9 SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2014
9. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2014. TERAPIJSKE INTERVENCIJE TERAPIJA ALKOHOLIZMA • Sistemski pristupi tretmanu alkoholizma • Terapijski konteksti alkoholizma 1
TERAPIJSKE INTERVENCIJE 2
SISTEMSKI PRISTUP BOLESTIMA ZAVISNOSTI Zavisnost je sistemski proces koji ima odlike globalnog procesa: �obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve �obuhvata veliki broj pojedinaca i porodica Velika raznovrsnost: �faktora rizika započinjanja korišćenja PAS �pojavnih oblika zavisnosti - po vrsti kliničke slike bolesti - po oštrini i intenzitetu tegoba i poremećaja �trajanja zavisnosti Sledstveno, velika raznovrsnost metoda i tehnika tretmana. 3
VANBOLNIČKO LEČENJE Realizuje se u okviru zdravstvene zaštite i obuhvata: �Ambulantno lečenje - najmanje intenzivno i efikasno �Dnevnu bolnicu – svakodnevno barem 6 sati Lečenje se može sprovoditi: �U specijalnim vanbolničkim ustanovama �U centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr. ) �U savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti �U privatnim lekarskim ordinacijama
BOLNIČKO LEČENJE Ima više smisla i uspeha u sledećim slučajevima: �Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno �Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata �Mentalni problemi (depresivnost, razdražljivosti/ psihotično mišljenje) su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice �Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju � Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja 5
TERAPIJSKE INTERVENCIJE ZA BZ Uključuju: �identifikovanje vrste PAS koju upotrebljava �procena stepena štete od supstance u svakodnevnom životu �identifikovanje adekvatnih resursa u zajednici �motivaciju zavisnika za uključivanje u adekvatan tretman �pomoć zavisniku da postigne oporavak �praćenje toka oporavka �pomoć članovima porodice i značajnim drugim da razumeju zavisnost i njen uticaj na njih, da se uključe u tretman i podrže promenu 6
TERAPIJSKI PROGRAMI/1 Individualni pristupi: �detoksikacioni programi: vanbolnički i bolnički �rehabilitacioni programi: vanbolnički i bolnički, terapijske komune, kuća na pola puta. . . �psihoedukativni programi: kognitivno razumevanje i praktične informacije �framakoterapija: substituti (metadon, buprenorfin), antagonisti (koji povećavaju negativne efekte supstancedisulfiram, ili smanjuju pozitivne efekte) �fokusirano individualno savetovanje: motivacioni intervju, terapija fokusirana na rešenje. . . 7
TERAPIJSKI PROGRAMI/2 Grupni pristupi �razvoj veština: življenja, komunikacije, rešavanja problema. . �grupna psihoterapija: art terapija, psihodrama, transakciona analiza… �grupe samopomoći (Udruženje anonimnih alkoholičara, KLA). . . Sistemski pristupi: �porodična terapija: uključivanje cele porodice �ekosistemski pristupi: uključivanje različitih nivoa socijalnog okruženja klijenta (porodicu, vršnjačku grupu, školu/posao, susedstvo, širu zajednicu itd. ) 8
FAZE TRETMANA/1 Početna faza: �procena (stanja klijenta, trenutne upotrebe PAS i klijentovog okruženja) – osnov za planiranje i procenu efekata tretmana �postizanje apstinencije �uspostavljanje radnog odnosa �edukacija klijenta �pravljenje plana tretmana �ako je vanbolnički tretman: podrška klijentu za korišćenje resursa u zajednici (npr. grupe samopomoći) Klijentu je potrebna podrška i prihvatanje: veća uspešnost introspektivnih, prihvatajućih i negujućih stručnjaka Često: stručnjak “pozajmi svoj ego” klijentu, čije je suđenje i procena realnosti smanjena zbog uticaja supstance i disfunkcionalnog sazrevanja 9
FAZE TRETMANA/2 Srednja faza: �podrška u prevazilaženju gubitaka: voljenih; godina izgubljenih u supstanci; same supstance, �podrška u prevazilaženju depresije, krivice, stida i učenje opraštanja sebi i drugima �razrešavanje ranih životnih trauma, uključujući fizičko i seksualno zlostavljanje �identifikacija i adekvatno korišćenje snaga klijenta, i podrške drugih i resursa u zajednici �unapređivanje mehanizama prevazilaženja problema i kriza �unapređivanje interpersonalnih odnosa �učenje kako da prihvati i preventira recidiv �učenje kao da uživa bez upotrebe supstanci 10
FAZE TRETMANA/3 Završna faza : �Identifikovanje daljih potreba za razvojem i načina njihovog zadovoljenja �Fokus na upotrebu resursa iz zajednice �Plan prevencije recidiva �Podrška da klijent “prođe” kroz separaciju i gubitak odnosa koje je imao na tretmanu �Evaluacija 11
POSEBNE TEME I POPULACIJE �Uzrast: tretman veoma mladih ili starih zavisnika �Pol: zavisnost kod žena specifična; �Seksualni identitet - osobe sa nejasnim polnim identitetom, sa interesovanjem za isti ili oba pola �Osobe sa duplim mentalnim poremećajem (afektivni poremećaji, poremećaj ličnosti…) �Etničke manjine (veća tolerancija na adikcije, veća verovatnoća prisilnog tretmana, kasniji početak tretmana…) 12
Sistemski pristup tretmanu alkoholizma 13
Alkoholičarski brak/partnerstvo Poremećeni i deformisani komunikacioni obrasci između partnera (Nastasić, EPA, str. 40 -46): 1. Izbegavanje odgovornosti: za alkoholičara odgovoran je alkohol, za njegovog partnera odgovoran je alkoholičar 2. Regulisanje distance: izbegavanje stvaranja bliskih emocionalnih odnosa sa partnerom 3. Obostrani defekt: psihički problemi partner a“pokrivaju se” alkoholizmom drugog partnera 4. Transgeneracijska koalicija: savez da drugim članovima porodice, utrougljavanje dece 5. Inferiornost u braku: samo pijani mogu da izađu na kraj sa suprugom 14
Alkoholičarska porodica Poremećeni komunikacioni obrasci u porodici (Nastasić, EPA, 4651): 1. Poremećaj organizacije svakodnevnog življenja 2. Neadekvanta, nejasna, nekonzistentna porodična pravila 3. Konfuzija i inverzija porodičnih uloga 4. Poremećaj granica i hijerarhije između subsistema, transegeneracijske koalicije 5. Poremećaj emotivnih odnosa : velike oscilacije, bez bliskosti 6. Nedostatak odgovornosti 7. Nedostatak efikasnog rešavanja problema 8. Disfunkcionalna, nejasna, isprekidana nedosledna komunikacija / razmena informacija - nema planiranja 9. Smanjeni socijalni kontakti van porodice 15
Tri stepena porodičnih promena Stajnglas: tri vrste regulatornih mehanizama (RM) u porodici : 1) Dnevne porodične rutine – svakodnevni život 2) Porodični rituali (proslave, praznici, odmori, zabava) 3) Kratkoročno rešavanje problema Tri stepena promena RM u porodici alkoholičara: I stepen: minimalne promene II stepen: dolazi do bazičnih disfunkcija, ali porodica štiti normativnost regulativnih mehanizama III stepen: restrukturisanje prema potrebama alkoholičara: �Dnevne rutine: intenziviranje izvođenja kad alkoholičar ne ometa �Rituali: prekid ili značajna uloga alkohola u njima �Rešavanje problema - koegzistencija dva obrasca: a) ponašanja vezana za treznost –rešavanje realnih problema 16 b) ponašanja vezana za pijanstvo –rešavanje samo tog problema
Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/1 Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti treba da bude organizovanje t e r a p i j s k o g s i s t e m a po sistemskim principima: �Učestvovanje porodice i šireg okruženja pacijenta �Postojanje većeg broja raznovrsnih programa za lečenje unutar terapijsksog sistema �Korišćenje raznovrsnih terapijskih tehnika i metoda �Korišćenje svih savremenih psihofarmakoloških sredstava �Multidisciplinaran i specifično edukovan tim 17
Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/2 �Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli ključni terapijski cilj: prekidanje procesa održavanja i trajanja bolesti zavisnosti Sukob dva realiteta: nasuprot patološkom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice 18
Terapijski konteksti alkoholizma 19
MOTIVACIJA ZA TRETMAN Proces motivacije i pripreme za lečenje može imati od jedne do sto seansi: �motivacija za uspostavljanje apstinencije �motivacija za uključivanje u program lečenja Ključno: uključivanje porodice i socijalne mreže �angažovanje barem jednog ili dva člana nuklearne porodice u procesu dijagnostike i motivacije �sastanci sa većim brojem članova porodične i socijalne mreže („network seanse”) 20
FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/1 Farmakoterapija se primenjuje u dve faze: 1) U fazi detoksikacije �Detoksikacija (“vitaminski koktel” 5 -7 dana) �Psihofamakoterapija: obično anksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost �Simptomatska i medikamentozna terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma 21
FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/2 2) U fazi prolongirane apstinencije - rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva. Protektivna terapija – za sprečavanje recidiva. Tri medikamenta: �disulfiram – dovodi do neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola �nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola �acamprosate - redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitičko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja 22
VANBOLNIČKI TRETMAN ALKOHOLIZMA Uslovi: a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju Aktivnosti su usmerene na: 1. Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja 2. Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa § Farmakoterapija (detoksikacija, psihofamakoterapija, terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizm, protektivna terapija) § Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista 23
Ambulantno lečenje Najčešće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Faze: �Pripremna faza �Psiho-edukacija �Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija �Na kraju: uključivanje pacijenta i njegove porodice u Klub lečenih alkoholičara (KLA) Terapijski intenzitet: �U početnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno �U stabilizacionoj fazi: 1 -2 puta mesečno tokom 1 - 1, 5 godine 24
Dnevna bolnica (poluhospitalni tretman) Uslovi: �kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili �dobri potencijali porodice za promenu U dnevnoj bolnici se sprovodi intenzivna faza tretmana. Terapijski intenzitet : �Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja �Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…) 25
BOLNIČKI (HOSPITALNI) TRETMAN �Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne siptomatologije �Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apsinencijalne faze, prinudne ili voljne: �Predelirantno ili delirantno stanje �Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa �Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom �Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju 26
INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA Kognitivno-bihejvioralna terapija: �Analiza specifičnih sekvenci ponašanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja �Kategorizaciju obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivače �Potkrepljivanje pozitivnih i umanjivanje negativnih interakcija vezanih za apstinenciju �Učenje veština rešavanja problema Psihodinamski orijentisana psihoterapija: �Potrebno da se stabilizuje u apstinenciji da ne bi anksioznost izazvana psihoterapijom dovela do recidiva. �Fokus na konfliktima iz prošlosti ukoliko su povezani sa aktualnim konfliktima. 27
PORODIČNA TERAPIJA Bračna/porodična terapija /grupna porodična terapija: �Povećava motivaciju za promenu članova porodice �Omogućava uvid u aktualne obrasce ponašanja i interakcije zavisnika i porodice �Unapređuje komunikacione obrasce u porodici �Povećava komunikacione veštine u podršci zavisniku u apstinenciji (konstruktivan feedback, ignorisanje adikta kada koristi supstancu) �Podstiče preuzimanje odgovornosti za sebe �Povećava repertoar aktivnosti i potkrepljenja �Podstiče konstruktivno i realno planiranje 28
GRUPNA TERAPIJA �Grupa kao sigurno i razvojno mesto: �Pripadanje �Podrška razvoju �Podsticaj za promenu i apstinenciju �Učenje socijalnih veština i veština rešavanja problema �Suzbijanje loših navika �Uviđanje važnosti pravila �Psiho-edukacija 29
SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija. Najčešće forme u terapiji alkoholizma: �Psiho-edukativne grupe �učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja �prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja �Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa) �obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija �teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja �Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara �Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola 30
Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara Klub lečenih alkoholičara (KLA) je velika socioterapijska grupa: �grupna dinamika u zaštićenim uslovima �multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije Može biti organizovan: �u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom �u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoći KLA postoji u Srbiji od 1963. (Institut za mentalno zdravlje) Zajednica klubova lečenih alkoholičara - od 1976. 31
Program od 12 koraka/1 Anonimni alkoholičari (AA) - 1935. Bill Wilson i Dr. Bob Smith. Uticaj hrišćanstva, podrška crkve (sastanci su često u crkvenom podrumu) �Svaka grupa je samofinansirajuća �Svaki sastanak ima predsedavajućeg, sekretara i blagajnika (nadzire upravljanje dobrovoljnim prilozima) sa mandatom od 6 meseci, �Broj prisutnih od 2 do 200 �Sastanci mogu biti otvoreni (tri lične priče osoba koje su trezne barem 90 dana) ili zatvoreni (samo za članove anonimnost se shvata vrlo ozbiljno) 32
Program od 12 koraka/2 �Većina sastanaka uključuju “kvalifikaciju” – ličnu priču o opijanju, dodirivanju dna i oporavku �Često su sastanci fokusirani na neki od 12 koraka �Novi članovi AA su osobe koje su u akutnoj krizi koja je izazvana alkoholom �Novi član - početnik ide na 90 sastanaka tokom 90 dana, zatim su pohađanja ređa (obično 2 puta nedeljno) �Dobrodošlica i bezuslovno prihvatanje članova grupe daju osećanje sigurnog mesta i osnov za snažno vezivanje �Sponzorstvo: početnik dobija sponzora istog pola koji ima iskustvo treznosti i vodi ga ka treznom životu; (1998. godine 75% članova AA u SAD je imalo mentora), sa kojim ima telefonsku vezu tokom 24 časa 33
Duskusija: 12 koraka Programa /1 12 koraka obezbeđuju strukturu i putokaz ka oporavku : 1) Priznanje bespomoćnosti pred alkoholom 2) Verovanje da moć veća od sebe može da oporavi sopstveno mentalno zdravlje 3) Predavanje svoje volje i života Bogu 4) Pravljenje neustrašivog moralnog inventara sebe 5) Priznanje Bogu, samom sebi i drugim ljudima tačnu prirodu nepravdi koje smo počinili 6) Potpuna spremnost da Bog ukloni sve ove defekte karaktera 34
Duskusija: 12 koraka Programa /2 7) Ponizna molba Bogu da ukloni mane osobe 8) Pravljenje liste osoba koje je povredio/la i spremnost za naknadu 9) Pravljenje direktnih naknada tim ljudima koliko god je moguće 10)Nastavljanje pravljenja ličnog inventara i brzo priznavanje grešaka 11)Traženje kroz molitvu i meditaciju unapređenja svesnog kontakta sa Bogom, moli se samo za saznanje Njegove volje i snagu da je osoba ispuni 12)Nastojanje da se prenose ovi koraci dalje alkoholičarima i da ih se pridržava u svim svojim akcijama 35
Šira primena Programa od 12 koraka �CA - Anonimni uživaoci kokaina �PA - Anonimni tabletomani �NA – Anonimni narkomani �Al-Anon, Pill-Anon, Nar-Annon – Porodica i prijatelji (kozavisnici) alkoholičara, tabletomana, narkomana �Alateen, Narateen – Adolescentna deca alkoholičara, narkomana �ACOA – Odrasla deca alkoholičara 36
Literatura �Nastasić, P. (2011), Ekosistemski pristup alkoholizmu (EPA). Beograd: Publikum. �Poglavlje Procesi prilagođavanja porodice, str. 34 – 51. �Poglavlje Terapijski konteksti, str. 86 – 101. �Straussner, Shulamith L. A. (2004), Assessment and treatment of clients with alcohol and other drug abuse problems: an overview. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 3 -35. �Spegel, Betsy R. , Fewell, Cristine H. (2004), 12 -step program as a treatment modality. U: Straussner, Shulamith L. A: (ur. ) Clinical Work with Substance. Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 125 -145. 37
- Slides: 37