valuation et prise en charge des symptmes en

Évaluation et prise en charge des symptômes en Soins Palliatifs DESC-Capacité Médecine de la douleur et Médecine palliative Dr V. Tuzzolino CETD Service Pr J. Régis AP-HM EMSP Hôpital Ambroise Paré 11/5/2020

soins palliatifs • Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) : • Soins actifs multidisciplinaires dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou en fin de vie

• Les soins palliatifs concernent les traitements qui permettent d’améliorer la qualité de vie du patient • Bien que n’étant plus dans un processus de guérison, il faut insister sur le fait que l’on reste dans un processus de soins. 11/5/2020

Soins palliatifs • Symptômes digestifs • Symptômes respiratoires • Symptômes neuro psychologiques: confusion • Nutrition et SOR • Plaies cancéreuses 11/5/2020

Évaluation des symptômes • Démarche multidisciplinaire commune • Identification de la problématique • Démarche décisionnelle selon l’état du patient : bénéfices et inconvénients 11/5/2020

Symptômes digestifs

Les symptômes digestifs: – Troubles du transit: constipation, occlusion, diarrhées – Nausées et vomissements – Atteintes buccales sont fréquents en soins palliatifs et sont une cause majeure d’inconfort pour les patients 11/5/2020

Les troubles du transit : La constipation • La constipation: – 50% des patients en USP – Le traitement doit être prophylactique ou prise en charge précoce 11/5/2020

Les troubles du transit : La constipation • La constipation: – le traitement préventif: • Hydratation PO (si possible) • Aliments riches en fibres • Mobilisation (AS, Kiné) – Laxatif systématique si traitement par opiacés ou codéine ( SOR) 11/5/2020

Les troubles du transit : la constipation • Laxatifs doux osmotiques: – Lactulose – Macrogol • Laxatifs stimulants: – Docudase de sodim (Jamylène*) – Bisacodyl (Dulcolax*) – Laxatifs anthracéniques (Sénékot*)

Les troubles du transit : la constipation • A éviter – Les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine. . ) car risque de suintements anaux et en cas de fausses routes, risque de pneumopathie huileuse – Les laxatifs de lest (fibres ou mucilages) car augmentent le volume des selles et peuvent entrainer des ileus fonctionnels chez le patient alité

Les troubles du transit : La constipation: • Péristaltogènes : action rapide en cas d’atonie intestinale et réservés aux constipations rebelles ( CI si patient sous atropiniques): • Mestinon* 1 à 3 par jour, • Prostigmine en cas d’échec des traitements précédents et en l’absence d’obstacle: 1 injection/6 heures en SC ou IVSE • Constipation sous opiacés : . – Bientôt, association oxycodone + naloxone LP 11/5/2020

Constipation sous opiacés • Arbre décionnel de la SFAP: • « Démarche curative de la constipation sous opiacés en SP »

Au 3ème jour sans selle Éliminer une occlusion Renforcer les règles hygiéno-diététiques • Augmenter la posologie du laxatif osmotique ou stimulant Trt rectal par suppositoire Au 4ème jour sans selle Bithérapie laxative (osmotique + stimulant) +/- Lavement rectal si présence de selle au toucher rectal Reprise d’un transit correct oui non Eliminer un fécalome au TR Poursuite du traitement laxatif + - Antagoniste morphinique périphérique (Méthylnaltrexone SC: Relistor*) +/- Lavement rectal si présence de selle au toucher rectal

oui Bithérapie par traitement osmotique et stimulants Reprise d’un transit correct à 48 heures ? non Préparation pour Investigations coliques Ou Péristaltogène intestinal +/Grands lavements

Les troubles du transit : Les occlusions – Fréquence générale faible : 3 à 6 %, fréquentes dans les cancers digestifs et ovariens – Après plusieurs épisodes subocclusifs – Témoignent le plus souvent d’une progression de la maladie, mais la survie est très variable (18 -120 jours) 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Les occlusions: – Occlusions de type mécanique : • brides • obstruction de la lumière intestinale • infiltration de la paroi • compression extrinsèque • carcinose péritonéale – Associées à des phénomènes inflammatoires 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Les occlusions: – Occlusions de type paralytique : • Médicamenteuses : – Opiacés – vincaloïdes • atteinte des nerfs de la motricité intestinale • carcinose péritonéale 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Traitement des occlusions Le traitement chirurgical doit être discuté en concertation multidisciplinaire - Pour : occlusion récente, brutale, à abdomen météorisé, segmentaire, basse, sans AEG, et ++++ patient demandeur. - Contre : occlusion chronique, après plusieurs épisodes de subocclusion, abdomen plat, ascite abondante, carcinose péritonéale ++++ – Les indications limitées, suites souvent compliquées et mortalité élevée – Pose d’endoprothèse 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Le traitement médical le plus souvent indiqué, 3 objectifs: – Soulager la douleur: ce n’est pas une contre indication aux opioïdes – Diminuer les vomissements – Supprimer les nausées 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions Le traitement médical: – Corticoïdes: effet anti émétisant, coantalgique, diminution de l’œdème péritumoral et compression extrisèque (méthylprednisolone: 2 à 4 mg/kg : 60 mg à 240 mg). Des doses importantes administrées rapidement sont plus efficaces que des petites doses sur un temps long – Plus efficaces chez des patients naifs de corticoides – Donc intérêt de cures courtes 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Trimebutine (Débridat®) à forte dose 3 amp en perfusion courte de 15 min x 3/j Peu de place dans les dernières études • Antiémétique = – Halopéridol (2 à 5 mg/8 h) – Métoclopramide ( Primpéran*) peu recommandé car action prokinétique – Anti-5 HT 3: action périphérique 11/5/2020

Antisécrétoires • Antisécrétoires anticholinergiques – Hyoscine hyobromide (Scopolamine*) et hyoscine butylbromure de scopolamine (Scoburen*) – Diminution du volume des sécrétions intestinales, du tonus et du péristaltisme intestinal 11/5/2020

Antisécrétoires – Analogues de la somatostatine – Octréotide (Sandostatine*) – Lanréotide ( Somatuline*) en cours d’essais cliniques – Puissante inhibition de la motricité intestinale 11/5/2020

Scopolamine ou Sandostatine ? • Supériorité de la sandostatine* en terme de réduction du volume sécrétoire et de rapidité d’action, favorisant l’absorption d’eau et d’électrolytes et réduction péristaltisme intestinal • Rupture du cercle vicieux: « sécrétion-distensionhypertonie intestinale » • Mais efficacité souvent suffisante du Scoburen* et – 1 jour de traitement par Scoburen* = 3. 66 euros – 600µg de Sandostatine* = 80. 48 euros 11/5/2020

Cas particulier • Syndromes subocclusifs à répétition chez le patient qui peut encore s’alimenter et vomit régulièrement • Occlusions digestives hautes avec composante sécrétoire importante Sandostatine* 11/5/2020

Les troubles du transit : Les occlusions • Hydratation • Nutrition parentérale (à discuter) • Sonde nasogastrique le plus souvent non indiquée dans les occlusions terminales sauf si vomissements non contrôlés (occlusions hautes), à discuter dans les vomissements fécaloïdes. Si le patient ne la supporte pas, il vaut mieux l’ôter • • Iléus aux morphiniques, Méthylnaltrexone( Relistor), Naloxone PO 1 à 3 amp à répéter si besoin, 11/5/2020

Les troubles du transit : Les diarrhées • Émissions fréquentes de selles liquides – 6 à 10% des patients atteints de K – Rarement sévères et responsables de déshydratation – hypokaliémie 11/5/2020

Les troubles du transit : Les diarrhées • le traitement médical: • Hydratation PO > IV – Agents absorbants = kaolin (karayal), smecta – Inhibiteurs des prostaglandines = Pentasa (1. 22. 4 g/j) – Loperamide ( imodium) 2 gel puis 1 gel /selles liquide ; Tiorfan 1 à 3 gélules par jour. – Antisécrétoires anticholinergiques: Scoburen* – Enfin après échec: Sandostatine* – Toujours penser aux dérivés opioides: élixir parégorique, codéine, morphine 11/5/2020

Les troubles du transit : les diarrhées: • Extraits pancréatiques associés à un anti-H 2 (insuffisance pancréatique) • Cholestyramine (résection du grêle étendue) • Cholestyramine + aspirine (diarrhées post RT) 11/5/2020

Nausées et vomissements • Très fréquents à la phase terminale (plus de 40 % des patients) • Causes multiples et traitements adaptés aux mécanismes mis en jeu : – Effets II des morphiniques ou autres traitements : Chimiothérapie, AINS, Oestrogènes – Pathologies digestives – Troubles métaboliques – HTIC, troubles vestibulaires • Toujours éliminer une occlusion 11/5/2020

Nausées et vomissements : étiologies • Causes iatrogènes : – Irritation gastro-intestinale (antibiotiques, AINS) – Stase gastrique (opioïdes, tricycliques, ) – Activation de la trigger zone (opioïdes, digoxine, antibiotiques, cytotoxiques) – Stimulation des récepteurs 5 HT 3 (cytotoxiques) 11/5/2020

Nausées et vomissements physiopathologie • Centre du vomissement dans la réticulée mésencéphalique • Stimulé soit directement, soit par stimulation de la zone gâchette ( médicaments), du cortex cérébral et des méninges (méningite, HTIC, anxiété), de l’appareil vestibulaire, du pneumogastrique, du système sympathique, du tractus gastro-intestinal ( médicaments et pathologies digestives) • Stimulation par activation des récepteurs dopaminergiques (DA 2) et sérotoninergiques (5 HT 3) au ° zone gâchette et au ° du centre du vomissement, des récepteurs cholinergiques muscariniques et histaminiques (H 1) • Acétylcholine: neurotransmetteur impliqué dans le mal des transports 11/5/2020

Nausées et vomissements : Les classes thérapeutiques • Antagonistes dopaminergiques D 2 les neuroleptiques bloquent les récepteurs au niveau de la zone gâchette, normalisent péristaltisme œsophagien et de l’estomac, favorisent la vidange gastrique • Halopéridol (Haldol*) • Métoclopramide (Primperan*) • Chlorpromazine: Largactil* – Effets II: syndromes extrapyramidaux • Dompéridone (Motilium*) intérêt +++ car n’est pas un neuroleptique 11/5/2020

Nausées et vomissements : Les classes thérapeutiques • Antihistaminiques H 1 et anticholinergiques • Action sur centre du vomissement • Action sur vomissement vestibulaire, HTIC et morphino-induits – Hydroxyzine (Atarax*) – Scopolamine* • Scopolamine injectable, Scoburen * • Scopoderm patch 11/5/2020

Nausées et vomissements : Les classes thérapeutiques • Antagonistes 5 -HT 3 • Les sétrons (Zophren, Kytril, Navoban) • Action sur pneumogastrique et zone gâchette • • Les corticostéroides Les benzodiazépines La Sandostatine Anti NFK 1 = Emend®: traitement préventif des NVCI 11/5/2020

Nausées et vomissements : Les stratégies thérapeutiques – Causes métaboliques : • hypercalcémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique terminale • Traitement étiologique et symptomatique 11/5/2020

Nausées et vomissements : Les stratégies thérapeutiques – Hypertension intracrânienne : • traitement de première intention = corticoïdes IV à forte dose 80 -120 mg/8 h • Mannitol 10% : 500 cc en 3 h ou 20%: 250 cc en 4 h 11/5/2020

Nausées et vomissements : Mesures non médicamenteuses • Aspiration nasogastrique (à éviter si possible) • Relaxation. . . 11/5/2020

Anorexie • Multifactorielle • Compléments hyperproteinés • Orexigènes: – Corticoïdes: cure courte de 10 jours à renouveler tous les 20 jours par ex – Progestatifs de synthèse: acétate de megestrol: Mégace® 160 mg ou acétate de medroxyprogestérone: Farlutal ® 500 mg

Atteintes buccales • Les soins de bouche sont souvent négligés • Certaines lésions buccales sont parfois très douloureuses altérant le confort du patient, empêchant l’alimentation et gênant la communication avec l’entourage • En cancérologie, les problèmes de bouche sont très fréquents et doivent être systématiquement recherchés. • Dans un contexte de fin de vie, l’équilibre de la bouche est fragilisé 11/5/2020

Atteintes buccales • En pratique : • Le soin de bouche sans prescription médicale est effectué de façon préventive et/ ou pour assurer un confort du malade. Les soins de bouche non médicamenteux relèvent du rôle propre de l’infirmière. • Le soin de bouche sur prescription médicale est réalisé à visée curative, parfois préventive, et comprend l’application de produits médicamenteux. 11/5/2020

Atteintes buccales • Les objectifs sont : • Prévenir, guérir ou du moins améliorer l’état buccal déjà altéré. • Obtenir une diminution ou une disparition des douleurs ou des odeurs. • Récupérer sa capacité fonctionnelle et, entre autre, le goût, et la déglutition. • Prévenir les surinfections ORL et digestives. 11/5/2020

Atteintes buccales 11/5/2020

Atteintes buccales • Matériel nécessaire: 11/5/2020

Atteintes buccales • Les produits 11/5/2020

Atteintes buccales • Bouches sèches, bouches sales : – – – – bicarbonate ou Bétadine en bains de bouche faire sucer des glaçons ou des sorbets Les sialagogues et la salive artificielle sont peu efficaces Intérêt de l’Aequasyal ® * ? BDB Hextril ® /Eludril ® Gelée de Lansoy ® * sur gencives Sulfarlem* • La bouche mycotique : – BDB Bicar/Hextril ® * – Souvent le fait de Candida albicans mais pas toujours – Un traitement PO, de trois semaines est nécessaire par du Fluconazole (Triflucan ® )100 mg/j (Candida albicans prouvé) ou de la Fungizone® 2 cac x 3/j, Loramyc ® * 11/5/2020

Atteintes buccales • La bouche ulcérée : – atteinte herpétique le plus souvent – bicarbonate en bains de bouche – elle nécessite des antiviraux valaciclovir (Zélitrex®) 500 mg x 2/j pendant 10 j – Devant les douleurs on peut parfois utiliser avec prudence des bains de bouche à la Xylocaïne visqueuse® – Ulcar ® *: 1 sachet dans 1/2 verre d’eau ou en badigeonnage à l’aide d’un coton tige 11/5/2020

Atteintes buccales : bouche douloureuse • Aspegic 1000 ® *: 1 sachet dans 1 verre d’eau • Corticoïdes: 40 mg solumédrol* + 1 amp vitamine C dans 500 cc de bicar • Chlorhydrate de morphine : 10 à 50 mg de chlorhydrate de morphine dans 500 cc de bicar • Xylocaine visqueuse à 2 % ® * : 1/2 cac ½ heure avant les soins. Ne pas avaler 11/5/2020

Atteintes buccales : Bouche malodorante • Eludril ® * • Flagyl ® * : 1 flacon dans 500 cc d’eau 11/5/2020

Atteintes buccales : Dépôts et croûtes sèches • 2/3 de sérum physiologique + 1/3 H 2 O 2 • Pommade Vaseline ® sur les croûtes 11/5/2020

Atteintes buccales : Bouche hémorragique • Badigeonnage avec 1 compresse stérile de: – Xylocaîne adrénalinée 2% et/ ou – Exacyl ® : 1 amp en application de 2 à 3 min • Bains de bouche à la Dicynone ® *ou Exacyl ® * ( 1 ampoule dans 1 verre d’eau) 11/5/2020

Syndromes respiratoires 11/5/2020

• le poumon est un des sites privilégiés des localisations métastatiques des cancers. Le système respiratoire est également un appareil soumis aux divers polluants atmosphériques et à l’exposition tabagique, et est par la même le siège d’un des cancers les plus fréquents 11/5/2020

Introduction • Dans le cancer broncho-pulmonaire primitif, lors du diagnostic, on estime la fréquence de ces signes fonctionnels à : – 40 -80 % pour la toux – 30 -75 % pour la dyspnée – 20 -40 % pour la douleur thoracique – 5 -30 % pour l’hémoptysie 11/5/2020

Dyspnée • Parmi les dix symptômes les plus fréquemment rencontrés chez les patients admis en unité de soins palliatifs. • Sensation de gêne respiratoire, de manque d’air. • Souvent, dyspnée pour effort minime, altérant la qualité de vie du patient. 11/5/2020

Dyspnée – Stade 1 dyspnée survenant lors d’efforts importants (exemple : monter 2 étages) – Stade 2 dyspnée survenant lors d’efforts modérés (ex. : marche en terrain plat) – Stade 3 dyspnée survenant lors d’efforts minimes (exemple : toilette) – Stade 4 dyspnée de repos 11/5/2020

Dyspnée: Circonstances de survenue • En cours d’évolution : signe d’évolution terminale de • . Etude rétrospective concernant les patients admis dans la maladie un Service d’ Urgences Oncologiques pour dyspnée : – 94 % des patients avaient déjà reçu un traitement oncologique – 68 % des patients étaient en échappement thérapeutique – 50 % des patients avaient plus d’un facteur étiologique 11/5/2020

Dyspnée : Survie 11/5/2020

Dyspnée : Causes favorisantes • Anémie : diminution du transport de l’O 2 • Cachexie : fonte musculaire, troubles métaboliques • Douleur thoracique augmentant lors des mouvements respiratoires • Anxiété 11/5/2020

Dyspnée : Prise en charge thérapeutique • Deux dangers: • Le « tout ce qui peut être tenté … » • Le « on ne peut plus rien faire… » • Attitude «raisonnable» , intérêt d’un dossier médical bien rempli • Toujours estimer le bénéfice potentiel par rapport aux inconvénients attendus, notamment en ce qui concerne la toxicité de ces traitements. 11/5/2020

Dyspnée: Prise en charge thérapeutique • Traitement anti-tumoral spécifique : – chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, chirurgie. – mauvais état général, ou co-morbidités importantes, chimiothérapie plus délétère que bénéfique. • Traitement pneumologique spécifique – Endoprothèse, laser – Ponction pleurale; drain thoracique; talcage 11/5/2020

Dyspnée: Prise en charge thérapeutique • Traitement symptomatique : amélioration des symptômes mais rarement contrôle de la dyspnée. – Mesures générales : Repos / limitation des efforts position optimale, semi-assise le plus souvent, aérer la pièce, rassurer le patient. 11/5/2020

La dyspnée : Soulagement par des moyens non médicamenteux • • • Vêtements confortables et couverture légère Chambre calme mais pas isolée Courant d’air frais Porte ouverte, lumière tamisée Sonnette à disposition Passages fréquents 11/5/2020

Traitements spécifiques habituels • Les bronchodilatateurs • Les corticoïdes : lymphangite carcinomateuse, syndrome cave supérieur, spasmes bronchiques • Les diurétiques: ascite, participation cardiaque • Les antibiotiques ne sont pas systématiques, les antipyrétiques sont souvent suffisants • Les mucolytiques et les aérosols de sérum physiologiques sont à utiliser avec prudence • Transfusion si anémie 11/5/2020

L’oxygénothérapie • Ne la maintenir que si le patient est amélioré par celle-ci • Patient hypoxémique • Lunettes nasales mieux supportées que le masque • Assèche les muqueuses et peut générer une gêne supérieure aux bénéfices attendus • Ajoute un effet placebo patient / famille / soignant 11/5/2020

Traitement symptomatique de la dyspnée : La morphine • Diminution de la sensibilité des chémorécepteurs à l’hypoxie et à l’hypercapnie • Ralentissement du rythme respiratoire, diminution de l’hyperventilation de l’espace mort • Meilleure tolérance à la fatigue musculaire • Amélioration de la fonction cardiaque par vasodilatation et diminution de la précharge, diminution de la pression capillaire pulmonaire • Diminution de l’anxiété et de la douleur 11/5/2020

Notion de Dose dépendance • Une dépression respiratoire – Nécessité d’une forte dose de morphine: • Brutale ex post opératoire – Ou si dose supérieure aux besoins et sursaturation des récepteurs – Non mise en place du phénomène de tolérance – Ou atcd d’insuffisance respiratoire sévère 11/5/2020

Pas de problème si • Doses progressives • Surveillance des signes de surdosage • Douleur associée 11/5/2020

Morphine : posologie • Patient déjà sous morphine : augmentation de 30% à 50 % • Naïf de morphine: – Per os : débuter à la moitié de la posologie initiale antalgique, 2, 5 à 5 mg / 4 h – SC : 1. 5 mg 4 heures • Respect des équivalences • Efficacité non prouvée de la morphine par nébulisation 11/5/2020

Corticoides • Effets – eupnéisant – Anti inflammatoire – Diminution de l’encombrement – Antalgiques – 20 à 500 mg de méthylprednisolone SC, IM, IV 11/5/2020

Les benzodiazépines • Réduisent l’angoisse • Intérêt d’une demi-vie courte per os (lorazepam Témesta*), bromazepam ( Lexomil*). . , ou le midazolam par voie SC ou IV • En cas de nécessité, le midazolam se fait en bolus de 1 à 2, 5 mg à renouveler après 10 mn si besoin puis relais en IVSE continue avec 0, 25 à O, 50 mg/h chez l’adulte au départ 11/5/2020

Sédation palliative : SFAP • En cas de sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique • Recherche par les moyens médicamenteux d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de la conscience dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le malade alors que tous les moyens disponibles et adaptés à la situation ont été mis en oeuvre 11/5/2020

Sédation palliative • Compétence de l’équipe • Organisation de l’équipe • Anticipation: protocole prévu et écrire dans le dossier que le patient est en situation palliative et peut bénéficier d’une sédation • Problème de l’information du patient et de son consentement • Loi dite Léonetti: double effet 11/5/2020

Grille de questionnement éthique Renée Sebag-Lanoë : • Quelle est la maladie principale de ce patient? • Quel est son degré d’évolution? • Quelle est l’épisode actuel surajouté? • Est il facilement curable ou non? • Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?

Grille de questionnement éthique • Que dit le malade s’il peut le faire? • Qu’exprime t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? • Quelle est la qualité de son confort actuel? • Qu’en pense sa famille? • Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent?

Hypnovel* (midazolam) • Demi vie courte: 2 à 4 heures • Effet sédatif dose-dépendante (0, 05 à 0, 15 mg/ h) • Caractère hydrosoluble • Caractéristiques communes aux autres benzodiazépines • Maniabilité, réversibilité, marge de sécurité, facilité d’emploi, moindre coût • Nécessité d’une titration individuelle 11/5/2020

Protocole de sédation SFAP • Voie IV: ampoule de 5 mg d’Hypnovel* à diluer dans 10 cc de sérum physio • Injection CC par CC lentement jusqu’à fermeture des yeux • Dose d’entretien: demi dose de la dose totale par heure (score Rudkin) • Voie SC: 5 mg d’Hypnovel* à renouveler dans les 5 mn si nécessaire • Dose d’entretien: même protocole que voie IV 11/5/2020

Sédation au Propofol (afssaps 2010) • • • En dernier recours, en cas d’échec du midazolam, après avis d’un anesthésiste (Grade C). Le traitement antalgique devra être maintenu, le propofol n’ayant aucune action antalgique. Pour la sédation en soins palliatifs, l’administration par voie IV devant se faire de préférence par un accès veineux central, les doses préconisées sont : - 0, 5 mg/kg/h en perfusion IV, - adaptées par palier de 0, 5 mg/kg/h, l’objectif étant d’obtenir le niveau de sédation souhaité sans dépasser un score de Rudkin de 4 (Accord professionnel). Une évaluation clinique régulière doit être réalisée. En cas de nécessité d’augmentation importante et/ou rapide des doses, il est nécessaire qu’un anesthésiste réévalue la situation.

Encombrement bronchique : 3 mécanismes pathologiques • Une hypersécrétion pathologique de mucus bronchique( bronchorrhée) • L’inhalation de sécrétions nasopharyngées, de liquide gastrique ou d’aliments • Le râle agonique, par perte des réflexes de déglutition et de toux 11/5/2020

Traitements symptomatiques visant à évacuer les secrétions des voies respiratoires L’aspiration nasotrachéale : • ce n’est pas anodin, irritation de la trachée et cercle vicieux • augmentation de la pression intracrânienne • contre indications: bronchospasme sévère, hypertension intracrânienne 11/5/2020

Traitement symptomatique visant à évacuer les secrétions des voies respiratoires Le positionnement: - pour les sécrétions abondantes et localisées dans les gros troncs bronchiques - position ¾ - Décubitus latéral pour patient inconscient 11/5/2020

Traitements symptomatiques visant à diminuer le volume des secrétions Diminution de l’hydratation générale - 1 litre par 24 h – plus de NPE !!! - Parfois 500 cc ou moins - Furosémide (Lasilix* ) 20 à 60 mg SC 11/5/2020

Traitements visant à diminuer le volume des sécrétions • Anticholinergiques : la scopolamine et le Scoburen* – relâchement des muscles lisses donc broncho-dilatation: – Effets périphériques: réduction des secrétions bronchiques, salivaires, lacrymales, diminution du tonus vésical, mydriase, réduction du péristaltisme intestinal 11/5/2020

Les anticholinergiques - Effets centraux : bradycardie puis tachycardie, sédation, agitation, hallucinations, délires. - Modalités thérapeutiques: ampoule à 0, 5 mg - 0, 25 à 0, 5 mg toutes les 4 à 6 H - 1 à 3 mg / 24 h en continu par voie sous cutanée - Scopolamine transdermique, moins maniable: 1 mg en 72 h - CI glaucome par fermeture de l’angle 11/5/2020

Prévenir l’encombrement bronchique • Position de la tête, hygiène buccale, • Mesures diététiques: petites quantités et épaississement de la texture • Arrêt de l’alimentation orale • Kinésithérapie respiratoire 11/5/2020

Toux et expectorations • symptômes fréquents, gênants, mais rarement sévères. 11/5/2020

Toux et expectorations • la toux sèche, quinteuse : – gênante pour le patient et son entourage, notamment la nuit. souvent rebelle aux traitements anti-tussifs usuels. – le traitement de la cause, c’est à dire le traitement anti-tumoral. – traitement symptomatique, anti-tussifs opiacés centraux, codeine – Aérosols d’anesthésiques locaux ( diète complète d’une heure après la nébulisation) – éliminer une autre cause (reflux gastrooesophagien) 11/5/2020

Toux et expectorations • toux grasse, avec expectorations : – muco-purulentes: pas d’ antibiotiques systématiques, fluidifiants bronchiques en association avec la kinésithérapie respiratoire. – faciliter l’expectoration et non pas stopper la toux – bronchorrhée abondante des carcinomes brochioloalvéolaires évolués, épreuve très difficile pour le patient, pas de traitement efficace 11/5/2020

Standards, Option et Recommandations sur la nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif 11/5/2020

SOR • Standards : la prise en charge nutritionnelle est définie comme un soin de support et s’inscrit, en situation palliative, dans une prise en charge globale visant à maintenir ou restaurer le bien être du patient • Recommandations : – Phase terminale : espérance de vie n’est pas supérieure à un mois (accords d’experts) – Phase palliative : espérance de vie supérieure à un mois, probablement supérieure à 3 mois, et dont l’affection ne répond pas à un traitement curatif (accords d’experts) 11/5/2020

Alimentation et SP : problématiques (1) • Sujet controversé • Attitudes diverses des soignants • Demandes varient en fonction des familles et des patients Intérêt d’une concertation entre tous les intervenants 11/5/2020

Alimentation et SP : problématiques (2) – Pour 80% des patients en soins palliatifs, l'alimentation fait partie du confort et de la qualité de vie – Ces patients pensent que la proposition d'une nutrition entérale par sonde peut si besoin améliorer leur état, et pour 20% d'entre eux, une renutrition en fin de vie est souhaitable – En revanche, l'alimentation ne fait partie du confort et de la qualité de vie que pour 30% des soignants qui s'occupent de soins palliatifs et la conduite à tenir face à une déshydratation en fin de vie reste très variable d'un médecin à l'autre 11/5/2020

Alimentation et SP : problématiques (4) • L’anorexie est un facteur de mauvais pronostic chez le patient présentant un cancer à un stade avancé 11/5/2020

Alimentation et SP : rôle de l’alimentation • Fonction de l’alimentation : – – Fonction vitale Apport de calories Apport de protéines Apport d’H 2 O nécessaire à la survie • Mais aussi : – – Notion de plaisir Notion de convivialité Notion de partage Permet de rythmer l’existence La nourriture est source de vie, sa privation signifie attenter à la vie 11/5/2020

Troubles alimentaires et SP : causes de l’amaigrissement (1) • Diminution des apports alimentaires en rapport : – Anorexie – Symptômes digestifs – Troubles de la déglutition – Obstacles sur les voies digestives – Troubles psychiques – Troubles de la conscience – Douleur physique 11/5/2020

Troubles alimentaires et SP : causes de l’amaigrissement (2) • Hyper catabolisme : – Lié à la maladie causale – Symptôme fréquent en cancérologie 11/5/2020

Troubles alimentaires et SP : conséquences • Asthénie • Dépendance • Alitement • Complications de décubitus • Infections • Déficit immunitaire 11/5/2020

Evaluation nutritionnelle : interrogatoire • Perte de poids : supérieur à 10 % du poids du corps rapidement= dénutrition • Importance de l’alimentation pour le patient • Enquête alimentaire • Evaluation des goûts ou dégoût du patient • Symptômes associés troubles digestifs, douleurs, dépression 11/5/2020

Évaluation nutritionnelle : examen clinique (1) • Signes de dénutrition : – Amyotrophie : masse musculaire – Index de masse corporelle BMI=P/T² BMI <21 Kg/m² • Anthropométrie : masse grasse / masse maigre (circonférence du mollet dénutrition si inf à 31, adipométre…) 11/5/2020

Évaluation nutritionnelle : examen clinique (2) • Signes de déshydratation : – – – Oligurie Sécheresse des muqueuses Hypotension Pli cutané Examen de la bouche 11/5/2020

Évaluation nutritionnelle : examens biologiques • Dosages de l’albumine et de la pré albumine sérique (reflète carence nutritionnelles récentes ou semi récente ) • Hyper catabolisme = CRP • Indice pronostique PINI (Prognosis Inflammatory Nutritional Index) PINI = Orosomucoide x CRP /albumine x prealbumine • Paramètres de l’hydratation 11/5/2020 n 1 -10 faible risque n 11 -20 modéré n 21 - 30 haut risque n. Sup 30 risque vital

Évaluation nutritionnelle : bilan calorique • Pratiquer un relevé alimentaire sur 3 jours • Permet d’évaluer une ration moyenne • Aide d’une diététicienne pour calculer les apports caloriques et protidiques • Meilleur moyen d’évaluation • Assez difficilement réalisable en pratique 11/5/2020

Évaluation nutritionnelle : besoin énergétique Besoin énergétique (kcal/jour) = DER x facteur d’agression x facteur d’activité DER = Dépense énergétique de repos 11/5/2020

Conduite à tenir : les éléments à prendre en compte (1) • Propositions thérapeutiques à adapter en fonction de : – L’état clinique du patient – Le stade de la maladie – Le contexte psychologique – Les contraintes techniques – Les contraintes économiques 11/5/2020

Conduite à tenir : les éléments à prendre en compte (2) • Les questions auxquelles on doit répondre au mieux: – L’intervention nutritionnelle est–elle nécessaire ? – Cette intervention est-elle efficace ? – Comment mesurer son efficacité ? 11/5/2020

Conduite à tenir : Une prise en charge pluridisciplinaire • Intéresser les membres de son entourage • Soignants, diététiciens, auxiliaires de vie, aide ménagères • Tous ayant le même objectif de qualité de vie et de plaisir • Sans oublier la convivialité 11/5/2020

Alimentation orale • • Doit procurer confort et plaisir Famille concernée Encouragée chaque fois que possible Compléments nutritionnels utilisés pour améliorer les symptômes associés à la soif la faim ou la déshydratation • Souplesse par rapport aux restrictions • En fin de vie, certains patients peuvent souffrir de cette alimentation 11/5/2020

Alimentation orale : conseils nutritionnels – – – – – repas fractionnés, collations décaler les horaires des repas enrichissement de la valeur nutritive des aliments boissons nutritives, proposition d’aliments préférés par le patient, convivialité et plaisir du temps du repas réévaluation des régimes et le respect des préférences des malades, réalisation des soins à distance des repas, stimulants médicamenteux de l’appétit 11/5/2020

Alimentation orale : conseils nutritionnels • Les modifications du goût sont fréquentes – assaisonnement , – utilisation d’arômes artificiels, – attention à la température des plats – remplacement de certains plats désagréablement perçus par d’autres de même valeur nutritive (viande rouge remplacée par volaille ou œufs par exemple), – Souvent, goût métallique des aliments peut parfois provenir des médicaments, des ustensiles de préparation ou des couverts qui peuvent alors être remplacés 11/5/2020

Alimentation orale : conseils nutritionnels • Traiter les douleurs buccales, de troubles de la mastication ou de la déglutition • Traiter les troubles du transit 11/5/2020

Alimentation orale : conseils nutritionnels • En cas de déshydratation, il convient : – d’évaluer la cause (perte d’autonomie, présence de fausses routes), – en cas de perte d’autonomie, faire boire peu et souvent par le personnel soignant et la famille, alternant boissons sucrées/salées/chaudes/froides, – en cas de troubles de la déglutition, introduire l’eau gélifiée. 11/5/2020

conseils nutritionnels : SOR • Standard : – Des conseils diététiques peuvent aider à l'enrichissement de la prise alimentaire et à la meilleure gestion des symptômes gênant l'alimentation. Les prescriptions de régime doivent être levées ou assouplies en vue de satisfaire le choix et le plaisir 11/5/2020

Alimentation orale : Complémentation orale 11/5/2020

Alimentation orale : Complémentation orale (1) • • • Suppléments nutritionnels salés ou sucrés ( Renutril, Clinutren…) Liquides ou épais, avec ou sans lactose Avec ou sans fibres Parfums variés Hypercalorique Hyper protéiné Pour diabétique Mieux prise en charge actuellement Moyen d’augmenter les apports caloriques et protéiques oraux sans se substituer à l’alimentation habituelle En fonction de la tolérance, de la présence de fausses routes, des troubles associés (diabète, diarrhées, constipation…) et des goûts du malade • 11/5/2020

Alimentation orale : Complémentation orale (2) • • On ne dispose pas d’essai prospectif randomisé au stade palliatif, mais deux essais ont été conduits chez des patients traités par chimiothérapie, dont un au stade de cancer avancé : – La supplémentation orale a permis d’augmenter significativement les apports caloriques dans ces deux essais – La qualité de vie n’est pas significativement améliorée D’autres essais randomisés associant conseil diététique et/ou complémentation orale ont été conduits en cancérologie en phase de traitement actif : – pas de bénéfice fonctionnel, nutritionnel ou de survie • Actuellement, on ne connaît pas les effets d’une modification de la qualité de la diète sur la qualité de vie des patients au stade palliatif • Dans un essai prospectif, 18 patients porteurs de cancers du pancréas non extirpables ont été incités à prendre deux fois par jour un supplément contenant 1 g d’acide eicosapentaenoique (EPA) : – De manière significative, ces patients ont repris du poids, leurs dépenses énergétiques de repos (DER) ont été réduites et leur Karnofsky augmenté de +10 % 11/5/2020

Complémentation orale • Recommandations : – La supplémentation orale classique peut être envisagée car elle augmenterait les apports nutritionnels des patients porteurs de cancer évolutif en traitement actif (niveau de preuve B 2). – L'enrichissement de la supplémentation orale en EPA pourrait améliorer l'état nutritionnel des patients atteints de cachexie secondaire à un cancer pancréatique (niveau de preuve B 2). 11/5/2020

Alimentation orale : Traitements médicamenteux • Réduire au strict minimum les traitements et réduire le nombre de comprimés • Traitement orexigène : – Traitement corticoïde – Acétate de mégestrol (Mégace* ) • Utilisation d’agents prokinétiques, tel le metoclopramide en cas de satiété précoce et de troubles de la vidange gastrique 11/5/2020

Alimentation orale : Traitements médicamenteux • Standards – Le traitement médicamenteux des symptômes est nécessaire à la prise en charge palliative – La plupart de ces traitements (hormis les orexigènes) n’ont pas fait l’objet d’essais prospectifs contrôlés pour ce qui concerne leur effet sur la prise en charge nutritionnelle palliative • Recommandations – L'acétate de mégestrol et les corticoïdes exercent un effet orexigène (niveau de preuve B 1) et pourraient améliorer la qualité de vie des malades au stade palliatif. – L'occlusion intestinale peut bénéficier de la mise en place d'une dérivation digestive, si l'espérance de vie est prolongée (> 3 mois) et les vomissements gênants, incontrôlés par le traitement médicamenteux (niveau de preuve C). 11/5/2020

Assistance nutritionnelle : • nutrition entérale ou parentérale : – Un programme de soins palliatifs ne présume pas obligatoirement de l’administration d’un support nutritionnel agressif – Les préférences du malade, correctement informé, pour le niveau de prise en charge nutritionnelle sont prépondérantes – La nutrition n’est pas souhaitable si la mort est attendue dans les heures ou les jours à venir et si les effets d’une déshydratation modérée ou de l’arrêt du support nutritionnel n’altéreront pas le confort du sujet – Les bénéfices et risques potentiels de la NE et de la NPE seront évalués sur la base de l’état clinique et mental du sujet et également des possibilités de prise en charge 11/5/2020

Assistance nutritionnelle : indications et information • Indications : – Symptôme non encore amendé gênant transitoirement l’alimentation – Atteinte des VADS – Pertes digestives intenses • Informations – Accord du patient – Informer de la réversibilité du geste 11/5/2020

Alimentation entérale 11/5/2020

Alimentation entérale • La plus fréquemment envisagée • Pour les patients présentant un cancer des VADS • Autonomie du patient conservé • Sonde naso-gastrique pour une courte durée • Gastrostomie percutanée par voie endoscopique ou posée par les radiologues • Jéjunostomie • Peut être maintenue plusieurs années • Effets secondaires rares • Alimentation orale possible pour 11/5/2020 le bien être du patient

Choix de l’alimentation entérale • • • En fonction de l’apport calorique Fait en position ½ assise Ne pas oublier l’hydratation A base de fibres si constipation Utilisation de poches pour diabétiques • Sondalis* ou Frésubin* 11/5/2020

Alimentation entérale • Standards – La nutrition entérale en situation palliative peut ralentir la dégradation nutritionnelle, éviter la déshydratation et améliorer la qualité de vie des malades porteurs de cancers avec obstruction des VADS (niveau de preuve C). – Les modalités techniques d'abord, d’administration et de surveillance ne diffèrent pas de celles des autres indications de nutrition entérale (accord d’experts). – Au stade palliatif ou terminal, les complications et inconforts liés à l'administration de la prescription de nutrition entérale doivent faire réadapter cette prescription, tout en expliquant au patient et aux familles raisons éventuelles de ces adaptations et en respectant leurs préférences (accord d’experts). • Recommandation – La mise en place d'une gastrostomie au stade terminal est associée à un risque de complications pouvant nuire à l'objectif des soins palliatifs et n'est, dans ce cas, pas recommandée (niveau de preuve C). 11/5/2020

Alimentation parentérale 11/5/2020

Alimentation parentérale • Pour les patients dont le tube digestif n’est pas utilisable • Pour les patients présentant une voie centrale • Peut être associé à la voie orale et entérale • Pour passer un cap • Inconvénients : – Nécessite soignants entraînés – Risques septiques – Thrombose voie centrale • Souvent mieux acceptée par patients 11/5/2020

Choix de l’alimentation parentérale • En fonction : – De l’apport calorique souhaité – De l’osmolarité – Du volume – De l’apport glucidique et lipidique 11/5/2020

Alimentation parentérale : SOR • Standards : – La nutrition parentérale en situation palliative peut ralentir la dégradation nutritionnelle, éviter la déshydratation et améliorer la qualité de vie des malades porteurs de cancer avec occlusion ou autre cause d’intolérance alimentaire (niveau de preuve C). • Recommandations : – Les bénéfices éventuels de la nutrition parentérale doivent être réévalués à intervalles réguliers ou chaque fois qu’une complication liée à la technique ou à la maladie survient (accord d’experts). – Un malade en phase palliative symptomatique, dont l’indice de Karnofsky est inférieur ou égal à 50 % (ou le Performance Status est supérieur à 2) ne justifie pas une nutrition parentérale (accord d’experts). 11/5/2020

Indication en fonction du stade évolutif : patient en phase dite « pré-terminale » • Espérance de vie attendue supérieure à 8 semaines • Objectif : améliorer la qualité de vie • Patient encore autonome physiquement • Privilégier la voie orale • Gastrostomie : obstacle digestif haut définitif • Voie parentérale : occlusion sur carcinose péritonéale… 11/5/2020

Indication en fonction du stade évolutif : phase terminale • Espérance de vie théorique de moins de 8 semaines • Objectif : éviter des complications liées à la dénutrition • Voie orale +++ • Qualité de l’alimentation visant surtout le confort et le plaisir • Voie parentérale possible (souvent forte demande de la famille) 11/5/2020

Indications en fonction du stade évolutif phase ultime • Derniers jours de vie • Ration calorique importe peu • Bilan nutritionnel inutile • Nutrition artificielle n’a pas d’indication, souvent délétère • Alimentation orale possible en fonction des désirs du patient 11/5/2020

Indications de prise en charge • Standards : – La faim et la soif ne sont pas des symptômes constants de la phase terminale. – Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de trancher avec certitude sur les bénéfices de la nutrition artificielle au stade palliatif. • Recommandations : – L’objectif de la nutrition artificielle en situation palliative est l’amélioration de la qualité de vie (accord d’experts). – Chez les malades incapables de manger et d’absorber des nutriments pour une période prolongée, la nutrition artificielle permet de réaliser cet objectif dans de nombreux cas et parfois d’augmenter la survie (niveau de preuve C). – En règle générale, la mise en route d’une nutrition artificielle ne se justifie pas si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et l’atteinte fonctionnelle permanente sévère (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 50 % ou Performance Status supérieur à 2) (accord d’experts). 11/5/2020

Alimentation : conclusion (1) • En fin de vie, permet au patient de garder un contact social et humain voire convivial • Instauration ou maintien de moyens artificiels doivent être réfléchis • Majoration de la dépendance + complications possibles + faux espoirs • Pas d’acharnement mais pas d’attitude qui pourrait être assimilée à une forme d’abandon 11/5/2020

Alimentation : conclusion (2) • Évaluation fondamentale • Rôle des USP de participer à des études • PHRC national au sein du service 11/5/2020

Hydratation et SP 11/5/2020

Hydratation et SP : Pourquoi hydrater ? (1) • Eviter ou corriger une déshydratation • Déshydratation peut entraîner un certain nombre de symptômes pénibles : – Soif+++ – Sécheresse buccale+++ – Constipation – Troubles de la conscience • Déshydratation peut entraîner un certain nombre de complications : – Insuffisance rénale – Hypo natrémie – Autres troubles métaboliques • Mourir de déshydratation : fin de vie non confortable • Thérapeutique simple et qui va permettre dans le même temps d’administrer les traitements de confort (voie veineuse) +++ ou SC 11/5/2020

Hydratation et SP : Pourquoi hydrater ? (2) • Pour l’entourage (famille, soignants) • Symbolique de l’eau • Hydratation vitale • « Le minimum que l’on doit assurer à un mourant est de lui donner de l’eau » 11/5/2020

Hydratation et SP : Pourquoi ne pas hydrater ? (1) • Effets bénéfiques de la déshydratation pour certains auteurs : – Diminution des sécrétions digestives (patients en occlusion) – Diminution des sécrétions bronchiques (action sur l’encombrement bronchique) – Diminution de la sécrétion urinaire (patient incontinent) – Libération de cétones et d’endorphines, molécules anesthésiantes et évitant les symptômes pénibles de la déshydratation – Mécanismes d’adaptation de l’organisme à la mort toute proche 11/5/2020

Hydratation et SP : Pourquoi ne pas hydrater ? (2) • Certains auteurs ont pu montré l’absence de lien entre les marqueurs biochimiques de la déshydratation et la sécheresse buccale ressentie par le patient 11/5/2020

Hydratation et SP : hydrater ou ne pas hydrater ? • Deux positions : – «La déshydratation est inconfortable » – « La déshydratation est normale en fin de vie et apporterait un coma lconfortable » • Question non tranchée • Adaptation au cas par cas • En pratique, la fin de vie nécessite le plus souvent un abord veineux ou sous cutané pour administrer des médicaments de confort (anti émétiques, anxiolytiques, scopolamine pour l’encombrement bronchique, antalgique…) 11/5/2020

Hydratation et SP : Soins de base • Soins de base : – Soins de bouche – Apports hydriques par petites quantités (attention aux fausses routes) – Eau gélifiée, différents goûts, en cas de difficultés de déglutition mais souvent apprécié par les patients – Utilisation de glaces ou de sorbets – Sprays, brumisateurs 11/5/2020

Hydratation et SP : hydratation artificielle IV (1) • Fonction des antécédents du patient • Perfusion intraveineuse • Voie la plus efficace • Utilisation voie veineuse centrale possible • Utilisation du site implantable en cancérologie • • • Bionolyte, sérum physiologique ou glucosé isotonique Rééquilibration des troubles métaboliques et hydro-électrolitiques possible 11/5/2020

Hydratation et SP : hydratation artificielle SC (2) • Hydratation sous cutanée utilisée en gériatrie • Gérer les patients au capital veineux très fragile • Sites de perfusion multiples • Faces latérales du tronc • Eviter les cuisses (œdèmes) • Même produits perfusés que pour IV • Volumes perfusés et débits de perfusion adaptés et surveillés • Faible volume, 1 L / 24 h au minimum 500 cc • Plusieurs sites mais attention au confort du patient 11/5/2020

Hydratation et SP : hydratation artificielle SC (3) • Effet secondaire : œdèmes localisés au site de perfusion • Changer de site • Contre indication : syndrome œdémateux • Surveillance simple, intérêt dans certaines institutions ou à domicile 11/5/2020

Hydratation et SP : autre moyens • L'hydratation par voie rectale semble efficace, sûre et peu coûteuse 11/5/2020

Hydratation : SOR • Standard : – Le plus souvent, la déshydratation des malades en phase terminale n’est pas douloureuse ou gênante (niveau de preuve C). • Recommandations : – Si une hydratation est administrée pour contrôler les symptômes, il faut choisir la voie la moins invasive (voie sous -cutanée en l’absence de voie veineuse préalable) (accord d’experts). – Les soins de bouche sont indispensables à la prise en charge (accord d’experts). – L’administration de 500 ml à un litre de soluté salé à 9 ‰ , par 24 heures, par voie sous-cutanée suffit généralement au contrôle des symptômes (niveau de preuve C) 11/5/2020

Troubles neuropsychiatriques Syndromes confusionnels 11/5/2020

Confusion • « flou des sens » ( twycross, 1986) • État aigu, transitoire, réversible, résultat d’une modification psychique et physique due à une baisse de la vigilance, intermédiaire entre l’éveil normal et le coma, témoignant d’une souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autres 11/5/2020

Le diagnostic • Doit être précoce – Causes parfois aisément curables – Risques physiques (fugue, chute. . ) et psychiques (agressivité, passage à l’acte…) – Retentissement personnel et familial (limites du maintien à domicile)

Les prodromes • Modifications du contact: patient perdu, hagard • Modifications des comportements: refus de soins, de la nourriture • Modifications de la communication et du langage: propos décousus, inadaptés • Modifications du sommeil: inversion du cycle nycthéméral, cauchemars, insomnie • Modifications sensorielles

Signes cliniques • Patient hébété, perplexe • Gestes maladroits jusqu’à la violence, discours inarticulé • Désorientation: le patient est perdu • Obscurcissement de la conscience allant de l’obnubilation intellectuelle à l’hébétude 11/5/2020

Signes cliniques • Fausses reconnaissances • Illusions sensorielles • Interprétations pathologiques (suspicion dans la communication. . ) • Troubles de la mémoire et de l’intellect • Ralentissement idéo moteur • Perplexité anxieuse 11/5/2020

Signes cliniques • Troubles oniriques dans 40 à 75 % des cas à type d’hallucinations visuelles ( présence de défunts à son côté), auditives, tactiles • Troubles somatiques: déshydratation, troubles neurovégétatifs( sueurs, hypo. TA) encombrement, refus de boire et de manger, insomnie 11/5/2020

Diagnostics différentiels • • Troubles caractériels Dépression Attaques de panique Troubles psychotiques délirants

Diagnostic • • Désorientation Obscurcissement de la conscience Rapidité d’installation des troubles Et au moins 1 signe suivant: – Troubles de l’attention et de la mémoire – Hallucinations ou perceptions modifiés 11/5/2020

Étiologies multiples et plurifactorielles • Causes organiques: – Métaboliques ( hypercalcémie++), tumeur cérébrale, métastases • Iatrogènes – morphiniques, corticoïdes, Bzd, chimiothérapie, interactions médicamenteuses • Causes psychogènes susceptibles d’interférer – Fresco : » syndrome organo-psychique » 11/5/2020

Diagnostic étiologique • Sevrage: alcool, BZD • Causes métaboliques: rein, foie poumon, cœur • Causes hydroélectrolytiques: Na, K, Ca, p. H, Mg, glycémie • Causes viscérales: globe vésical, occlusion, IDM, embolie • Causes infectieuses • Causes endocriniennes: thyroïde, parathyroïde, surrénales

Diagnostic étiologique • Causes nutritionnelles: carences B 1, B 12, Acide Folique • Causes iatrogènes: opiacés, psychotropes, CTCD, ATB, cimétidine, chimio…. • Causes neurologiques: AVC, hématome • Causes tumorales cérébrales • Causes hématologiques: anémie, thrombopénie

CAT • S’adresser « au patient conscient » • Pas de fausses réassurances, hyper anxiogènes pour lui • Gérer l’entourage • Consensus d’équipe 11/5/2020

Principes de base du traitement • Traiter rapidement pour casser le cercle vicieux lié à l’agitation • Eviter les associations multiples • Suspecter tout médicament récemment introduit et l’arrêter si non strictement indispensable • La confusion peut persister qq jours après la correction de la cause • Information et ré assurance du patient

Traitement médical • Étiologique si c’est possible (troubles métaboliques) • Agitation: neuroleptiques sédatifs • Décrypter: souvent, symboles ou images, signe d’alerte en fin de vie 11/5/2020

Traitement médicamenteux • Voie orale possible – Halopéridol sol buvable 2 mg/ml – 1 à 3 mg en 2 à 3 prises par jour • Voie orale impossible – Halopéridol sol injectable – 1 mg en IVL à répéter toutes les 30’ jusqu’au contrôle de l’agitation – 2, 5 mg en IM à répéter toutes les 45’ – Puis relais voie orale

LA CONFUSION • Halopéridol insuffisant – Associer lorazepam – 0, 5 mg à 1 mg ttes les heures jusqu’au contrôle de l’agitation • Autres alternatives – Loxapine: action rapide sur l’agitation – Chlorpromazine: sédatif – Olanzapine : anxiolytique, moins efficace sur l’agitation

Confusion de fin de vie • Halopéridol et lorazepam • Si échec, midazolam – 0, 25 mg/heure au début avec augmentation progressive – IV ou S/C

Approche relationnelle • • • Référents soignants Explications et points de repères Présence continue d’un proche Éviter toute source d’hyperstimulation Pas d’objets pouvant être dangereux à proximité malade • Éviter au maximun la contention

Prises en charge des plaies en soins palliatifs : Les plaies cancéreuses

Plaies et soins palliatifs • Escarres • Plaies induites par le traitement ( toxicité cutanée de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie ; post chirurgical) • Plaies cancéreuses

Plaies et soins palliatifs • Respect du confort et du bien être du patient primordial • Stratégies adaptées au cas par cas • Moyens peuvent être identiques aux patients en curatifs • Spécificités de la plaie cancéreuse

Plaies cancéreuses Définition • Plaies secondaires à l'extériorisation de la tumeur primitive à la peau • Métastase cutanée et/ou lymphatique d'une tumeur primitive, ou d’un nodule de perméation

Plaies cancéreuses Définition

Plaies cancéreuses Particularités • « Plaies sans cicatrisation » • Seuls les traitements spécifiques peuvent entraîner une cicatrisation • Répercussions psychosociales importantes (image corporelle modifiée et isolement social exacerbé)

Plaies cancéreuses Particularités • Charge émotionnelle importante pour les soignants

Plaies cancéreuses Particularités • Aspect très disgracieux : – Mutilantes – Malodorantes – Douloureuses – Hémorragiques – Exsudatives – Fibrineuses – Nécrotiques

Plaies cancéreuses Stratégies thérapeutiques • Manque de consensus dans la littérature concernant l’approche thérapeutique de ces patients • Expérience des équipes +++

Les Plaies Cancéreuses Arbre Décisionnel 1 Nettoyage Sérum Physiologique Infection Avis médical Risque infectieux (ex : aplasie) Bétadine * pommade ou dermique, chlorexidine* PRELEVEMENT BACTERIOLOGIQUE 1 x/Mois Saignements Ø Modéré : alginate ØImportant : pangen* Odeurs Ø Pansement au charbon ØPonctuellement Flagyl* UMIHSP - Sce Pr R. Favre Nécrose/fibrine Écoulements Ø Hydrogel/hydrofibre ØModéré : alginate ØDétersion manuelle légère ØImportant : hydrofibre/hydrocellulaire ØPlus : alginate+hydrocellulaire Douleurs ØP. M. Morphine (s/c, I. V. , p. o) ØDémangeaisons Deroxat *, Melleril *

Arbre Décisionnel 2 Les Plaies Cancéreuses Comblement cavités Recouvrement Ø Hydrocellulaire Ø Allevyn Fixation ØCompresses, ØPansements Américains Si les hydrocellulaires sont insuffisants Ø Le moins d ’adhésif possible Ø Bandes de crêpes ou Bandes Cohésives Ø Culottes Jetables en filet/ Surgifix* Ø Alginate

Plaies cancéreuses Aspects psychologiques • L’étymologie du mot « plaie » vient de « plaga » en latin c’est-à-dire « coup » , coup qui provoque une rupture de la continuité de la peau • Ce terme recouvre dans un sens second, une douleur morale • Patient évidemment en souffrance car image de soi est modifiée • Souffrance des soignants également au premier plan car phénomène de projection et d’identification

Plaies cancéreuses CAS CLINIQUES

Plaies cancéreuses Conclusion • Comment peut-on alors panser et penser cette plaie ? • Ces plaies nécessitent avant tout de prendre soin au sens large • Ces plaies nécessitent également de s’adapter à la nouvelle image du patient • Penser aux équipes libérales du domicile