LESO MEDULAR A leso medular considerada como uma

LESÃO MEDULAR

“ A lesão medular é considerada como uma das mais graves e devastadoras síndromes incapacitantes que podem atingir o ser humano[. . . ] Ainda não consegue ser revertida com os recursos científicos atuais. O tratamento de reabilitação é, portanto, o caminho que facilita e estimula o lesado medular a reaprender a controlar sua funções e a obter a maior independência individual possível, tornando-o capaz de viver integralmente. ” (AACD, 2003)

“ A Lesão Raquimedular é uma condição que coloca a vida em risco, tem início súbito e que pode ter conseqüências devastadoras. . . ” (FORDE et all, 2000) “ O tratamento clínico e a reabilitação serão vitalícias. ” (FORDE et all, 2000) “ Os objetivos primordias do tratamento são criar uma pessoa saudável que pode escolher seu próprio destino. ” (FORDE et all, 2000)

LESÃO MEDULAR “É uma condição catastrófica que, dependendo de sua gravidade, pode causar alterações dramáticas na vida do lesado medular. . ” “. . . têm impacto não somente na vida do paciente e de sua família, mas também em toda a sociedade. ”

LESÃO MEDULAR Conceito Ocorre quando a medula espinhal é danificada como resultado de um: TRAUMA PROCESSO DE DOENÇA DEFEITO CONGÊNITO

LESÃO MEDULAR Incidência 10. 000 novos casos por ano Prevalência de 183. 000 – 230. 000 56% faixa etária de 16 -30 anos = média 21, 7 anos Predomínio do sexo masculino (81, 8%) Idosos: 4, 7% (1970) – 9, 7% (1990) Causa mais comum: Acidente automobilístico (37, 2%) Atos violentos (26, 8%) Quedas (21%) Lesões no esporte (7, 1%)

LESÃO MEDULAR “No ano 2000, na rede SARAH, 57, 5 por cento dos pacientes que sofreram lesão medular evoluíram com seqüela de traumatismo medular. Em 31%, a causa foi acidente de trânsito (37, 2), em 30% por agressão com arma de fogo (26, 8), em 21% quedas (21) e, em 6, 5% por mergulho. ” Qual seria a prevenção primária a ser trabalhada quando visualizamos esses dados epidemiológicos? !

LESÃO MEDULAR TRAUMATISMO MEDULAR

Medula Anatomia

ANATOMIA A coluna vertebral é formada, em média por: 33 vértebras: 7 Cervicais 12 Torácicas 5 Lombar 5 Sacral 4 -5 Coccígenas

ANATOMIA O sistema nervoso central é formado pela medula espinhal e pelo encéfalo. A medula é constituída por células nervosas (neurônios) e por longas fibras nervosas chamadas axônios, que são prolongamentos dos neurônios e formam as vias espinhais As vias descendentes conduzem sinais gerados no cérebro relacionados com o movimento e o controle visceral. As vias ascendentes conduzem sinais relacionados com a sensibilidade que são gerados na periferia e são levadas ao cérebro.

ANATOMIA Muitos dos axônios são envolvidos por bainhas que contêm uma substância complexa constituída por gordura, chamada mielina, mielina que permite que a condução dos estímulos nervosos seja mais rápida.

ANATOMIA Os neurônios estão localizados na parte mais central da medula, na substância cinzenta medular, que tem a forma de uma borboleta.

ANATOMIA Os neurônios localizados nas porções mais posteriores são relacionados com a sensibilidade e os localizados nas porções anteriores, são relacionados com o movimento.

Os segmentos da medula cervical são em número de 8 região cervical e dos membros superiores Os segmentos torácicos são em número de 12 região tórax, abdome e parte dos MMSS Os segmentos lombares são em número de 5 MMII Os segmentos sacrais são em número de 5 parte dos MMII, sensibilidade da região genital e funcionamento da bexiga e intestino

Etiologia Traumática Lesões por flexão pura / flexão-rotação Lesões por hiperextensão Lesões por compressão Arma de fogo ou arma branca fraturas de coluna luxações de vértebras compressão medular

Etiologia Não-traumática Comprometimento circulatório: isquemia Doenças degenerativas: prolapso do infecciosa disco intervertebral vascular Tumores tumoral Malformação congênita degenerativa *não há choque medular

TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR Até o 4º mês intraútero, crescimento igual. A paritr do 4º mês a coluna cresce mais que a medula. No adulto T 12 -L 1

TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR

PARTICULARIDADES “A porção terminal da medula, medula o cone medular, se localiza na altura da décima segunda vértebra torácica e a primeira vértebra lombar” Abaixo desses níveis, níveis encontramos apenas raízes nervosas: Cauda Eqüina.

ATENÇÃO: Existe correspondência entre a vértebra e o segmento medular?

PARTICULARIDADES. . . O crescimento desigual entre a coluna e a medula faz com que não exista correspondência entre a vértebra e o segmento medular correspondente. Ao nível cervical, as raízes emergem acima da vértebra correspondente a segunda raiz cervical emerge acima da segunda vértebra cervical. As demais raízes emergem da vértebra correspondente entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares emerge a 4ª raiz lombar.

TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR Relação prática Processos espinhosos de T 11 e T 12 correspondem os cinco segmentos lombares Processo espinhoso L 1 corresponde aos 5 segmentos sacrais

ATENÇÃO !!! Uma vez que a medula espinhal é mais curta (T 12 -L 1/L 2) lesões vertebrais inferiores não acarretam dano a medula, mas prejudicam as raízes nervosas. Pela última vez: quando isso acontece teremos a presença de uma paralisia flácida ou espástica ? ?

DESIGNAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO “Segmento mais distal da medula espinhal com função normal em que a raiz nervosa não foi afetada” Achados neuromusculares Os músculos inervados pelo segmento da raiz nervosa mais distal precisam ter pelo menos grau regular + ou 3+ no teste muscular manual

DESIGNAÇÃO DO NÍVEL DA LESÃO Ex: Se o paciente tem um segmento de raiz nervosa C 7 intacto (sem função sensorial ou motora abaixo de C 7) = tetraplegia completa em C 7 Se fossem evidentes alguns pontos de sensibilidade e alguma função muscular (com grau muscular menor do que regular +) abaixo do segmento da raiz nervosa de C 7 = tetraplegia incompleta em C 7

Classificação quanto ao nível funcional Tetraplegia Deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinal. A função nas extremidades (MMII e MMSS) + Tronco são afetados Você já ouviu sobre a regra do T 1?

Regra do T 1 Acima de T 1 = Tetraplegia Abaixo de T 1 = Paraplegia

Classificação quanto ao nível funcional Paraplegia Deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao da coluna torácica, lombar ou dos segmentos sacrais da medula espinal Dependendo do nível do dano, a função pode ser deficiente no tronco e/ou nas extremidades inferiores. Esse termo não se refere as lesões do plexo lombossacral.

De acordo com o local da lesão. . .

LESÃO COMPLETA X LESÃO INCOMPLETA

Classificação quanto ao grau de comprometimento Completa Há uma ausência total de função sensorial e/ou motora no segmento sacral mais baixo (S 4 -S 5) Incompleta Há a preservação parcial da função sensorial e/ou motora abaixo do nível neurológico e no segmento sacral mais baixo. A sensibilidade anal profunda deve estar presente para que uma lesão seja considerada como incompleta.

DISTRIBUIÇÃO Tetraplegia incompleta: 29, 6% Paraplegia completa: 28, 1% Paraplegia incompleta: 21, 5% Tetraplegia completa: 18, 6% Nenhum déficit: 0, 7% Desconhecido: 0, 7%

DISTRIBUIÇÃO SÍTIOS COMUNS DA LESÃO C 5 (15, 7%) C 4 (12, 7%) C 6 (12, 6%) T 12 (7, 6%) C 7 (6, 3%) L 1 (4, 8%)

CHOQUE MEDULAR: Período de Arreflexia + Flacidez + Perda de sensibilidade logo após o TRM Arreflexia vesical e Atonia intestinal Ocorre 30 – 60 minutos após o trauma medula Pode durar algumas horas ou diversas semanas. é caracterizado por paralisia flácida e ausência de toda atividade reflexa da medula espinal abaixo do nível da lesão. A lesão não pode ser determinada até que o choque medular esteja resolvido. Metilpredinizolona(até 6 h)

CHOQUE MEDULAR: Ao final do choque medular: reflexo bulbocavernoso positivo “RBC pode estar presente várias semanas antes dos reflexos profundos estarem aparentes nos MMII” RBC: 1º Pressão na glande do pênis ou clitóris ou puxões intermitentes do cateter de espera 2º Resposta: contração reflexa do esfíncter anal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ESPASTICIDADE Hipertonia Reflexos de estiramento hiperativos Clônus Ocorre abaixo do nível da lesão após a fase de choque medular Crescente nível de espasticidade durante os primeiros 6 meses após a LM = estabilização em aproximadamente 1 ano de lesão

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fatores que acentuam a espasticidade Alterações de posição Estímulos cutâneos Temperaturas ambientais Roupas apertadas Cálculos vesicais ou renais Impactações intestinais Bloqueio do cateter Infecções do trato urinário Escaras estresse

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INTERVENÇÃO NA ESPASTICIDADE Medicamentos: miorrelaxantes e agentes espasmolíticos Bloqueio de nervos periféricos (TBA / Fenol) Cirurgias: Miotomia (secção ou liberação do músculo) Neurectomia (ruptura parcial ou total de um nervo) Tenotomia (secção de um tendão que permite alongamento subsequente) Rizotomia (incisão de raízes nervosas)

REABILITAÇÃO. . .

“ O processo de reabilitação bemsucedida é abrangente. Inclui prevenção, reconhecimento precoce, tratamento com o paciente internado, tratamento ambulatorial e reintegração na comunidade. ”

Reabilitação Multidisciplinar Neurocirurgião ou Neurologista; Urologista; Psicólogo; T. O. ; Enfermagem; Fisioterapeuta; . .

REABILITAÇÃO Quadro clínico estável; Coluna estabilizada (cirurgia se necessário) ; Incapacidades estabelecidas.

OBJETIVOS INICIAIS Evitar contraturas, deformidades, úlceras de pressão; Melhora da função respiratória lesões acima de T 6 = sem tosse produtiva / sem musculatura abdominal; Independência funcional.

OBJETIVOS Maximização das capacidades residuais Programa de alongamentos e fortalecimento seletivo Ortostatismo e locomoção Independência nas AVD’s Mobilidade funcional e transferências Treino em cadeira de rodas Push-up's, Transpor obstáculos, Condicionamento cardiorrespiratório, Quedas Auto-cuidados (úlceras de pressão) Reinserção familiar, social, esporte e lazer

Fisioterapia Conduta: Alongamentos; Exercícios de fortalecimento; Transferências; Equilíbrio; Posicionamento; Ortostatismo; Marcha; Hidroterapia; Fisioterapia respiratória; Orientações e adaptações

Evitar contraturas e deformidades. . .

Faça a coisa certa!!!

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

PROGRAMA DE ALONGAMENTO

Precauções para o Alongamento Sensibilidade – Dor (? ) Dor muscular ou articular acima de 24 h; Edema (mais suscetível); Inflamação (vermelhidão, edema, calor no local); Hematoma; TVP; Bloqueio ósseo (Calcificação heterotrófica); Fraturas, Imobilizações; Osteoporose.

Fortalecimento Seletivo Depende das metas funcionais; Trabalhado isolado: resistência manual ou mecânica; Trabalho dentro da função; Evitar fortalecer grupos musculares que tendem ao encurtamento; Evitar a fadiga;

FORTALECIMENTO SELETIVO

FORTALECIMENTO SELETIVO

Mobilidade funcional e transferências Mudanças de decúbito; Rolar; Arrastar; Passagem para sentado; Transferências no leito; Transferências para cadeira; Uso da cadeira de rodas em superfícies irregulares; Passagem para ortostatismo; Levantar partindo do solo;

TRANSFERÊNCIAS

Auto-cuidados (Push-up)

Cuidados com a pele TOMAR MUITO CUIDADO NAS TRANSFERÊNCIAS (DA CAMA PARA CADEIRA, ETC), PARA NÃO MACHUCAR O CORPO NAS ÁREAS SEM SENSIBILIDADE. INSPECIONAR A PELE DO CORPO TODO, DIARIAMENTE. SE NECESSÁRIO, UTILIZAR UM ESPELHO PARA ESTE EXAME.

Trabalho das AVD’s

Ortostatismo Auxilia na prevenção de osteoporose; - Evita fraturas patológicas Diminui a ocorrência de: - Cálculos urinários e nos rins Ossificação heterotópica Auxilia na diminuição da espasticidade

Marcha Fortalecimento seletivo; Prevenção de encurtamentos e deformidades; Condicionamento cardiovascular; Ortetização/ recursos auxiliares; Trabalho da passagem para ortostatismo; Equilíbrio estático; Equilíbrio dinâmico; Marcha em terrenos planos; Marcha com obstáculos.

REABILITAÇÃO MANEJO DA ESPASTICIDADE Check-list: Má postura; Escara; Infecção do trato genito-urinário; Roupas e sapatos apertados; Unhas encravadas; Obstipação intestinal; Trabalho intenso de MMSS pode ajudar na diminuição da espasticidade

REINTEGRAÇÃO

REINTEGRAÇÃO SOCIAL

Precisamos rever nossos conceitos

METAS FUNCIONAIS C 6

METAS FUNCIONAIS C 7

METAS FUNCIONAIS C 8 - T 1

METAS FUNCIONAIS T 2 - T 5

METAS FUNCIONAIS T 6 - T 12

METAS FUNCIONAIS L 1 - L 2

ASIA D

CENTRAL MEDULAR

TRATAMENTO – FASE AGUDA

TRATAMENTO – FASE AGUDA Reestabelecimento e conservação do equilíbrio vital Prevenir complicações secundárias Aporte nutricional Aporte respiratório Cuidados posturais Manutenção de ADM's Treino para a aquisiçãode posturas mais altas Orientações ao familiares

REABILITAÇÃO Quadro clínico estável Coluna estabilizada (cirurgia) Incapacidades estabelecidas Treino das capacidades residuais Reinserção social, esporte e lazer

REABILITAÇÃO Alongamentos e fortalecimento de mmss, mmii e tronco bilateral PNF, Bobath. . . Meias compressivas, drenagem postural. . . Treino de AVD's Transferências, Auto-cuidados (úlceras de pressão) Treino em cadeira de rodas Push-up's Transpor obstáculos Condicionamento cardiorrespiratório Quedas

REABILITAÇÃO MANEJO DA ESPASTICIDADE Check-list Má postura Escara Infecção do trato genito-urinário Roupas e sapatos apertados Unhas encravadas Obstipação intestinal Trabalho intenso de mmss podem ajudar na diminuilção da espasticidade

Estágios de um Programa de Reabilitação A : fase aguda B: Fase de reabilitação C. Fase de transição/ reintegração D. Alta

TRATAMENTO – FASE AGUDA

Fase aguda em um Centro de Reabilitação Urgente intervenção para desobstrução vias aéreas, se necessário Manter coluna estabilizada ( colar e colete) Transferências com cuidado para evitar mobilizações

TRATAMENTO – FASE AGUDA Reestabelecimento e conservação do equilíbrio vital Prevenir complicações secundárias Aporte nutricional Aporte respiratório Cuidados posturais Manutenção de ADM's Treino para a aquisiçãode posturas mais altas Orientações ao familiares

Fase de reabilitação – potencial motor – protocolos internacionais

Fase de transição Preparação para alta Condicionamento físico Orientação a família Final do curso Preparação para reintegração no lar

Alta Receitas de medicamentos Controle exame de sangue Retornos periódicos marcados Relatório Contatos – fax , telefone

Readaptação