VENTILAO MEC NICA INVASIVA Prof Mestrando Srgio Cruz

VENTILAÇÃO MEC NICA INVASIVA Prof. Mestrando. Sérgio Cruz

Vias Aéreas Artificiais

Entubação n Está indicada classicamente quando há necessidade de adaptação do ventilador, para aspiração de secreção ou para manter a via aérea livre. n Pode ser realizada por via nasal ou oral: entubação nasotraqueal e endotraqueal respectivamente.

Escolha do Tubo ou da Cânula Tamanhos recomendados de tubos endotraqueais Neonato 3, 0 6 meses 3, 5 18 meses 4, 0 3 anos 4, 5 5 anos 5, 0 6 anos 5, 5 8 anos 6, 0 12 anos 6, 5 16 anos 7, 0 Mulher adulta 8, 0 – 8, 5 Homem adulto 8, 5 – 9, 0 *Deve ser permitido uma tamanho maior ou um tamanho menor para as variações individuais de um grupo etário.

Entubação Orotraqueal Procedimentos Sedação do Paciente Introduzir o tubo com auxílio de um guia Testar laringoscópio Insuflar o cuff Testar o cuff com seringa Ventilar com ambú Visualizar pregas vocais Ausculta do tórax Aspirar secreção oral se presente Conectar ao VM

Complicações da entubação traqueal Aspiração gastroesofágica; Entubação seletiva; Entubação esofagiana.

Efeitos devido à entubação n Efeitos imediatos da entubação (no ato): Trauma de laringe; Avulsão das cordas vocais; Perfuração de traquéia; Aumento de pressão intracraniana; Hipóxia por várias tentativas frustradas;

Efeitos devido à entubação n Devido à permanência do tubo – inerentes ao sistema respiratório: n Irritações e ulcerações buco-laríngea; n Necrose de traquéia; n Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito; n Infecções de vias aéreas; n Perda do volume corrente. Sarmento, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

Efeitos devido à entubação n Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo: Dobras; Aderências; Obstrução da luz por tampões mucosos ou coágulos; Ruptura do balonete;

Efeitos devido à entubação n Após a extubação: Edema de glote; Paralisia de cordas vocais; Traqueomalácea; Estenose de traquéia; Pólipos e granulomas de cordas vocais;

TRAQUEOSTOMIA n Definição: refere-se a um procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória. n A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar.

Vantagens da Traqueostomia A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar. Maior conforto para o paciente Maior facilidade de limpeza das vias aéreas

Desvantagens da Traqueostomia Comprometimento mecanismo da tosse; do Perda da PEEP; Umidificação do ar inspirado.

Complicações da Traqueostomia Hemorragia Infecção Enfisema do mediastino Pneumotórax Estenose traqueal Fístula traqueoesofágica

Pressão do cuff A pressão ideal do cuff deve estar entre 20 a 30 cm. H 2 O Perda de volume Lesões isquêmicas A pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão capilar pulmonar, alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar Sarmento, G. J. V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

VENTILAÇÃO MECÊNICA Composição do Aparelho § § § Válvula Inspiratória e Expiratória Respectivos Circuitos Manômetros de Pressão Monitor de Ventilação Independente Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios

Novos Avanços

Principais variáveis da VM Pressão, volume, fluxo e tempo Estão presente em todo e qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja de forma previamente determinada ou como resultante. Exemplo: se a pressão for o parâmetro definido (controlado), o VC será resultante.

CONCEITOS VOLUME: representa a quantidade de ar que foi ofertado às vias aéres. O volume é mensurado em litros ou mililitros. Descrito por meio da seguinte equação: Volume = F x Ti

FLUXO: representa a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo. O fluxo é mensurado em L/min. Descrito por meio da seguinte equação: Fluxo = Volume / Tempo

PRESSÃO: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância). A pressão é mensurada em cm. H 2 O. Descrito por meio da seguinte equação: Pressão = fluxo x impedância

CICLO VENTILATÓRIO MEC NICO O ciclo ventilatório mecânico, descrito a seguir, tem como objetivo explicar de que forma a ventilação pulmonar, que possui propriedades fisiológicas específicas, será efetuada durante a assistência ventilatória mecânica.

CICLO VENTILATÓRIO MEC NICO Fase inspiratória (artificial) O VM promoverá a insuflação pulmonar; promovê-la de forma completa, por meio de geradores de pressão ou fluxo O VM poderá auxiliar o pct durante a fase insp Durante a fase insp. artificial os ventiladores trabalham com as seguintes variáveis: disparo, limite e ciclo.

DISPARO DO VENTILADOR MEC NICO chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase inspiratória. Representa o início do ciclo ventilatório mecânico. Pode ser realizado pelo pct esforço (Trigger) ou pelo ventilador mecânico (dependendo do modo ventilatório selecionado). O disparo pode ser efetuado por pressão, fluxo e tempo. Novas formas de disparo vêm sendo introduzidas no Mercado, como a que utiliza a atividade elétrica do diafragma (NAVA – neurally ajustd ventilatory

DISPARO POR TEMPO Nesta opção o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de demanda a tempo; O pct NÃO realizará o disparo da máquina; O número de vezes que o ventilador será disparado corresponde ao valor da FR determinado no aparelho. 60 / 12 = 5’

DISPARO POR PRESSÃO Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de sensibilidade do ventilador mecânico; Ao iniciar a inspiração o pct promover uma diferença de pressão que supere a sensibiliade programada no VM, a fim de disparar o ciclo ventilatório; Quanto menor for a sensibilidade programada, maior será a dificuldade para disparar o aparelho. A sensibilidade neste caso, é aferida em cm. H 2 O, já que se trata de um disparo por diferença de pressão.

DISPARO POR FLUXO Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo ventilatório por meio de um sistema de sensibilidade ao fluxo; O aparelho detectará a variação de fluxo desencadeada pelo pct no início de sua inspiração A sensibiliade neste caso, é aferida em L/min.

CICLAGEM DO VENTILADOR MEC NICO Quanto ao tipo de ciclagem Chamamos ciclagem ao mecanismo que determina o encerramento da fase inspiratória. Pressão, Volume, Tempo e Fluxo

CICLAGEM DO VENTILADOR MEC NICO Quanto ao tipo de ciclagem n Pressão positiva o que determina o final da fase inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem gerencia a VM; n Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da impedância do sistema respiratório; n Quando a pressão determinada for alcançada a fase inspiratória acabará independente do volume de gás liberado nas VA.

CICLAGEM DO VENTILADOR MEC NICO Quanto ao tipo de ciclagem n Volume o que determina o final da fase inspiratória é um volume préestabelecido por quem gerencia a VM;

CICLAGEM DO VENTILADOR MEC NICO n n Quanto ao tipo de ciclagem Tempo o final da fase inspiratória será determinada quando o tempo inspiratório préestabelecido for atingido; O volume da gás liberado nas VA, dependerá do tempo inspiratório e da pressão préestabelecidos, além da impedância do sistema respiratório.

CICLAGEM DO VENTILADOR MEC NICO Quanto ao tipo de ciclagem n Fluxo o final da fase inspiratória é atingido quando a velocidade do ar ao passar por sensores localizados no ventilador cai a uma taxa percentual pré -estabelecida;

LIMITE DO VENTILADOR MEC NICO O limite do ventilador mecânica pode ser obtido por meio de: Pressão Fluxo Volume Obs… Caso o valor da pressão, fluxo ou volume seja alcançado ele permanecerá constante até que a inspiração termine, ou seja, o ventilador estabelece um valor máximo que é sustentado durante a fase inspiratória.

FASE EXPIRATÓRIA Na ventilação mecânica esta fase é semelhante à expiração fisiológica. Depende da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Obs… O emprego da PEEP pode modificar totalmente a mecânica do ciclo ventilatório, pois ela mantém uma pressão positiva nas vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar.

MODOS E MODALIDADES BÁSICAS DE VENTILAÇÃO MEC NICA INVASIVA Prof. Sérgio Cruz

Aprender a diferenciar n MODO Diz respeito quanto a participação ou não do paciente durante o ciclo ventilatório. n MODALIDADES É a combinação dos modos ventilatórios, tipos de disparo, limite, ciclagem e dos parâmetros da ventilação mecânica.

Modo Controlado: cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico, sem participação do paciente.

Modo assistido: cada ciclo é disparado pelo paciente e o ventilador mecânico cicla e limita.

Modo de Suporte/espontâneo: o paciente determina o inicio e o fim das fases ventilatórias, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo, apenas um suporte, é limitado pelo aparelho, durante a ciclagem do ventilador.

PCV VCV SIMV/P SIMV/V PSV

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS PCV Controlado VCV Fi. O 2 = 100% Sensibilidade = -1 ou -2 FR = 12 T. Inspiratório Pressão Limite = 30 cm. H 2 O PEEP = 5 cm. H 2 O Fi. O 2 = 100 % Pausa inspiratória = 0, 6 Sensibilidade = -1 ou -2 Volume Corrente = peso x 8 FR = 12 Fluxo = 60 Pressão limite = 30 cm. H 2 O PEEP = 5 cm. H 2 O

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS SIMV/P Assistido/controlado SIMV/V Fi. O 2 = 100% Sensibilidade = -2 PS = 15 FR = 12 Ti = Pressão Limite = 30 PEEP = 5 cm. H 2 O Fi. O 2 = 100% Pausa inspiratória Sensibilidade PS VC FR Fluxo Pressào limite PEEP

MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS Espontânea PSV Fi. O 2 Sensibilidade PS FR Ti Pressão limite PEEP

Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Pressão C. Tempo

V. Programa-se uma pressão alvo (Pressão inspirtória) Possibilita o controle da pressão nas VA; Pressão de pico definida por meio da soma da PL + PEEP; Possibilita realizar uma ventilação de proteção pulmonar; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória. D. Não garante um VC ideal; Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Briga”

Obs. . . Permitir que o paciente tenha participação no ciclo ventilatório, caso isso ocorra o paciente assiste a ventilação. Para definir se o paciente está ou não assistindo a ventilação, deve-se observar. . .

Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Fluxo ou Pressão C. Volume

n Durante a inspiração, a pressão cresce até que seja entregue o VC ajustado (ou até que seja atingida a pressão limite). n Caso a ventilação esteja sendo limitada pelo controle de pressão inspiratória limite, o volume real fornecido ao paciente deve ser menor do que o valor ajustado pelo controle de volume corrente do ventilador.

V. Assegura o VC desejado, independe da impedância do sistema respiratório; Possibilita um controle da PCO 2; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória D. Não garante a pressão nas VA; Barotrauma: Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Briga”