NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD n n Es

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD n n Es una enfermedad grave y común. Es la sexta causa de mortalidad general y la primera entre las causas infecciosas en los EUA Su mortalidad varía desde 1 a 5% en jóvenes previamente sanos hasta 40% en ancianos y pacientes de UCI Su epidemiología y su manejo están sufriendo constantes cambios por la aparición de nuevos agentes causales, nuevos antibióticos y resistencias.

GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA “La más extendida y fatal de todas las enfermedades agudas, la neumonía, es ahora la capitana de los hombres de la muerte. . ” Sir William Osler, 1901. “Un siglo después las cosas no han cambiado. La neumonía es la sexta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas a nivel mundial. . ” G. Donowitz, G. Mandell, 2000.

Síndromes Clínicos n Síndrome de neumonía típica o bacteriana n Síndrome de neumonía atípica n Síndrome de neumonía cavitaria n Síndrome de neumonía por aspiración

CUADRO CLINICO I n n Síndrome de Neumonía Típica: Inicio brusco, escalofrío, fiebre alta, tos productiva, dolor torácico. Estado tóxico, estertores crepitantes. Rx. Infiltrados alveolares. Etiología. Bacterias: neumococo, haemofilus influenciae, S. Aureus, K. Neumoniae.

CUADRO CLINICO II n n n Síndrome de Neumonía atípica: Inicio insidioso, fiebre irregular, tos seca, artralgias y mialgias, cefalea, diarrea y vómitos. EF: estertores variables, taquipnea, hipotensión y taquicardia. Rx. Infiltrados intersticiales Etiología: Mycoplasma, Clamydia, Legionella, virus

Clasificación Radiológica n Neumonía lobar, acinar o de los espacios aéreos n Neumonía de focos múltiples. Bronconeumonía n Neumonía intersticial n Neumonía necrotizante o cavitaria

Laboratorio y gabinete n n n n Radiografía del tórax. Indispensable para el diagnóstico. TAC (AR) útil para diagnosticar complicaciones y para el diagnóstico diferencial. Exámenes de esputo. Recomendables. Sangre: BH, QS, Hemocultivo. Pruebas serológicas. Líquido pleural: citoquímico, Gram, cultivo, etc. Técnicas invasivas: Broncoscopía (biopsia y cultivo) Punción traqueal y punción transtorácica

Diagnóstico Diferencial n n n Agudización de bronquitis crónica Trombo-embolia pulmonar Infección de bronquiectasias Cáncer pulmonar Tuberculosis, micosis, etc.

Complicaciones n n n n Derrame pleural para-neumónico Empiema (derrame complicado) Infección bacteriémica extrapulmonar Absceso pulmonar Atelectasias Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca o renal

Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad n Criterios Mayores: n n Necesidad de ventilación mecánica Choque séptico n Criterios Menores: n n TA sistólica<90 mm. Hg Rx. Enfermedad multilobar Relación Pa. O 2 / FIO 2 < 250 n Diagnóstico: Un criterio mayor o dos menores n Otros: confusión y creatinina > 1. 2 mg. n

Condiciones epidemiológicas relacionadas a patógenos específicos Alcoholismo S. Pneumoniae (inc. Resistentes), anaerobios, bacilos Gram (-), Tb. EPOC/tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarralis Legionella spp. Residencia en Asilo S. pneumoniae, bacilos Gram(-), S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, Tb. Mala higiene dental Anaerobios Epidemia Legionella Legionelosis Epidemia Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Aspiración Anaerobios, neumonitis química Lesión estructural Pseudomonas y S. Aureus (bronquiectasias) Antibioticos recientes Neumococo resistente, P. aureoginosa

Factores modificadores que aumentan el riesgo de infección por: n Neumococo resistente: n Edad mayor de 65 años Terapia con beta-lactámicos en los últimos 3 meses Alcoholismo Inmunosupresión: corticoides, VIH Múltiples comorbilidades médicas Exposición de niños en guarderías n n n

Factores modificadores que aumentan el riesgo de infección por: n Bacilos entéricos Gram (-) n n Residencia en un asilo Enf. cardio-pulmonar subyacente Múltiples comorbilidades médicas Terapia reciente con antibióticos n Pseudomona Aureoginosa n Enf. pulmonar estructural. Bronquiectasias Terapia con esteroides (Mas de 10 mg/prednisona) Terapia con antibióticos de amplio espectro (mas de 7 días) Desnutrición n n

Secuencia de manejo n n n n Hacer el diagnóstico de neumonía Valorar el posible agente causal Valorar la severidad de la neumonía Decidir si requiere hospitalización Iniciar principios generales de manejo Usar el antibiótico indicado Estudios complementarios necesarios

FACTORES QUE SUGIEREN HOSPITALIZACION n n Edad mayor de 65 años Comorbilidades como: EPOC, bronquiectasias, cancer, diabetes, n Insuf. cardiaca, alcoholismo, desnutrición, enf. hepática o cerebro-vascular, esplenectomía. n Signos físicos: FR> 30, TA diast. <60, TA sist. <90, FC>125, n Temp. >40 o < de 35, confusión, inf. extrapulmonar. n Laboratorio: Leucocitosis >30 o <4000. Creatinina > 1. 2 , n Hto. < 30 o HB < 9 g. pa. O 2<60, pa. CO 2>50, p. H< 7. 35. Rx= varios lóbulos, cavidades, derrames. n n

Principios Generales de Manejo n n n n Reposo en cama Hidratación adecuada Oxigenación suficiente Control de la fiebre Control de la insuficiencia respiratoria Inhaloterapia y fisioterapia pulmonar Suspender el tabaco Evitar cambios de temperatura y ejercicio

GRUPO I. Pacientes externos sin Enf. Cardiopulmonar ni factores modificadores Organismos Terapia § Streptococus pneumoniae § Macrólidos nuevos § Mycoplasma pneumoniae ü Azitromicina § Clamydia pneumoniae (sola o como ü Claritromicina § infección mixta O § Haemophilus influenzae § Doxyciclina § Virus § Misceláneas: ü Legionella spp. ü Mycobacterias ü Hongos

GRUPO II. Pacientes externos con Enf. Cardiopulmonar y/o factores modificadores n n n Organismos: Terapia S. Neumoniae (incluso los B-lactámicos: Cefuroxima resistentes a meticilina) Amoxicilina/ac. clavulánico Mycoplasma pneumoniae Ceftriaxiona parent. seg. Infecciones mixtas: de cefuroxima oral (bacterias + gérmenes atípicos + Macrólido o Doxiciclina o virus) Haemóphilus influenzae O Bacilos Gram (-) entéricos Fluoquinolona antineu. Virus mococo (monoterapia) Misceláneas: Moraxellas, legionellas

GRUPO III (A) Pacientes hospitalizados con Enf. Cardiopulmonar o factores modificadores. Organismos n n n Streptococus pneumoniae (incluye resistentes) Terapia Beta-lactámico IV: cefotaxima, ceftriaxo- Haemophilus influenciae Mycoplasma pneumoniae na, Ampicilina/sulbactam, etc. Infecciones mixtas Bacilos Gram(-) entéricos Aspiración (anaerobios) + Virus Legionella spp. Misceláneos Macrólido IV/oral O Fluoquinolona antineumococo (monoterapia)

GRUPO III (B). Pacientes hospitalizados sin Enf. Cardiopulmonar o factores modificadores n Organismos n Strptococus pneumoniae Haemophilus influenzae Azitromicina IV sola (o doxiciclina + beta lactámico) Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae O n n n n n Virus Legionella spp. Miscelaneos (Tb, hongos Pneumocistis carinni) Terapia Fluoquinolona antineumococo (monoterapia)

GRUPO IV. Pacientes en UCI n n n A) sin riesgo para pseudomona Organismo Terapia Streptococus pneumoniae Betalactámico IV + Macrólido IV Legionella spp. o fluoquinolona IV Haemophilus influenzae Bacilos Gram (-) entéricos Staphilococus aureus Mycoplasmas y virus B) con riesgo para pseudomona Los mismos organismos + pseudomona aureoginosa Betalactámico antipseudomona +quinolona antipseudomona o betalactámico antipseudomona+macrólido o fluoquinolona IV

Duración del tratamiento n n n Neumococo y otras 7 a 10 días bacterias Micoplasma y Clamidia 10 a 14 días Legionella 10 a 14 días Tratados con esteroides > de 14 días

Falta de Respuesta al Tratamiento Inicial Se evalúa al tercer día, o al séptimo si hay factores del huésped que condicionen retraso. A las 24 hs. si hay empeoramiento. Causas: Inadecuada selección del antibiótico Patógenos poco usuales Complicación de la neumonía Enfermedad no infecciosa Re-evaluación con: TAC (alta resolución), Broncoscopía, biopsia Punción traqueal o pulmonar

Prevención n n Vacuna anti-neumococo Vacuna anti-Influenza Terapia antiviral Quimioprofilaxis antiviral

RECOMENDACIONES GENERALES n 1. Todos los pacientes hospitalizados deben recibir antibióticos IV desde el ingreso. n 2. Todos deben recibir tratamiento para neumococo y para gérmenes atípicos, lo mismo que para otros microorganismos en pacientes seleccionados. n 3. Se puede usar un macrólido como monoterapia en pacientes ambulatorios sin riesgo de Neumococo resistente, de Gram(-) o con aspiración o patología cardiovascular.

RECOMENDACIONES GENERALES 2 n n n 4. En pacientes con riesgo para Neumococo resistente o para Gram (-), la combinación de Betalactámico + Macrólido es equivalente a la monoterapia con Quinolona antineumococo. 5. Los Beta-lactámicos recomendados son: amoxicilina/ac. Clavulánico, cefpodoxima, cefuroxima o ceftriaxona IV seguida de cefuroxima oral. 6. El tratamiento antipseudomona debe limitarse a pacientes con neumonía severa y factores de riesgo para esta infección.

NEUMONIA NOSOCOMIAL n Definición: n Es la neumonía que se presenta después de 48 hs, del ingreso al hospital cuando se excluye cualquier infección que se esté incubando en el momento del ingreso.

Neumonía Nosocomial Factores de riesgo n Del paciente: desnutrición, estado de coma, hospitalización prolongada, tabaquismo. n De la intervención: medicamentos sedantes, esteroides y citotóxicos, bloqueadores H 2, antiácidos. Sondas nasogástricas y orotraqueales, intervenciones quirúrgicas prolongadas o complicadas, inhaloterapia. n Del control de infecciones: lavado de manos y uso de guantes, material de curación, equipo de inhaloterapia.

Neumonía Nosocomial Vías de acceso bacteriano n n n Micro-aspiración de secreciones orofaríngeas Aspiración de contenido gastro/esofágico Inhalación de aerosoles infectados Diseminación hematógena desde una infección lejana Penetración a través de la pleura

Neumonía Nosocomial Diagnóstico n Sospecha Clínica: Infiltrado alveolar nuevo con fiebre, esputo purulento o leucocitosis n n Radiología: Infiltrados alveolares y derrames Bacteriología: Cultivo de aspirado traqueal, sangre o líquido pleural. n Otros: ocasionalmente biopsia, broncoscopía.

Neumonía Nosocomial Etiología y tratamiento n Microorganismos Básicos Bacilos entéricos Gram (-): Enterobacterias, klebsiellas, E. Coli, Proteus n Haemophilus Influenzae n Staph. Aureus sensible a meticilina. n Streptococus pneumoniae Cefalosporinas de 3 a. generación O betalactámico/inhibidor de betalactamasas. O Fluoroquinolonas (ciprofloxacino)

Neumonía Nosocomial Etiología y Tratamiento n Microorganismos no básicos: n Se sospechan según el factor de riesgo n Anaerobios: Clindamicina o Metronidazol S. Aureus resistente: Vancomicina/ Linezolid Legionella spp. : Macrólidos Pseudomonas: Aminoglucósido o Ciprofloxacino + Imipenem o Aztreonam. n n

Absceso pulmonar n Infección pulmonar con necrosis en su interior y tendencia a la formación de una pared fibrosa. n Etiología: Gérmenes múltiples n Aerobios Estreptococos Estafilococos Escherichias n n n Anaerobios Fusobacterias Bacteroides Clostridia

Absceso Pulmonar n n n n FACTORES PREDISPONENTES: Niños: Prematurez, malformaciones cardio-pulmonares Ancianos: Cáncer pulmonar, esteroides, diabetes, cirugía, inhaloterapia. MECANISMOS: Aspiración: Inconciencia por convulsiones, alcohol, drogas, reflujo gastroesofágico. Obstrucción: Tumor, cuerpo extraño, secreciones Hematógenos: Drogas IV, infarto pulmonar, sepsis abdominal.

Absceso Pulmonar n DIAGNÓSTICO. n CLINICO. Neumonía, septicemia RADIOLOGICO. Rx. PA y lateral, TAC. BACTERIOLOGICO: Frotis Gram. Cultivos ENDOSCÓPICO O PUNCIÓN n n n n TRATAMIENTO. Antibióticos múltiples. 6 a 8 semanas Inhaloterapia y Fisioterapia del tórax Broncoscopía para drenaje Drenaje quirúrgico y resección