ULTRASSONOGRAFIA NAS HEMORRAGIAS E ANOXIA NEONATAL PAULO R

ULTRASSONOGRAFIA NAS HEMORRAGIAS E ANOXIA NEONATAL PAULO R. MARGOTTO UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HRAS/HMIB/SES/DF HOSPITAL MATERNIDADE BRASÍLIA 19º Congresso Brasileiro de Ultrassonografia da SBUS São Paulo, 21 a 24 de outubro de 2015 www. paulmargotto. com. br pmargotto@gmail. com

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no mundo (12 000 pré-termos nos EUA/ano desenvolvem hemorragia intraventricular) þ INCIDÊNCIA: varia entre Serviços Relacionado com o grau de prematuridade Aumento de sobrevida nos RN < 1000 g <32 semanas: -15 -25% (Inder, 2006) -5, 6% (Brouwer, 2008, Holanda) RN entre 500 -750 g: 45%! (Wilson-Costello, 2005) Unidade Neonatal, HRAS/HMIB (Castro PM, Margotto PR, 2012) 20, 0%: 25 - ≤ 28 semanas 11, 1%: 28 - ≤ 30 semanas 1, 3%: 30 - ≤ 32 semanas

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular NEUROPATOLOGIA A Placa cortical Sítio de Hemorragia: Matriz germinativa (MG) subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese; escassez de pericitos; imaturidade da lâmina basal) - 2, 5 mm: 23 -24 sem - 1, 4 mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. Volpe, 1989; Ballabh, 2010; Ballabh, 2014

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular FATORES INTRAVASCULARES Distribuição do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) : 24 B 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG C Flutuação do FSC : deficiente autorregulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55 mm. Hg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, prostaglandinas Padrão estável Padrão flutuante Kaiser JK, 2006 Volpe, 1989; Perlmam e Volpe, 1983; Perlmam e Volpe, 1987

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR (HP/HIV) 1. DESTRUIÇÃO DA MG: precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR: 15% dos RN com HIV 80% dos casos: associação com grande hemorragia intraventricular infarto venoso ( obstrução da veia terminal) lesão assimétrica 3. HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides pelo coágulo Volpe, 1989; Inder, 2006, Vasileiades, 2004

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular 90% ocorre nos 1 os 3 -4 dias Idade média do inicio: 38 h DIAGNÓSTICO: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO (pré-termos <32 sem na UTI ) Ultrassonografia: 3º - 4º dia de vida 7 º dia de vida Se alteração: semanalmente/quinzenalmente/mensalmente GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Grau I -Hemorragia na MG Grau II -Hemorragia intra-ventricular sem dilatação ventricular (DV) Grau III -Hemorragia intra-ventricular com DV E o Grau IV: Ecodensidade periventricular INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Volpe, 1989 Papile e cl, 1978 LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO)

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular HEMORRAGIA GRAU I sagital coronal sagital Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 -cistos de 3 -5 mm -podem desaparecer com 1 ano (ocasionalmente: fina cicatriz ecogênica remanescente) Margotto, PR, 2013 ; Siegel, MJ, 2002

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular HEMORRAGIA GRAU I É muito importante confirmar o achado realizando o plano coronal e sagital coronal -exame feito criando uma assimetria do plexo coróide -artefatos de reflexão -ausência de hemorragia POR QUÊ? Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular HEMORRAGIA GRAU I Veyrac C, 2006 Doppler: sinais coloridos alternados, vermelho e azul no aqueduto de Sylvius, presença de pequenas partículas no líquor cefalorraquidiano (LCR) que produz fluxo turbulento nas vias do LCR. Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular HEMORRAGIA GRAU I A substância branca é o local mais comum do impacto neuropatológico da HIV destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -10 -24 semanas de gestação, a migração neuronal se completou; -a seguir, a matriz germinativa provê precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astrócitos (estágio tardio da gliogênese) -estes astrócitos migram às camadas superiores (cruciais para o desenv. cortical) -Vaseleiadis et al(2004): redução cortical de 16% em HIV não complicada (deficiente desempenho cognitivo) -Patra, 2006: HIV grau I e II em RN de 24 -29 sem. Aos 2 anos: 2 x aumento do risco desempenho cognitivo ruim e 2, 7 anormalidades motoras, motoras -Bolisetty, 2014: 2014 RN de 23 sem a 28 sem 6 d §Após controle para fatores de confusão na análise multivariada: OR ajustada para disfunção moderada a grave em lactentes com HIV grau I-II: 1, 61 (IC de 95% 1, 14 -2, 28) x RN sem HIV -

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular HEMORRAGIA GRAU III Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular E a hemorragia grau IV? HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Infarto hemorrágico Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular RN de 710 g; 26 sem Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular 3 dias vida! 27 sem 5 dias; 1100 g; grave Asfixia (adrenalina); 3 dias de vida: hemorragia pulmonar; Eco cerebral: Infarto hemorrágico periventricular Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular EVOLUÇÃO RN de 27 sem 6 dias Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Infarto Hemorrágico Periventricular EVOLUÇÃO 28 semanas Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Dilatação ventricular pós-hemorrágica DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65% -DV não progressiva 35% -DV progressiva lenta 65% Parada espontânea Volpe, 1995; Marba 1998 Margoto PR, 2013 35% Hidrocéfalo pós- hemorrágico

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Hidrocéfalo pós-hemorrágico Hemorrragia Grau III e Infarto hemorrágico periventricular Margotto PR. Hidrocefalia neonatal e fetal. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Hidrocéfalo pós-hemorrágico HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO 27 sem; 620 g; 20 dias de vida

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Regressão da Dilatação ventricular RN com HPV/HIV grau III (955 g) – não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto, PR Margotto PR. Hidrocefalia neonatal e fetal. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Regressão da Dilatação ventricular 2 meses de vida com VE e VD de 9 mm Margotto PR. Hidrocefalia neonatal e fetal. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia peri/intraventricular Periodicidade: depende da evolução/complicações clínicas RN com 26 seman/Síndrome HELLP; 640 g: Pa. CO 2 de 91 mm. Hg; Hemorragia pulmonar; PCA de 3 mm 1 dia após 19/10/2015 20/10/2015

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia subdural -um espaço linear ou elíptico entre a abóbada craniana e o encéfalo. -se hemorragia é aguda, este espaço mostra se ecogênico e com o passar do tempo, o coágulo se liquefaz e forma um espaço anecóico (higroma subdural). - distorção dos ventrículos como desvio, Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia subaracnóide (tocotraumatismo, asfixia; RN a termo e pré-termo) espessamento dos vasos da fissura de Sylvius ou um alargamento hiperecóico desta estrutura Atenção! RN pré-termos tem este alargamento Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia cerebelar 15 -20% dos pré-termos (mais nos <750 g) Inexplicável ventriculomegalia: pode ser o 1º sinal Cerebelo: funçaõ motora, cognitiva e social Fatores: mesmos que na hemorragia intraventricular Devido à alta ecogenicidade do tentório e do vermix cerebelar: usar fontanelas mastóide e pós-posterolateral; plano coronal: massa ecogênica nos hemisférios cerebelares (71% ocorrem nos hemisférios) Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia cerebelar (HC) Parodi A, 2015: Fontanela anterior (FA) X Fontanela Mastóide (FM) -ambas são excelentes na detecção da HC maciça No entanto: HC limitada: FA: 16% de sensibilidade Hemorragia cerebelar limitada Fontanela anterior FM: 83% de sensibilidade Fontanela mastóide Ressonância

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia cerebelar (HC) Microhemorragia cerebelar: somente na RM Microhemorragia cerebelar Fontanela anterior Fontanela mastóide Ressonância Parodi A, 2015

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia no cavum do septo pelúcido O septo pelúcido contem fibras que o conecta ao sistema límbico, a substância branca e o córtex (participa na consciência e no sono, além das respostas emocionais ao ambiente) O septo pelúcido é ricamente vascularizado. A hemorragia no cavum do septo pelúcido (CSP) pode ocorrer pela rotura das veias distentidas pela hemorragia na matriz germinativa Fatores: dificuldade do nascimento e asfixia perinatal Fenestrações na parede do CSP poderia disseminar a hemorragia para os ventrículos levando á hidrocefalia Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia no cavum do septo pelúcido Complicações: dilatação cística do CSP (pode associar-se a síndromes neuropsíquicas no adulto) Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular tardia no pré-termo RN de 27 semanas e 3 dias- PN: 700 g. Idade: 19 dias A presença de hipertensão venosa com pressão retrógrada no tecido cerebral predispõe a alterações intracranianas. Investigações cardiovasculares Neonatais demonstraram que 49% do débito cardíaco em recém-nascidos é do retorno da veia cava superior. Há um significante fluxo de retorno cerebral via veia cava com o potencial para congestão retrógrada Por outro lado trombose na cava superior como inferior resulta em congestão venosa retrógrada Misra SN, Misra AK, 2003 Hemorragia intraventricular bilateral e Hiperecogenicidade periventricular

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular tardia no pré-termo Margotto, PR, 2015 13/10/2015

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! Ocorre em RN a termos saudáveis (por volta da primeira-segunda semana de vida) Origem do sangramento: - Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN) (HIV - secundária a proximidade de canais venosos com a parede ventricular) - Matriz germinativa residual (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior) - Trombose de seios venosos - Plexo Coróide Causas: trauma do parto, hipoxia, distúrbios protrombóticos Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! Classificação/Severidade da hemorragia Com a utilização da ressonância magnética, tomografia de crânio e ultrasonografia Doppler de 8, 8 MHz: Wu et al, 2003 Leve: sangue limitado ao corno occipital; Moderada: sangue estendendo-se ao longo dos ventrículos laterais; Severa: sangue estendendo-se ao 3º ou 4º ventrículos. Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! • • • RN com 40, 3 sem, 3640 g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade LCR: hemorrágico 2 dias após Anticoagulante lúpico: positivo Anti-cardiolipina Ig. G: 16 GPL (normal <=15 GPL) Anticorpos anticardiolipina Ig. M: 22. 2 gpl (<=12, 5 GPL) (aumentados também na mãe) Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! 14 dias após 22 dias após Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! Mãe com Lupus eritematoso sistêmico RN de 39 semanas, 2400 g, cesariana, mãe com LES; RN com bradicardia; anemia; trombocitopenia Eco cerebral (aos 3 dias de vida) massa hiperecogênica na região temporal com efeito de massa (desvio da linha média) + dilatação do VD de 15 mm. 2/10/2015 Castro J, 2015

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! Mãe com Lupus eritematoso sistêmico Evolução do caso. . . Margotto PR, 2015 13/10/2015 -11 dias após (15 dias de vida)

US NAS HEMORRAGIAS Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Um grande problema! Mãe com Lupus eritematoso sistêmico Neonatal lupus complicated by hemorrhagic stroke. Chen CC, Huang JL, Hsu JF, Chung CY, Lin KL. Lupus. 2012 Dec; 21(14): 1582 -5 Lúpus neonatal é uma síndrome autoimune passivamente adquirida resultante da passagem transplacentária de anticorpos anti-Ro / SSA materno e / ou anticorpos anti. La / SSB para o feto. Os autores relatam um caso de LES neonatal em um RN pré-termo, 33 semanas, 2435 g; trombocitopenia (contagem de plaquetas de 68. 000/mm 3) Ultrassom (4 odia): hemorragia occipital bilateral (comprovada com a TC de crânio) Mãe sem história de LES; exames comprovaram posteriormente (anti-Ro/SSa POSITIVO (mãe e RN)

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA A lesão hipóxico-isquêmica é um processo evolutivo que começa durante o insulto que ocorre no útero (interrupção do fluxo sanguineo placentário) e se estende até o período de recuperação que é chamado de período de reperfusão. A lesão tecidual tem a forma de necrose que é caracterizada pelo edema tecidual, rotura de membrana, resposta pró-inflamatória ou apoptose Os padrões principais de lesão cerebral nos RN com encefalopatia hipóxico isquêmica (EHI) são: -lesão cerebral parassagital -necrose cerebral focal e multifocal isquêmica -leucomalácia periventricular (ocorre em 50% dos RN com EHI) -necrose neuronal seletiva: G NGLIA BASAL/TÁLAMO: vulneráveis à hipoperfusão Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA O ultrassom (US) evidencia a lesão da gânglia basal e tálamo, quando a necrose hemorrágica está presente. A lesão neuronal a gânglia basal resulta em uma lesão característica, que é o status marmoratus. A patogênese parece agora estar relacionada primariamente com a morte neuronal glutamato-induzida. Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA Leucomalácia periventricular Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA Edema cerebral O primeiro US nos RN com encefalopatia hipóxico-isquêmica evidencia um aspecto hiperecogênico difuso do cérebro com ventrículos em “fenda” (colabados) e pouca definição dos sulcos, traduzindo um aspecto de edema cerebral difuso. Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA Atrofia cerebral Após duas semanas (ou mais), vamos evidenciar aspecto de perda de volume (atrofia cerebral-figura 3. 25), com aumento dos ventrículos, principalmente dos cornos frontais, afastamento da cisura interhemisférica, proximidade dos giros com os ventrículos e áreas de necrose (encefalomalácia, como descrito anteriormente). Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA lesão neuronal difusa RN de 38 semanas , 2346 g, PIG assimétrico, Apgar de 2/4/4 7 dias 14 dias Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose neuronal difusa) Autor(es): Rafaela Frota (R 2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia Evangelista (R 3 Neonatologia); Carla Silveira (R 2, HRS) Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura (Patologista)

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA lesão neuronal difusa 21 dias 29 dias Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose neuronal difusa) Autor(es): Rafaela Frota (R 2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia Evangelista (R 3 Neonatologia); Carla Silveira (R 2, HRS) Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura (Patologista)

US NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA lesão neuronal difusa Óbito aos 3º dias de vida Necrose do parênquima cerebral Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose neuronal difusa) Autor(es): Rafaela Frota (R 2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia Evangelista (R 3 Neonatologia); Carla Silveira (R 2, HRS) Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura (Patologista)

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Leucomalácia periventricular A leucomalácia periventricular (LPV) refere-se à necrose da substância branca, com uma distribuição característica: substância branca dorsal e lateral aos ângulos externos dos ventrículos laterais, envolvendo particularmente o centro semioval (corno frontal e corpo) e as radiações óticas (trígono e corno occipital) e acústica (corno temporal) (favos de mel) (Stannard, Jimenez) Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto PR, 2013

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Leucomalácia periventricular (LPV) Leucomalácia de ocorrência intra-útero (severa hipotensão aguda durante a gravidez, desaceleração variável na cardiotocografia, anormalidades no cordão umbilical) Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Leucomalácia periventricular cística do corpo caloso RN de 32 semanas com peso ao nascer de 1450 g que apresentou sepse, hipoglicemia, doença da membrana hialina e convulsão mostrou áreas de aumento da ecogenicidade dentro do joelho do corpo caloso (figura 3. 10). Após 7 dias, o US mostrou mudanças císticas dentro do corpo caloso que se tornaram mais evidentes pelo 10º dia. No dia 27, estas aéreas císticas não foram mais visíveis e o corpo caloso anterior tornou-se adelgaçado e trófico Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) ) pode expressar congestão vascular ou infarto hemorrágico conseqüente a lesões cerebrais isquêmicas. Dammann e Leviton ( 1997 ) - Curto : Resolve em 6 dias - Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias - Prolongado : persiste > 14 dias - Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8, 3% X 62% LPV cística De. Vries e cl ( 1988) - 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada (10 dias) - 8% com paralisia cerebral Jongmans M e cl ( 1993 ) da performance motora aos 6 anos RN com ( “ flares “) > 14 dias - - Appleton e cl ( 1990) 13, 3% de diplegia espástica ( 2/ 15) (RN com “ flares “ 21 - 35 dias ) Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) Média de aparecimento dos cistos: 18 a 20 dias/desaparecem com 3 meses Margotto PR. Leucomalácia periventricular/síndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013 ; Margotto, PR, 2013

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) Qual é a correlação com a Ressonância magnética? A ecogenicidade é definida pelo “brilho mais intenso” do que o plexo coróide, DEHSI é definido como sinal de maior intensidade da substância branca do que a da substância branca não mielinizada em imagens T 2. Tem sido mostrado correlação entre os dois fenômenos, embora a ausência de ecogenicidade não prevê sinal normal de intensidade RM) Graduação da severidade da Ecogenicidade e DEHSI Weinstein W, 2014

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) Foram estudados 49 RN prematuros pré-selecionados com somente ecogenicidade no primeiro ultrassom de rotina (USC-1 ->7 dias vida) passaram pela RM e ultrassom na idade a termo equivalente (USC-2). Achados: Na idade equivalente ao termo, alta concordância foi encontrada na distribuição e gravidade da alteração de sinal na substância banca ao USC e RM nas áreas frontal e frontal posterior, enquanto nas áreas do cérebro posterior a RM detectou significativamente mais mudanças de sinal na substância branca. A transitoriedade do fenômeno pode implicar que seja parte de mudança do desenvolvimento Os achados de imagem não foram correlacionados com neurocomportamento precoce. Assim, a ecogenicidade e DEHSI provavelmente representam o mesmo fenômeno. Redução de excesso de interpretação do sinal da substância branca pode ajudar a definir critérios para o uso criterioso de imagem na rotina de acompanhamento do prematuro. Weinstein W, 2014

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) Argyropoulou MI ( 2010): ecogenicidade que evolui com cistos/ventriculomegalia de bordas irregulares: LPV componente focal profundo Agyropoulou, 2010 Ecogenicidade com dilatação ventricular com bordas regulares: LPV componente difuso Volpe, 1995

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Ventriculomegalia Fox LM et al, 2014 (RN<30 sem): ventriculomegalia com 1 mês e resultados aos 2 anos As medidas precoces (1 mês de vida) do crescimento cerebral em crianças pré-termo se correlacionam com o estado de neurodesenvolvimento aos 2 anos de idade Fig. Vista parassagital. (A): altura ventricular; (B): altura da metade do corpo ventricular

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Ventriculomegalia Aumento dos ventrículos laterais relacionam-se com: Desenvolvimento motor aos 2 anos Desenvolvimento da linguagem Essas mudanças aparentam ser detectáveis de forma precoce no período pós-natal. Técnicas que permitam uma avaliação seriada do crescimento cerebral em pré-termos podem ser úteis para avaliar o Impacto das Intervenções pósnatais no cérebro do RN, além de vigilância do neurodesenvolvimento Fox LM et al

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Ventriculomegalia Akihiko K, et al (2010): 6 RN com LPV pela RM e não pelo US (grupo invisível) 6 RN com LPV pela RM e pelo US (grupo visível) Sem diferenças de Idade gestacional e Peso ao nascer 11 RN sem LPV pelo US e pela RM (controle)

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Ventriculomegalia A Paralisia cerebral ocorreu tanto no grupo invisível como visível Cistos <3 mm com transdutores de 5 -7 MHz: não detectados; >10 MHz: melhor sensibilidade Cistos muitos pequenos: não detectados nem pelo US e RM (Volpe, 2003) A lesão cerebral deve ser suspeita se o ventrículo lateral estiver aumentado, mesmo se a LPV cística não tenha sido detectada pelo US. No moderno cuidado intensivo neonatal é preciso que saibamos que o conceito atual de leucomalácia periventricular deve incluir não somente as lesões císticas, mas também o envolvimento mais difuso da substância branca central. A lesão necrótica evoluindo para cistos, rapidamente identificado pelo ultrassom, não é a principal característica da lesão da substância branca. Akihiko K, et al

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Ventriculomegalia Os ventrículos se expandiram nessa área para compensar a perda de massa branca dos tratos corticoespinhais (adjacentes) alterando a forma ventricular Portanto, os clínicos podem usar os marcadores da lesão da substância branca identificados pelo ultrassom craniano (ventriculomegalia, ecodensidade, ecolucência) como preditores de atraso do desenvolvimento. As crianças com estes marcadores deveriam ser submetidas a intervenções precoces para minimizar o impacto ruim no desenvolvimento Akihiko K, et al

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO Hiperecogenicidade periventricular (“flares”) Qual conduta que temos nestas crianças Portanto, na nossa prática clínica, não consideramos a hiperecogenicidade como leucomalácia, diferente de outros autores. Ela pode ser transitória, quando detectada nos primeiros 14 dias de vida (principalmente nos primeiros 6 dias de vida). A persistência depois de 14 dias implica em acompanhamento, pela possibilidade de detecção de leucomalácia cística. Quando a hiperecogenicidade vem acompanhada de ventriculomegalia, a nossa atenção é maior e se estes achados persistirem na alta do bebê, encaminhamos á Terapia Ocupacional, pois pode traduzir lesão cerebral difusa.

Papel do Magnésio Pré-natal nas lesões cerebrais ao US do pré-termo Hirtz D et al(2015): 1613 RN<32 seman (777 receberam Mg. SO 4 e 836 não) Redução da Paralisia cerebral: OR: 0, 63; 95% CI 0, 42 -0, 95 * Redução de ecodensidade explica 20% do efeito sobre a redução de Mg. SO 4 CP (P = 0, 02). O efeito de Mg. SO 4 em redutores da ecolucência explica 21% do efeito de Mg. SO 4 em PC (P = 0, 04). O efeito de Mg. SO 4 na redução da HIV explica 11% do seu efeito na redução da PC (0, 10) * O encontro de ecolucência é um indicativo de dissolução tecidual e cistos

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO US e RM Plaisier A et al (2015): 307 RN<29 seman -US: 1, 7, 27 dias / RM: 30 seman/>30 seman Foram detectadas 47, 6% de lesões cerebrais US: detectou a maioria com ênfase em: -acidente vascular -trombose sinovenosa -hemorragia intraventricular aguda -lesão difusa não cística RM: técnica cara/ difícil transporte excelente para lesões posteriores (hemorragias cerebelares)

US NAS LESÕES ISQUÊMICAS DO PRÉ-TERMO US e RM Horsch S (2010): 72 RN de 25 seman US x RM a termo Os principais achados do estudo de Horsch et al foram: as crianças ex-pré-termos extremos com US normal a termo também tinham RM normal a termo (64%) ou somente leves (36%) anormalidades na substância branca na RM. - nenhuma criança com US normal a termo apresentou moderada a severa anormalidades ou alterações na substância cinzenta na RM. - todas as crianças com severas anormalidades também apresentaram severas anormalidades tanto no US como na RM. - Com estes resultados, Horsch et al sugerem que a RM a termo adiciona informação de relevância clinicamente marginal nas crianças que apresentam US normal a termo. Assim, o US pode identificar as crianças de risco para severa desabilidade e com isto, reduzir o número de ressonâncias magnéticas.

O seguinte exemplo nosso, mostra a boa comparação entre o US e a RM para severa anormalidade na substância branca: recém-nascido de 28 semanas, com peso de 1440 g ao nascer que apresentou extenso infarto hemorrágico periventricular à direita com evolução(enorme cisto porencefálico comunicando com o ventrículo). Tanto o US como a RM detectaram imagens semelhantes. (figura a seguir). “Normal” Margotto, PR

OBRIGADO! Dra. Bethmann e estagiários do Hospital Port Royal, Paris, 2000 Dra. Michelle Couchard, Paris, Agosto de 2000

Dra. Rosimeire, Dr. Paulo R. Margotto, Dra. Monserrat e Dra Naima