Ventilao No Invasiva na Preveno de Leso Pulmonar

Ventilação Não Invasiva na Prevenção de Lesão Pulmonar Rita de Cassia Silveira MD Ph. D Prof Dpto Pediatria Neonatologia HCPA rcsilveira@hcpa. edu. br

Lesão pulmonar induzida pela ventilação • VILI =Ventilator-Induced Lung Injury O período imediato após o nascimento prematuro é de grande vulnerabilidade Pulmões parcialmente preenchidos pelo LA + Não aerados uniformemente + Deficiência de surfactante

Vulnerabilidade do prematuro a VILI Colágeno e elastina reduzidos Menos surfactante Prematuro Resposta inflamatória Capacidade residual funcional reduzida Displasia Broncopulmonar

Corioaminionite, SRIF, PREMATURIDADE Exposição do feto a Corio in utero Citocinas pro-inflamatórias Resposta inflamatória persistente VILI PRECOCE (antes mesmo de VENTILAR) SDR (resposta mais pobre ao surfactante exógeno) DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Modificado de Speer CP. Seminars in fetal & neonatal medicine 2006 Como prevenir esses eventos ? ? 5

Toda estratégia de prevenção da Lesão Pulmonar deverá SER PRECOCE • Golden minute – CPAP em sala de parto – Normoxia – Inflação Pulmonar Sustentada (LIS)? – CPAP como estratégia inicial – VNI (NIPPV)-ventilação NÃO INVASIVA Proporcionar suporte o suficiente para evitar a intubação em alguns pacientes

VNNI-Ventilação Nasal NÃO invasiva = CPAP com pressão de pico, ventilação sincronizada mandatória intermitente nasofaríngea (NP-SIMV) e pressão positiva em vias aéreas bi nível nasal (N-Bi. PAP). ( • Forma de administrar gradiente de pressão (PIP e PEEP) sem intubação. – Há insuflação mecânica dos pulmões: PIP, PEEP, TI, FR definidos. Prongas binasais curtas Prongas nasofaríngeas Máscaras nasais

NIV-NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) Forma de VNI pensada para melhorar a sincronização por meio de um sensor de atividade elétrica do diagragma (eletrodo transesofágico) Faltam estudos na prevenção de intubação traqueal Potencial problema com NAVA é assumir que o centro respiratório é maduro suficiente para comandar o “drive” respiratório: PTs extremos, sepse grave, apnéias, HPIV

Estratégias ventilatórias protetoras no prematuro Inflação sustntada + NCPAP em sala de parto NCPAP NIV –NAVA VNI Alternativas ao NCPAP • • • Reduzir a resposta inflamatória aguda Reduzir biotrauma Não ventilar Taxas menores de displasia broncopulmonar Menor moribidade e mortalidade

Alvéolo “normal” versus “doente” Modelos experimentais de VILI= pode ocorrer mesmo em pouco tempo após a VM 2 hs em VM = IL-8 > em Lavado broncoalveolar de ratos adultos 15 min de VM em cordeiros já > citocinas Vo. AF produzindo niveis menores de citocinas do que ventilação mandatória intermitente em lactentes

Biotrauma e a cascata inflamatória Modificado de Speer CP. Seminars in fetal & neonatal medicine 2006. Cedido Clarissa G Carvalho Indução de outros mediadores inflamatórios, permeabilidade vascular aumentada com extravasamento de proteínas e inativação do surfactante. . .

CITOCINAS • Ações autócrinas/parácrinas/endócrinas • Indução e produção de agentes próinflamatórios adicionais-PGs, HSP • Promoção do recrutamento e infiltração de Leucócitos: aumentam expressão de CD 18, ICAM-1. . • No alvéolo= mais estravazamento de liquido, redução de trocas gasosas, hipoxemia • Agente do BIOTRAUMA – lesão oxidativa (> Fi. O 2 )

• IG 35 sem e idade pós-natal média de 38 hs (8 a 52 hs) após a primeira intubação sem ter necessitado de pressão positiva ou Intubação prévia

Surfactante seletivo sem VILI? Superfície alveolar no pulmão prematuro de coelho tratados com surfactante Certamente é possível pensar em usar surfactante seletivamente , e sem o efeito do TET Superfície alveolar em coelho prematuro ventilado sem tratamento prévio de surfactante

EVITAR VM INVASIVA

Biotrauma pode ocorrer até mesmo em Rns não ventilados Deve ser evitado stress oxidativo Minimizar stress oxidativo na reanimação neonatal • Ar ambiente em RN de termo ou prematuros tardios • Entre 29 -33 semanas começar com 21 -30% • Em < 29 sem, iniciar com 30% e titular conforme resposta. Saugstad OD. Neonatology 2015; 107 (4): 365 -71

Ventilator-induced lung injury, pro inflammatory cytokines and oxidative stress in preterm infants Niveis baixos de oferta O 2 ≤ 30% Niveis altos de oferta O 2 > 30% Figure 2: Comparing cytokine levels regarding to Fi. O 2 group immediately before the onset of MV and after 2 hours, Mann-Whitney test HO tiveram IL-6, IL-8 e TNF- α mais elevados no plasma após 2 hs de VM

Estratégias preventivas da Lesão Pulmonar 1. CPAP na reanimação do prematuro ( mínimo oxigênio ) Alguns RN tratados com CPAP precoce desenvolvem insuficiência respiratória devido: à progressão da doença pulmonar, à apnéia da prematuridade ou às atelectasias progressivas. . . 2. VNNI (oxigênio controlado pela saturação ) 1. 2. 3. Estratégia inicial? Na falha do CPAP? Na extubação após VM Convencional ( mais efetiva em reduzir necessidade de reintubação dentro de 48 hs-1 semana ) Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 4; 9: CD 003212.

Como a VNNI funciona 1. Aumento da dilatação faríngea 2. Melhora do “drive”respiratório 3. Melhora a pressão média de via aérea com recrutamento alveolar 4. Aumenta a capacidade residual funcional 5. Aumenta Volume Corrente e Volume minuto Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F 414 -F 418

Ajustes no Ventilador • • • PIP 8 -21 cm. H 2 O PEEP 7 -4 cmh 2 O FR 15 -30 mpm TI 0. 35 -0. 5 Fluxo 6 - 8 (máx 10 l/min)

N CPAP parece facilitar respiração expontânea; manter recrutamento alveolar; reduzir necessidade de VM em Pts

Estratégias protetoras para VILI e DBP P R E T E R M O S D R • Não VM (Não Tubo traqueal ) – Técnica minimamente invasiva-MIST – Administração intratraqueal de surfactante evitando a intubação, utilizando-se um cateter fino com o recémnascido respirando espontaneamente em CPAP • Se necessário TET, minimo tempo – Técnica “INSURE” (INtubar – SURfactante – Extubar para CPAP): – Necessidade de VM DBP • Dose Surfactante : 100 mg/kg/ dose (maximo 200 mg/kg) no TET ou sonda Sweet et al. Neonatolgy 2013 Consenso Europeu. Dargaville PA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96 (4): F 243– 248. Stevens TP, Cochrane Database Syst Rev 2007

NCPAP • Estratégia protetora mais descrita… • Antigo e não é velho! Taxas de falha entre 25%-50%, especialmente na SDR grave e pretermos extremos EM 1957, surge o conceito de que o “gemido expiratório do RN” era um mecanismo de defesa para diminuir o colapso alveolar ao final da fase expiratória. Gregory em 1971, aproveitando esse conceito de que o “gemido expiratório do RN” era um mecanismo de defesa; publica no NEJM uma PROPOSTA DE FAZER COM QUE O RN EXPIRASSE CONTRA UMA PRESSÃO, AUMENTANDO ASSIM O VOLUME RESIDUAL FUNCIONAL. . Desde então. . . O CPAP acompanha a evolução da NEONATOLOGIA

NCPAP precoce Preditores de falha • PN< 800 g, masculino e Fi. O 2> 0. 25 entre 1 - 2 hs de vida. Acta Paediatr 2012; 101: 374 -9 • PT 26 -30 sem + necessidade de reanimação com 02> 30% e CPAP 6, 4± 1, 2 cm H 2 O; associado a evolução para Fi. O 2 > 40% e consequente critério pra surfactante de resgate J Perinatol 2013: 33: 296 -301 • Dargaville et al- PTs < 32 sem com Fi. O 2 elevada nas primeiras hs de vida como preditor de falha ao CPAP. Neonatology 2013: 104: 8 -14

Porque predizer falha do CPAP? • Previne as consequencias da tentativa: acidemia, instabilidade cardiocirculatória • Otimizar a VNI com indicação mais precisa; – Estudo retrospectivo determinou que evidência radiológica de SDR grave é preditivo de falha ao CPAP em PTs extremos. – Rx SDR grave com VPP =0. 81 (CI 0, 64, 0, 92) para falha ao CPAP – Rx SDR grave + IG ≤ 26 semanas tem VPP = 0. 92 (CI 0, 68, 0, 96) J Perinatol 2015; 35: 99 -103

Uso de NCPAP precoce e Displasia Broncopulmonar Estudo Faixa etária Comparação Resultados n Morley CJ et al. 28 25 -28 sem CPAPn precoce vs intubação sala de parto 29, 3% vs 35% OR 0. 76 (0. 54– 1. 09) 307 vs 303 Tapia JL et al. 30 800 -1500 g CPAPn precoce/Insure vs 6, 9% vs 9, 6% p=0, 42 VM/O 2 131 vs 125 Aly H et al. 31 Até 1000 g CPAPn precoce vs outros 11% vs 33% p=0, 026 101 vs 45 25 -32 sem CPAPn precoce vs intubação sala de parto 4% vs 35%, p=0, 004 25 vs 50 Te Pas AB et al. 32

Redução de IL-8 em 18/23 e TNF em 13/23 RNs prematuros 2 h após o uso do CPAPn significativa redução da IL-6 após 2 horas de n. CPAP

NCPAP x VNI e resposta inflamatória • RCT comparou niveis de ILs pró inflamatórias em Pts (28 – 34, 6 sem) submetidos a CPAP nasal ou NIPPV. • Sem diferença nos níveis entre os dois grupos no 1º e no 7º dias de vida. • Prematuros que usaram NIPPV tiveram alta mais precoce.

Necessidade Intubação e VM invasiva entre PTs e entre Pts que receberam surfactante Pediatric Pulmonology 50: 402– 409 (2015)

Conclusão da metanálise Entre os prematuros com SDR houve significativamente menor necessiade de VM invasiva no grupo com VNNI como estratégia inicial, comparado com CPAP. Nos pretermos que usaram Surfactante para SDR, a VNNI foi mais efetiva em reduzir tempo de VM, e DBP que o NCPAP NIPPV é aplicável, segura e pode ter efeitos benéficos quando comparada com CPAP nasal, especialmente para recém-nascidos com PN >1. 000 gramas

VNNI X NCPAP (MIST para pretermos) Oncel MY et al Arch Dis. Fetal Neon Ed 2015 • RCT para CPAP (n=100)ou NIPPV (n=100)= IG 26 s-32 sem, com sinais de SDR e sem necessidade de Intubação ao nascer • MIST na indicação de surfactante NPIVV NCPAP P Surfactante (MIST) 38% 60% 0. 002 VM Invasiva 72 hs dv 13% 29% 0. 005 DBP moderadagrave 7% 16% 0. 046 • NIPPV= OR 0. 36 (CI 95% 0. 17 -0. 76; p=0. 008) e maior idade gestacional= OR 0. 76 (CI 95% 0. 59 -0. 98; p=0. 041) para redução de VM nas primeiras 72 hs dv. Sem diferença da DBP

Concluindo • Melhor estratégia protetora da lesão pulmonar é evitar a VM invasiva e a cascata inflamatória • Toda estratégia que seja minimamente invasiva é promissora • Conhecer a capacidade pulmonar de cada neonato para predizer falhas possiveis- opção baseada na IG e na gravidade da doença de base – SDR e necessidade de surfactante precoce são preditores de gravidade e nesse caso NIPPV é superior ao NCPAP em prevenir necessidade de intubação endotraqueal • NIPPV reduz trabalho respiratório, estimula respiração evita apneia e hipercapnia

Resumo das recomendações para prematuros • Preferir CPAP e/ou VNI • Prematuros maiores podem se extubados para CPAP ou VNI, após uso de surfactante • VM pelo menor tempo possivel, evitando hiperoxia, hipocapnia e volutrauma • Cafeina pode auxiliar a minimizar necessidade e/ou tempo de VM em prematuros

Resumo das recomendações básicas para qualquer neonato 1. 2. 3. 4. 5. Evitar a Ventilação Mecânica Evitar Vc elevado Minimizar as atelectasias Evitar Fi. O 2 elevadas e dano oxidativo Ventilação de Pulmão Aberto – otimização da PEEP 36

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