Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja �Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…) 14

BOLNIČKO LEČENJE BZ/1 Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne simptomatologije Ima više smisla i uspeha u sledećim slučajevima: �Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno �Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju �Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja �Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata 15

Bolničko lečenje/2 �Mentalni problemi su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice Najčešće za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apstinencijalne faze, prinudne ili voljne: �Predelirantno ili delirantno stanje �Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa �Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom �Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju 16

POSEBNE TEME I POPULACIJE �Uzrast: tretman veoma mladih ili starih zavisnika �Pol: zavisnost kod žena je specifična; �Seksualni identitet: osobe sa nejasnim polnim identitetom, sa interesovanjem za isti ili oba pola �Komorbiditet: zavisinici sa još jednim mentalnim poremećajem (afektivni poremećaji, poremećaj ličnosti…) �Etničke manjine, ukoliko su marginalizovane: veća tolerancija na adikcije, veća verovatnoća prisilnog tretmana, kasniji početak tretmana… 17

TERAPIJSKI KONTEKSTI ALKOHOLIZMA 18

FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/1 Farmakoterapija se primenjuje u dve faze: 1) U fazi detoksikacije: �detoksikacija (“vitaminski koktel” 5 -7 dana) �psihofamakoterapija: obično anksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost �terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma 19

Farmakoterapija alkoholizma/2 2) U fazi prolongirane apstinencije (rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva) Protektivna terapija – za sprečavanje recidiva. Tri medikamenta: �disulfiram – dovodi do neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola �nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola �acamprosate - osim što redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma, ima i antidepresivno i anksiolitičko dejstvo doprinosi smanjenju pijenja 20

SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija. Najčešće forme u terapiji alkoholizma: �Psiho-edukativne grupe �učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja �prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja �Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa) �obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija �teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja �Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara �Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola 21

Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije Mogu biti organizovani: �u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom �u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoći Klub lečenih alkoholičara (KLA) je velika socioterapijska grupa: �grupna dinamika u zaštićenim uslovima �multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti, kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica 1963. – osnovan KLA u Srbiji (Institut za mentalno zdravlje) 1976. - osnovana Zajednica klubova lečenih alkoholičara 22

PROGRAM OD 12 KORAKA 23

PROGRAM OD 12 KORAKA/1 1935. - Anonimni alkoholičari (AA), Bill Wilson i dr. Bob Smith �Uticaj hrišćanstva, podrška crkve (sastanci u podrumu crkve) �Svaka grupa je samofinansirajuća �Svaki sastanak ima predsedavajućeg, sekretara i blagajnika (nadzire upravljanje dobrovoljnim prilozima) sa mandatom od 6 meseci, �Broj prisutnih od 2 do 200 �Sastanci mogu biti: �otvoreni (tri lične priče osoba koje su trezne barem 90 dana) �zatvoreni (samo za članove - anonimnost se shvata vrlo ozbiljno) 24

Program od 12 koraka/2 �Većina sastanaka uključuju “kvalifikaciju” – ličnu priču o opijanju, dodirivanju dna i oporavku �Često su sastanci fokusirani na neki od 12 koraka �Novi članovi AA su osobe koje su u akutnoj krizi koja je izazvana alkoholom �Novi član – početnik: �ide na 90 sastanaka tokom 90 dana, �zatim su pohađanja ređa (obično 2 puta nedeljno) 25

Program od 12 koraka/3 �Dobrodošlica i bezuslovno prihvatanje članova grupe daju: �osećanje sigurnog mesta �osnov za snažno vezivanje �Sponzorstvo: �početnik dobija sponzora istog pola koji ima iskustvo treznosti � (1998. godine 75% članova AA u SAD je imalo sponzora) �sponzor ga vodi ka treznom životu �telefonska veza sa sponzorom tokom 24 časa 26

Šira primena Programa od 12 koraka �CA - Anonimni uživaoci kokaina �PA - Anonimni tabletomani �NA – Anonimni narkomani �Al-Anon, Pill-Anon, Nar-Annon – Porodica i prijatelji (kozavisnici) alkoholičara, tabletomana, narkomana �Alateen, Narateen – Adolescentna deca alkoholičara, narkomana �ACOA – Odrasla deca alkoholičara 27

Diskusija: 12 koraka Programa/1 12 koraka obezbeđuju strukturu i putokaz ka oporavku : 1) Priznanje bespomoćnosti pred alkoholom 2) Verovanje da moć veća od sebe može da oporavi sopstveno mentalno zdravlje 3) Predavanje svoje volje i života Bogu 4) Pravljenje neustrašivog moralnog inventara sebe 5) Priznanje Bogu, samom sebi i drugim ljudima tačnu prirodu nepravdi koje smo počinili 6) Potpuna spremnost da Bog ukloni sve ove defekte karaktera 28

Diskusija: 12 koraka Programa/2 7) Ponizna molba Bogu da ukloni mane osobe 8) Pravljenje liste osoba koje je povredio/la i spremnost za naknadu 9) Pravljenje direktnih naknada tim ljudima koliko god je moguće 10)Nastavljanje pravljenja ličnog inventara i brzo priznavanje grešaka 11)Traženje kroz molitvu i meditaciju unapređenje svesnog kontakta sa Bogom, moli se samo za saznanje Njegove volje i snagu da je osoba ispuni 12)Nastojanje da se prenose ovi koraci dalje alkoholičarima i da ih se pridržava u svim svojim akcijama 29

Literatura �Nastasić, P. (2011), Bolesti zavisnosti u adolescenciji. Beograd, Publikum. �Nastasić, P. (2011), Ekosistemski pristup alkoholizmu. Beograd, Publikum. �Straussner, Shulamith L. A. (2004), Assessment and treatment of clients with alcohol and other drug abuse problems: an overview. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 3 -35. �Spegel, Betsy R. , Fewell, Cristine H. (2004), 12 -step program as a treatment modality. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 125 -145. 30