Bipsia Aspirativa Transbrnquica por Agulha Guiada pela Ultrassonografia

Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha Guiada pela Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS-TBNA) ECOBRONCOSCOPIA Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado do Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

Avaliação Imágino-Ornitológica No Diagnóstico das Doenças Pulmonares by Domenico Capone

. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre homens e mulheres, em todo o mundo, apesar de todos os avanços no tratamento cirúrgico e multimodal. . O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico. . O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial para o planejamento do tratamento e para a análise do prognóstico e vem sendo tradicionalmente realizado cirurgicamente. . O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.

. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso no prognóstico do paciente com CPNPC. . A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.

Sobrevida baseada no comprometimento linfonodal do mediastino

Estadiando o Fator N. Estadiamento Não Invasivo (Imagem) TC, RM, PET-TC, EBUS, EUS. Estadiamento Invasivo (Biópsias) Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS) Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)

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Estadiando o Fator N. Bx Transtorácica por Agulha. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%. Falso negativo: 20%-50%. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções linfonodais !). Implante no trajeto raro, mas possível

TBNA – Diferentes Métodos. TBNA Convencional (Wang). TBNA guiada pela TC. TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética. TBNA guiada pelo Ultrassom. Probe Radial. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA

TBNA Convencional. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente). Falha em posicionar a agulha no LFN. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal. Alto índice de falso negativo

TBNA guiada pela TC. Rendimento Alto: 83%-88%. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo). Exposição a radiação ( paciente e operador). Perfeito posicionamento da agulha

EBUS-TBNA. Procedimento relativamente novo (1999). 2002: probe convexo (real-time guidance). Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino. Outras utilidades: . Tumores Intrapulmonares. Outras lesões hilares ou mediastinais. Tumores mediastinais

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EBUS-TBNA 18

Agulha posicionada 20

EBUS-TBNA. Todos os LFN mediastinais são acessíveis, exceto: Ø Subaórticos Ø Ø (5 e 6) Paraesofágicos Ø (8 e 9) Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268 -276 21

EBUS-TBNA e Mediastinoscopia EBUS-TBNA EUS-FNA

Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration. Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008 Método: . Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a EBUSTBNA – linfoadenomegalia intratorácica não diagnosticada ou estadiamento do câncer do pulmão. . 117 pac. foram incluídos na análise final. . “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado em todos os casos.

RESULTADOS: . + para malignidade em 113 pac. : 67 (59, 3%) CNPCP, e 20 (17, 7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN – 97%). Sem complicações. . Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA downstaged 18 dos 113 (15, 9%) e up-staged 11 (9, 7%). . Sensibilidade: 98, 7%, c/ especificidade 100%. CONCLUSÃO: . EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2007 Estadiamento Invasivo do Mediastino. Infiltração Mediastinal Extensa Desnecessário estadiamento invasivo . Aumento discreto dos LFN mediastinais. Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente. Necessário estadiamento invasivo. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia . N 1 Clínico (E II) ou tumor central. Mediastinoscopia. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2013. Estadiamento Invasivo do Mediastino. PET-TC + no E I. Estadiamento invasivo é necessário. EBUS-TBNA é uma alternativa . EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia. . Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.

Comparando as diferentes modalidades 27

Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…

1. EBUS e TBNA CHEST 2004; 125: 322– 325 29

2. EBUS and EUS Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164– 1167, 2005 30

3. EBUS vs. mediastinoscopia EBUS-TBNA Ø Ø 502 pacientes 572 LFN Ø Ø Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica Ø Ø LFN (2 l, 2 r, 3, 4 r, 4 l, 7, 10 r, 10 l, 11 r, e 11 l) Diâmetro mediano 1, 6 (0, 8 -4, 3) 535 + (94%) Sensibilidade 94% Especificidade 100% VPP 100% Sem complicações Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling 31 mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795 -798

Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008; 3: 577 -582

4. EBUS vs CT, TBNA, and PET Ø Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC Ø Ø Ø TC scan: lfn + se > 1 cm PET scan: lfn + se captação >2. 5 EBUS-TBNA: lfn >5 mm Ø Resultados Ø Ø 280 pac. avaliados 102 pac. incluídos Realizaram TC e PET EBUS-TBNA Ø Ø 147 lfn mediastinais e 53 hilares Bx cirúrgica para comparação Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 33 Lung Cancer. Chest 2006; 130: 710 -718

EBUS e Estadiamento Sensibilidade Especificidade Acurácia CT 76, 9% 55, 3% 60, 8% PET 80% 70, 1% 72, 5% EBUS-TBNA 92, 3% 100% 98% Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 34 Lung Cancer. Chest 2006; 130: 710 -718

Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de malignidade LFN mediastinais e relação comprometimento neoplásico: uma metanálise Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 26 -29 Ø Probabilidade de malignidade em LFN de 10 -15 mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores. Ø Se lfn 10 -15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Ø Desnecessário a mediastinoscopia Ø Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Ø Necessário mediastinoscopia 35

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Ø 124 pac. E IIIA-N 2 comprovado, tratados com Qt de indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA Ø Os pac. subsequentemente foram submetidos a toracotomia com intenção curativa associada a linfadenectomia mediastinal independente dos resultados achados do EBUS-TBNA. Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008 40

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Ø Metástases LFN persistentes Ø Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89 pacientes (72%). Ø Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em 35 pacientes Ø 28 de 35 pac foram identificados como tendo doença IIIA-N 2 residual na toracotomia Ø 91% de resultados falso negativos Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008 41

EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Ø Sensibilidade-76% Ø Especificidade-100% Ø VPP-100% Ø VPN-20% Ø Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento mediastinal após Qt de indução -77% Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008 42

The number of aspirations needed in conventional EBUS-TBNA Chest 2008; 134; 368 -374 43